【摘要】先天性巨結(jié)腸（hirschsprung’s disease，HD）是小兒常見的先天性胃腸道疾病，為神經(jīng)脊細(xì)胞源性疾病和多基因遺傳病。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，有著廣闊的探究前景。近年來HD遺傳基礎(chǔ)、致病機(jī)制等被逐漸探究，其臨床分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸明確，診斷方法及治療技術(shù)不斷精進(jìn)。本研究對國內(nèi)外具有代表性的關(guān)于HD的遺傳基礎(chǔ)、致病機(jī)制、臨床診斷、臨床治療、遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷和預(yù)防等方面的研究進(jìn)行總結(jié)，以期提高對先天性巨結(jié)腸的認(rèn)知，為進(jìn)一步深入研究HD提供理論參考和借鑒。

【關(guān)鍵詞】先天性巨結(jié)腸；遺傳基礎(chǔ)；臨床分型和診斷

中圖分類號：R726 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.8.0.06

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.08.043

先天性巨結(jié)腸（hirschsprung’s disease，HD）是小兒腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的一種罕見病，好發(fā)于12個月內(nèi)嬰兒，常為散發(fā)性，有家族史的家族性巨結(jié)腸患者發(fā)生率為6%～35%。該病主要表現(xiàn)為腹部膨隆、便秘和排便困難等，患兒常出現(xiàn)并發(fā)癥，如腸道畸形、直腸肛門功能紊亂及排便異常等。HD的致病基因和路徑較多，其主要治療包括手術(shù)、藥物及神經(jīng)調(diào)節(jié)治療等。盡管HD的預(yù)后較好，但仍有部分患兒出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，早期診斷、治療及預(yù)防對患兒預(yù)后有重要意義?；诖耍狙芯烤虷D的流行病學(xué)、致病基因、診斷治療及預(yù)防等進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 先天性巨結(jié)腸概述

1.1 概述 HD即先天性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥，又稱希爾施普龍病，為神經(jīng)脊細(xì)胞源性疾病和多基因遺傳病，是由妊娠期間結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞遷移失敗引起的，其特征是腸系膜（auerbach）和遠(yuǎn)端黏膜下叢（meissner）中沒有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，此時腸道仍然收縮，導(dǎo)致功能性阻塞。

1.2 發(fā)病率 HD在人群中的發(fā)病率約為1∶5 000，且發(fā)病率有明顯的種族族裔差異、性別傾向、有一定遺傳易感性和家族性發(fā)生傾向。其中男女比例約為4∶1，黑人/非裔兒童的發(fā)病率最高[1]，多數(shù)為散發(fā)病例，5%～20%表現(xiàn)為家族發(fā)病[2]?；诿绹鴺颖玖孔疃嗟腍D研究中，通過使用1995～2013年加州全州衛(wèi)生規(guī)劃和發(fā)展辦公室和患者出院數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，在加州在930萬新生兒中，有2 464例患兒被確認(rèn)，發(fā)病率為2.2/10 000例活產(chǎn)，其中2002年發(fā)病率最高，波動至2.9/10 000例。在非裔美國人和亞太平洋島民中患兒發(fā)病率最高，分別為4.1/10 000例和2.5/10 000例，而其他種族群體發(fā)病率為2.63/1 000例，白種人活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1.89/10 000例。按族裔分類，非西班牙裔人口（2.42/1 000例）的發(fā)病率高于西班牙裔人口（2.03/1 000例），且大多數(shù)患兒為男性（n=1 652，67.1%）[3]。另一項(xiàng)研究表明，從1964年至2013年，共有26份出版物，提供了HD早產(chǎn)新生兒患病率的數(shù)據(jù)。其中患HD早產(chǎn)兒/患HD足月兒比值總體呈升高趨勢，由5%上升至14%，其中2005年報(bào)告了最高值19.4%[4]。也有研究稱，早產(chǎn)HD患兒在所有HD患兒中占比為90%[5]。

雖然該研究報(bào)道的數(shù)據(jù)支持發(fā)病率有明顯的種族族裔差異，但研究所得出的有關(guān)發(fā)病率存在種族、族裔差異的結(jié)果也僅限于美國加州地區(qū)。目前尚不能研究得出全球范圍內(nèi)HD發(fā)病率族裔差異的情況，原因是缺乏全球范圍內(nèi)各大洲各國數(shù)據(jù)的橫向?qū)Ρ龋耘懦劬訁^(qū)之間各族裔人口比例差異對研究結(jié)果的影響。此外基于政府辦公室和醫(yī)院出院數(shù)據(jù)得到的結(jié)果仍存在一定的局限性，非公民、無醫(yī)保的患者被此研究遺漏的風(fēng)險很高，因此可能會存在低估HD在此類群體中的發(fā)病率的可能。同時，HD在早產(chǎn)兒重點(diǎn)患病率沒有被充分探究。由于早產(chǎn)兒自身尚未發(fā)育完全、癥狀復(fù)雜，很多HD的臨床表現(xiàn)可能面臨無法識別的情況，所以可以考慮展開更多早產(chǎn)兒流行病學(xué)的研究以探究早產(chǎn)兒準(zhǔn)確的HD患病率。

1.3 遺傳基礎(chǔ) 迷走神經(jīng)嵴衍生的腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）主要由迷走神經(jīng)嵴衍生的前體形成，這些前體從人類妊娠的第3～8周以口端到尾端方向在腸道中遷移。HD發(fā)生在ENS前體細(xì)胞未能定植于胎兒遠(yuǎn)端腸道時。ENS前體的腸道定植是由細(xì)胞增殖驅(qū)動的，細(xì)胞增殖導(dǎo)致對空間和營養(yǎng)因子的競爭，從而推動遷移。ENS前體在胎兒腸道定植需要許多營養(yǎng)因子、細(xì)胞表面受體、轉(zhuǎn)錄因子和信號分子[3-4]。因此，許多基因缺陷導(dǎo)致HD的發(fā)生[5]。

2 先天性巨結(jié)腸臨床表現(xiàn)及診斷

2.1 臨床分型 臨床上對HD進(jìn)行分類十分困難，因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)定植失敗是易變的或不連續(xù)的[6]。國際上通常識別3種表型，包括：①全結(jié)腸神經(jīng)節(jié)垂死癥，累及整個結(jié)腸，無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞長度可能近端延伸至不同長度的小腸（通常不超過回盲瓣近端小腸50 cm）；②全結(jié)腸和小腸神經(jīng)節(jié)垂死癥，可能累及一定長度的小腸的神經(jīng)節(jié)；③更常見的直腸或直腸/乙狀結(jié)腸神經(jīng)節(jié)垂死癥（RA或RSCA）。目前國內(nèi)將HD分為5個亞型：①短段型，指狹窄段位于直腸中遠(yuǎn)段；②常見型，又稱普通型，指狹窄段位于肛門至直腸近端或直腸乙狀結(jié)腸交界處，甚至達(dá)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端；③長段型，指狹窄段自肛門延伸至降結(jié)腸甚至橫結(jié)腸； ④全結(jié)腸型：指狹窄段波及升結(jié)腸及距回盲部30 cm以內(nèi)的回腸；⑤全腸型，指狹窄段波及全部結(jié)腸及距回盲部30 cm以上小腸，甚至累及十二指腸[7]。此外，多本小兒外科學(xué)教材中還提到超短段型巨結(jié)腸這1個亞型，即狹窄段局限于直腸末端（即內(nèi)括約肌部分）。

2.2 臨床表現(xiàn) HD的臨床表現(xiàn)范圍可從新生兒的腸梗阻到大齡兒童的慢性便秘和腹脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸穿孔乃至死亡[8]。在新生兒時期HD患者通常會有腹脹、胎糞延遲gt;24 h和嘔吐的癥狀；在兒童時期常會出現(xiàn)不同節(jié)段的腸狹窄，伴隨慢性便秘、脹氣、嘔吐和發(fā)育不良。成人HD臨床罕見，占HD的4%～5%，大部分由HD引起，可伴發(fā)其他先天性畸形，特別是先天性直腸肛管畸形。此外還有研究表明，10%的HD發(fā)病案例中患者可能會出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎、發(fā)熱甚至敗血癥[9]。

2.2.1 新生兒腸穿孔 新生兒腸穿孔見于5%的先天性巨結(jié)腸癥患兒，先天性巨結(jié)腸病是10%新生兒腸穿孔的根本原因。腸穿孔在gt;2個月的HD患兒中很少見[10]。癥狀包括嘔吐、便秘、嗜睡、喂養(yǎng)不良、腹脹和腹瀉。當(dāng)盲腸、升結(jié)腸或闌尾發(fā)生穿孔時應(yīng)懷疑HD導(dǎo)致的長節(jié)段疾病。大約35%的腸穿孔和先HD患兒患有全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，這是腸神經(jīng)節(jié)病長度影響癥狀表現(xiàn)的例子[11]。

2.2.2 新生兒腸梗阻 腸梗阻的癥狀包括腹脹和膽汁性嘔吐。HD可引起功能性遠(yuǎn)端腸梗阻，必須與機(jī)械性梗阻區(qū)分。除此之外，盡管部分HD患兒在新生兒時期有腸梗阻的癥狀，但其他患兒在出生時看起來很健康，卻在較晚的年齡會出現(xiàn)急性劇烈的腹脹和嘔吐。這些發(fā)病年齡差異的原因尚不明確，但腹脹在57%～93%的HD患兒中表現(xiàn)突出，19%～37%的患兒至少發(fā)生1次膽汁性嘔吐[12]。

2.2.3 胎糞排出延遲 胎糞排出延遲（出生后gt;48 h不排便）發(fā)生在30%～50%的HD患兒中，相比之下，在健康的足月兒中，第1次排便通常在出生后36 h內(nèi)自發(fā)排便（在美國為99.8%），但第1次胎糞排出的時間可能因全球地理位置不同而產(chǎn)生差異[5]。因此，一旦發(fā)生胎糞排出延遲，應(yīng)立即評估是否為HD。然而，胎糞在出生后第1天的排出并不能排除HD的診斷考慮[13]。孕早期發(fā)育異常胎糞排出延遲在健康早產(chǎn)兒中很常見，因此出現(xiàn)胎糞延遲不一定為HD的體征。

2.2.4 便秘 嚴(yán)重便秘在HD患兒中很常見，但并不普遍發(fā)生。便秘在健康兒童中也很常見，尤其是健康的母乳喂養(yǎng)嬰兒，排便間隔時間可能很長[14]，因此，多數(shù)便秘兒童沒有HD，但一項(xiàng)回顧性研究納入了395例6個月難治性的便秘患兒，其中5%的患兒有先天性巨結(jié)腸癥，HD患兒比健康人群便秘的風(fēng)險增加了250倍[15]。當(dāng)依賴灌腸劑、栓劑排便或伴隨其他先天性巨結(jié)腸相關(guān)癥狀時，應(yīng)更加懷疑是HD；另外，若是12個月后出現(xiàn)的便秘，那么可以排除先天性巨結(jié)腸這個誘因[15]。

2.2.5 生長障礙 一些患有HD的兒童有嚴(yán)重的生長障礙，而另一些則沒有影響。HD患兒的生長遲緩的情況較少，通常發(fā)生在由于營養(yǎng)攝入減少且有明顯腹脹的兒童中。對于同時伴有生長障礙和腹脹（或其他HD癥狀）的兒童，應(yīng)增加對該病的關(guān)注。

2.2.6 小腸結(jié)腸炎 HD的特征是爆炸性腹瀉（通常便中有血）、腹脹、嗜睡和發(fā)燒[15]。小腸結(jié)腸炎患兒的直腸檢查通常會導(dǎo)致糞便和氣體的爆炸性釋放。小腸結(jié)腸炎的發(fā)作可能很快，癥狀在幾個小時內(nèi)突然改變。小腸結(jié)腸炎可導(dǎo)致致命的血流細(xì)菌感染（膿毒癥），應(yīng)通過直腸減壓和抗生素及時開始治療。

2.3 臨床診斷

2.3.1 常規(guī)檢查 HD的常規(guī)放射成像主要包括腹部X線、鋇餐造影、腹部超聲CT檢查。當(dāng)疑似HD時，通過標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)評估進(jìn)行診斷，或聯(lián)合輔助特殊染色、免疫組織化學(xué)，以確認(rèn)遠(yuǎn)端直腸活檢后的診斷。在臨床中經(jīng)常使用蘇木精/伊紅染色進(jìn)行組織病理學(xué)染色來診斷HD。乙酰膽堿酯酶染色需要利用獨(dú)特的試劑和方法處理冰凍切片，它通過鑒別固有層和肌層黏膜副交感神經(jīng)活性是否增強(qiáng)來實(shí)現(xiàn)對一些疑似病例的診斷。此外，膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白免疫組化染色則需要研究人員通過大量練習(xí)才能準(zhǔn)確解讀結(jié)果?？偟膩碚f，各類組織病理學(xué)染色技術(shù)呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，且近年來各類染色技術(shù)在臨床工作中也得到了廣泛的應(yīng)用，但仍需大量的樣本進(jìn)行對比研究，并且應(yīng)加快免疫組化檢驗(yàn)在臨床中的應(yīng)用，從而進(jìn)一步提高HD的診斷效率。

2.3.2 新檢查手段的進(jìn)展 隨著數(shù)字病理研究的進(jìn)展，有團(tuán)隊(duì)研發(fā)出了能夠識別數(shù)字病理切片中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的算法，并將其作為病理學(xué)家診斷HD的輔助工具[17]。研究表明，HD的診斷中使用AI，可以大大減少診斷所需的時間和精力，并提高準(zhǔn)確性[17]。另有研究結(jié)果表明，五聯(lián)血清miRNA標(biāo)記可能與HD有關(guān)[18]。

3 先天性巨結(jié)腸致病與致病機(jī)制

3.1 致病基因和路徑 多種基因異常與HD的發(fā)病相關(guān)，已研究的最重要的基因和通路包括：膠質(zhì)細(xì)胞來源的通路基因[轉(zhuǎn)染重排原癌基因（RET）、源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）、軸突導(dǎo)向因子（NTN）、基因10（SOX10）、配對同源異型盒蛋白2B（PHOX2b）]，內(nèi)皮素通路基因[內(nèi)皮素3（EDN3）、內(nèi)皮素受體B（EDNRB）、SOX10]和TGFβ信號通路基因（ZFHX1B）[16]。這些基因似乎通過受體酪氨酸激酶（RTK）和G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑與RET和EDNRB表現(xiàn)明顯[19]。

腸道神經(jīng)節(jié)增多癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度受到HD相關(guān)基因之間潛在的多重作用影響。這些相互作用背后的機(jī)制尚不明確，但RET和EDNRB可能通過激活常見的下游信號分子相互作用。除了基因間的相互作用，HD影響的家族間的不完全外顯率和變異表明修飾基因的參與。

3.1.1 轉(zhuǎn)染重排原癌基因通路 以RET基因表達(dá)異常與先天性巨結(jié)腸相關(guān)性的研究較多，近50%的家族性和3%～7%的散發(fā)性HD是由RET基因突變所致[20]。

RET是一種原癌基因，編碼RTK，是HD發(fā)病機(jī)制中涉及的主要的研究基因[21]。功能突變丟失似乎在家族性HD患者中比在散發(fā)性HD病例中更常見，在L-HD個體中比S-HD個體中更常見。在HD家族中有超過100個獨(dú)特的RET突變，包括RET基因的大缺失、微缺失和插入、無意義、錯義和剪接突變[22]。對HD相關(guān)RET啟動子單核苷酸多態(tài)性（SNPs）的功能分析顯示，在分別相關(guān)的等位基因存在時，RET轉(zhuǎn)錄降低[23]。與不同種族的對照病例相比，編碼、非編碼區(qū)域（包括內(nèi)含子1中的保守增強(qiáng)子樣序列）和RET啟動子的不同SNP已被確認(rèn)可使HD敏感性增加數(shù)倍[24]。RET、RTK包括1個信號肽、1個富含cys的區(qū)域、1個跨膜區(qū)域、1個保守的細(xì)胞內(nèi)tk催化區(qū)域和

1個細(xì)胞外區(qū)域。RET通過發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)，隨后被膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）家族配體激活，RET通過一系列途徑介導(dǎo)信號，包括：RAS/ERK、p38MAPK、NF-κB、PI3/AKT和JNK，在糖基磷脂酰肌醇鏈接的GDNF共受體-α（GFRα1）的支持下，驅(qū)動細(xì)胞增殖、生存、分化、遷移和凋亡[25]。中樞和外周神經(jīng)元的發(fā)育和維持都與通過RET發(fā)出信號的特定蛋白質(zhì)組合有關(guān)，包括4種相關(guān)的糖基磷脂酰肌醇連接共受體GFRA1-4和RET的4種可溶性生長因子配體：GDNF、神經(jīng)蛋白（NTN）、帕爾西芬（PSPN）和青蒿素（ARTN）。因此當(dāng)RET信號強(qiáng)度減弱時，HD的發(fā)生率增高。

3.1.2 內(nèi)皮素受體B通路 內(nèi)皮素是血管活性分子，其構(gòu)成21個氨基酸同肽（EDN1、EDN2和EDN3）的家族，每個分子包含2個由單獨(dú)基因編碼的鏈內(nèi)二硫化物鍵[26]。成熟和活躍的內(nèi)皮素是由內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶（ECE）的作用產(chǎn)生的。目前，至少有4種已知的內(nèi)皮素受體，其都是G蛋白偶聯(lián)受體，能被激活而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)游離鈣升高。最后1個動作是收縮或放松血管平滑肌，提高或降低血壓等功能。EDNRB由EDNRB編碼，EDNRB位于13q22上，與來自同一基因的2種類型的EDNRB具有非選擇性。EDNRB基因突變與ABCD綜合征和某些形式的Waardenburg綜合征有關(guān)[27]。一旦配體結(jié)合，EDNRB就會通過GPCR激酶2型磷酸化迅速脫敏，然后通過網(wǎng)格蛋白依賴性途徑內(nèi)化，并轉(zhuǎn)移到溶酶體區(qū)室。在個體發(fā)生中，EDNRB在NCC遷移開始之前在神經(jīng)管中表達(dá)，并在ENS前體開始遷移時繼續(xù)表達(dá)[28]。EDN3和ECE1由神經(jīng)管周圍的間充質(zhì)、沿成黑色素細(xì)胞的背側(cè)遷移途徑和發(fā)育中的腸道中胚層表達(dá)。然而，腸道EDN3在胚胎盲腸中的表達(dá)最高，并增強(qiáng)了GDNF對ENS祖細(xì)胞的增殖促進(jìn)作用，RET和EDRB信號通路之間的協(xié)調(diào)相互作用控制了ENS的發(fā)展[29]。

3.1.3 基因10通路 SOX轉(zhuǎn)錄因子家族的特征在于存在DNA結(jié)合高遷移率基團(tuán)結(jié)構(gòu)域，并參與廣泛的發(fā)育過程[30]。SOX10（Sry bOX10）在其C末端具有有效的轉(zhuǎn)錄激活結(jié)構(gòu)域，通過2種重要的DNA反應(yīng)元件起作用，這2種元件都與SOX10單體結(jié)合并有利于SOX10二聚體與DNA結(jié)合。另外，SOX10在離開神經(jīng)管后并在遷移過程中，會繼續(xù)在NC細(xì)胞中表達(dá)。在沒有SOX10的情況下，NCC也可能形成，并且SOX10似乎不是早期遷移所必需的，但SOX10對NCC的生存至關(guān)重要。庫爾布羅特等的體外研究分析了這些突變對SOX10功能的影響，并得出結(jié)論，每個突變都可能導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能的失活[31]。具有SOX10突變的雜合Dom小鼠具有神經(jīng)節(jié)垂死癥和色素減退，而SOX10胚胎是致命的。SOX10突變導(dǎo)致反式激活結(jié)構(gòu)域丟失或破壞蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)與PAX3的相互作用，導(dǎo)致沒有HD的Waardenburg綜合征2型（WS2）[32]。SOX10突變可能導(dǎo)致單倍體功能不全，在某些病例中與WS4一起存在[32]，并且很少與孤立的HD相關(guān)，可能不超過HD病例的5%，而進(jìn)化保守的SOX10調(diào)控元件的突變已被證明是分離的。

3.2 致病機(jī)制

3.2.1 HD微觀上的致病機(jī)制 綜合多篇研究，對神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育的抑制可簡要概括為3種情況：神經(jīng)嵴細(xì)胞遷移障礙、腸壁內(nèi)微環(huán)境因素和某些局部因素。包括缺血缺氧、免疫因素、巨細(xì)胞病毒和寄生蟲感染、炎癥等因素毀壞了腸壁內(nèi)神經(jīng)嵴細(xì)胞等[33]。

另外也有研究表明，關(guān)于HD發(fā)病機(jī)制研究的主要突破是證明了RET和EDNRB信號通路之間的遺傳和功能相互作用[34]。HD遺傳復(fù)雜性可以理解為在ENS開發(fā)過程中發(fā)生了分子和細(xì)胞的不尋常事件。參與ENS開發(fā)的任何基因的DNA變化都可能干擾此進(jìn)程，成為HD的主要病因之一[33]。

3.2.2 HD宏觀上的致病機(jī)制 體內(nèi)腸道功能受迷走神經(jīng)節(jié)和盆腔副交感神經(jīng)節(jié)、椎前和椎旁交感神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)節(jié)和激素信號（如促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素）的傳入和傳出神經(jīng)支配的調(diào)節(jié)[35]。感覺和運(yùn)動信號沿著腸腦軸雙向傳播，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸道影響彼此的活動[36]。來自ENS的信號影響腸道起搏器細(xì)胞（Cajal間質(zhì)細(xì)胞）和平滑肌的活性，以產(chǎn)生因腸道區(qū)域和腔內(nèi)內(nèi)容物而相反的收縮和松弛模式[37]。遠(yuǎn)端病變結(jié)腸黏膜下神經(jīng)叢和肌間神經(jīng)叢內(nèi)完全或部分缺乏腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，致使神經(jīng)纖維排列紊亂，呈波浪狀，造成結(jié)腸持續(xù)痙攣，失去正常的推進(jìn)蠕動功能。胚胎5～12周時，腸自主神經(jīng)系統(tǒng)的外胚層神經(jīng)嵴細(xì)胞（nerual crest cell，NCC）沿腸壁遷移異常終止，導(dǎo)致部分腸壁肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如、不能產(chǎn)生有效腸蠕動[20]。由于糞便通過困難，長期淤積于痙攣腸段，近端結(jié)腸代償性擴(kuò)張、增厚，形成巨結(jié)腸。可簡單解釋如下：遠(yuǎn)端腸段神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失，導(dǎo)致腸管痙攣性收縮、變窄，糞便淤滯于近端結(jié)腸，近端結(jié)腸繼發(fā)性代償肥厚、擴(kuò)張。

4 先天性巨結(jié)腸臨床干預(yù)與預(yù)后

4.1 臨床干預(yù) 目前針對HD的治療方法分為保守治療、結(jié)腸造瘺和手術(shù)根治等三類。由于外科技術(shù)和管理的優(yōu)化，HD患兒經(jīng)手術(shù)后預(yù)后良好。

研究報(bào)道，HD保守治療適應(yīng)于臨床表現(xiàn)尚輕、診斷未完全明確及手術(shù)前準(zhǔn)備等，可以用等滲溫生理鹽水灌腸使患兒排便[38]。

結(jié)腸造瘺適用于保守治療失敗或患者病情嚴(yán)重、不具備接受根治手術(shù)條件患兒。

腸造口術(shù)一般用于并發(fā)小腸結(jié)腸炎、腸穿孔或全身營養(yǎng)狀況較差無法耐受大手術(shù)的患者，經(jīng)治療一般情況好轉(zhuǎn)后再行根治性手術(shù)。

根治手術(shù)目前包括三種：Swenson手術(shù)、Soave手術(shù)和Duhamel手術(shù)，要徹底切除病變腸管，解除梗阻狀態(tài)，重新恢復(fù)腸道連續(xù)性。手術(shù)原則為盡可能一次性手術(shù)達(dá)到根治目的，通過提高手術(shù)技術(shù)和監(jiān)護(hù)水平實(shí)現(xiàn)，避免小腸結(jié)腸炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)過程通過含有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的狹窄神經(jīng)節(jié)和擴(kuò)張的近端腸之間的過渡區(qū)指導(dǎo)活檢，但解剖時無法向含有腸神經(jīng)元的腸組織進(jìn)行過渡。重要的是，解剖過渡區(qū)是下神經(jīng)節(jié)性的，如連續(xù)切片和定量分析所示，神經(jīng)元密度在神經(jīng)節(jié)帶近端1～4 cm處增加[39]。這個發(fā)現(xiàn)表明，外科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行造口術(shù)或進(jìn)行拉通手術(shù)，距離活檢樣本上觀察到的最遠(yuǎn)端神經(jīng)節(jié)細(xì)胞至少近端4 cm，以避免下神經(jīng)節(jié)過渡區(qū)。一旦造口術(shù)開始，腸道內(nèi)的空氣和糞便可以通過造口術(shù)輕松離開腸道。消除功能性梗阻通?？梢燥@著改善食欲，促進(jìn)生長并預(yù)防小腸結(jié)腸炎。手術(shù)的最終目標(biāo)是重建腸道，將正常支配的腸道連接到肛門開口。最初的Swenson拉通手術(shù)要切除所有無神經(jīng)節(jié)性腸組織，并將含有神經(jīng)元的腸連接到肛門邊緣的正上方，保護(hù)肛門括約肌。Soave拉通手術(shù)的開發(fā)是為了使支配的腸道通過剝離黏膜的直腸袖帶來降低盆腔神經(jīng)和血管受傷的風(fēng)險[35]，手術(shù)在肛門括約肌上方進(jìn)行。相比之下，對于Duhamel拉通手術(shù)，含有神經(jīng)元的腸道被連接到天然神經(jīng)節(jié)直腸的后部[36]。另外，術(shù)后應(yīng)訓(xùn)練患兒排便習(xí)慣，在醫(yī)生指導(dǎo)下定期擴(kuò)肛以鞏固療效。其中Duhamal巨結(jié)腸根治術(shù)由于并發(fā)癥及后遺癥較多，常有糞污，自主排便稍差，目前已棄用。Soave手術(shù)可經(jīng)肛門或腹腔鏡進(jìn)行，切除病變腸段同時適當(dāng)切除近端嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、肥厚的結(jié)腸，將結(jié)腸斷端與齒狀線上肛管切緣縫合固定以恢復(fù)腸道的通暢性。腹腔鏡輔助下改良的Soave根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少、手術(shù)視野清晰，術(shù)后患兒恢復(fù)較快。但仍存在一定缺點(diǎn)，如高壓氣腹對小兒生理功能的遠(yuǎn)期影響不明確等。亦有研究者認(rèn)為，存在廣泛黏連和小腸炎癥的患兒不宜采用腹腔鏡治療[36]。此外也有研究表明，隨著對腸道神經(jīng)嵴干細(xì)胞NCSC的研究，未來可以將NCSC直接移植到雄性腸道來治療HD[37]。

長遠(yuǎn)來看，雖然隨外科技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)肛門HD根治術(shù)與腹腔鏡輔助根治術(shù)使得新生兒治愈該疾病成為可能，但在具體手術(shù)操作過程中仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范化操作以減少手術(shù)并發(fā)癥。在保證外科技術(shù)進(jìn)步的同時也應(yīng)該推進(jìn)新治療方式的拓展研究。ENS和再生藥物治療在治療HD領(lǐng)域顯示出很大希望，基于細(xì)胞的治療領(lǐng)域也有待于從理論發(fā)展至臨床。

4.2 臨床咨詢 關(guān)于HD風(fēng)險的臨床咨詢，首先，醫(yī)師需要告訴家庭關(guān)于HD病的不同表現(xiàn)，因?yàn)槠淇赡苄枰虮ｋU公司提出有關(guān)這種情況的保障問題。其次，遵循美國婦產(chǎn)科學(xué)會關(guān)于減少出生缺陷頻率的建議，這個建議包括懷孕前和懷孕期間每天服用多種維生素，明智使用藥物，保持健康體重，預(yù)防感染，戒酒或非法藥物，避免口服已知的有害藥物如大劑量布洛芬。另外，由于主要器官和胚胎在早期形成，所以在受孕前進(jìn)行這些才能有效降低患病風(fēng)險。

4.3 產(chǎn)前診斷 隨著外顯子組測序和單核苷酸多態(tài)性（SNP）陣列分析的成本下降，這些方法可能很快成為HD和許多其他出生缺陷的常規(guī)診斷方法。然而，對于醫(yī)生或家庭來說，解釋這些分析的數(shù)據(jù)并不容易。尤其是，如果使用基礎(chǔ)廣泛的遺傳學(xué)方法，偶然發(fā)現(xiàn)可能包括不可預(yù)見的基因缺陷，這些缺陷易患不相關(guān)的癌癥或退行性疾病。其他風(fēng)險包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（即測試費(fèi)用、更高的保險費(fèi)），焦慮和工作歧視（取決于當(dāng)?shù)胤桑?/p>

因此，在理想情況下遺傳檢測是與遺傳學(xué)家和遺傳咨詢師協(xié)商進(jìn)行的，其可以解決可能出現(xiàn)的這些問題。對于所有HD患兒來說，檢測易患MEN 2A的RET突變似乎是合理的，因?yàn)镸EN2A易感突變會顯著改變處理方案（如MEN2A和其他篩查的甲狀腺切除術(shù)）。如果有內(nèi)分泌腫瘤家族史，RET檢測尤其重要。對于綜合征性HD病例，如果基因診斷導(dǎo)致管理變化（如聽力檢查、睡眠檢查、腎臟超聲檢查或免疫學(xué)評估），也可能很有價值。可以使用靶向的下一代測序方法促進(jìn)定向基因檢測，該方法可評估HD相關(guān)基因，但尚未出現(xiàn)提供此類分析的商業(yè)服務(wù)。識別有效的遺傳風(fēng)險也有助于提高新生兒患HD的可能性，從而影響計(jì)劃生育或新生兒管理。隨著基因分析成本的下降和解釋遺傳數(shù)據(jù)的能力的提高，建議可能會在未來幾年內(nèi)發(fā)生變化。

4.4 預(yù)防 麥考酚酯、他汀類藥物、青蒿素、高劑量布洛芬和維生素A缺乏癥可減少實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ拖到y(tǒng)中ENS前體的腸道定植[38]。生物素促進(jìn)來自人類胚胎干細(xì)胞的ENS樣前體在體外遷移。有數(shù)據(jù)表明，在受孕前糾正產(chǎn)前微量營養(yǎng)素缺乏癥，并在妊娠早期避免使用抗有絲分裂藥物和高劑量布洛芬，將減少HD在高遺傳風(fēng)險家庭中的發(fā)生率[39]。這些假設(shè)需要在人群中進(jìn)行測試，但研究設(shè)計(jì)很復(fù)雜，因?yàn)檫@種情況并不常見，診斷經(jīng)常被延遲，需要復(fù)雜的測試，并且遺傳風(fēng)險不容易可靠地確定。

在缺乏針對非遺傳風(fēng)險因素的人類流行病學(xué)研究或預(yù)防試驗(yàn)的情況下，應(yīng)提前告知患有先天性巨結(jié)腸癥的父母該病的遺傳風(fēng)險。首先，明確該疾病的家族性發(fā)生風(fēng)險更大。其次，告知家庭HD的各種表現(xiàn)，并解答有關(guān)該病癥的問題。最后，遵循美國婦產(chǎn)科學(xué)院的建議，減少出生缺陷可能發(fā)生因素可能有助于降低HD的風(fēng)險；該建議包括懷孕前和懷孕期間藥物的應(yīng)用、體重的維持、預(yù)防感染等方面。這些變化需要在受孕前進(jìn)行，因?yàn)榕咛グl(fā)育的主要器官和ENS形成較早[39]。

5 展望

近年來，HD的診斷和細(xì)胞治療方面取得了長足的發(fā)展。新的診斷工具及各類細(xì)胞移植的研究為未來HD的診治提供了新的可能性，也為未來研究提供了新的方向。但仍需對臨床病例數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合研究，加大臨床醫(yī)學(xué)與生物工程、生物化學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，使得HD的診治實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的突破。

參考文獻(xiàn)

TAM P K， GARCIA-BARCELó M. Genetic basis of Hirschsprung’s disease[J]. Pediatr Surg Int， 2009， 25（7）： 543-558.

張凈如， 張志波. 先天性巨結(jié)腸相關(guān)綜合征及其遺傳方式[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志， 2018， 20（5）： 428-432.

LAKE J I， TUSHEVA O A， GRAHAM B L， et al. Hirschsprung-like disease is exacerbated by reduced de novo GMP synthesis[J]. J Clin Invest， 2013， 123（11）： 4875-4887.

MCKEOWN S J， STAMP L， HAO M M， et al. Hirschsprung disease： A developmental disorder of the enteric nervous system[J]. Wiley Interdiscip Rev Dev Biol， 2013， 2（1）： 113-129.

COE A， AVANSINO J R， KAPUR R P. Distal rectal skip-segment hirschsprung disease and the potential for 1-negative diagnosis[J]. Pediatr Dev Pathol， 2016， 19（2）： 123-131.

中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會肛腸學(xué)組. 先天性巨結(jié)腸癥圍手術(shù)期管理專家共識[J]. 中華小兒外科雜志， 2018， 39（6）： 404-410.

牛曉光. Nlgn、FN基因在原代腸神經(jīng)嵴干細(xì)胞中調(diào)控機(jī)制的研究[D]. 濟(jì)南： 山東大學(xué)， 2019.

李蘇寧， 楊合英. 新生兒先天性巨結(jié)腸癥的診治體會[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2000， 3（10）： 1001.

NEWGREEN D F， DUFOUR S， HOWARD M J， et al. Simple rules for a “simple” nervous system？ Molecular and biomathematical approaches to enteric nervous system formation and malformation[J]. Dev Biol， 2013， 382（1）： 305-319.

BELL M J. Gastrointestinal perforation and neonatal peritonitis[J]. Surg Gynecol Obstet， 1895， 160（1）： 20-26.

DIAMOND I R， CASADIEGO G， TRAUBICI J， et al. Contrast enema in Hirschsprung’s disease： Predictors of 1-positive results[J]. J Pediatr Surg， 2017， 42（5）： 792-795.

LANGER J C. Hirschsprung disease[J]. Curr Opin Pediatr， 2013， 25（3）： 368-374.

MUGIE S M， BENNINGA M A ， LORENZO C D， et al. Epidemiology of constipation in children and adults： A systematic review[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol， 2011， 25（1）： 3-18.

SCHRIEMER D， SRIBUDIANI Y， IJPMA A， et al. Regulators of gene expression in enteric neural crest cells are putative hirschsprung disease genes[J]. Dev Biol， 2016;416： 255-265.

GREENBERG A， AIZIC A， ZUBKOV A， et al. Automatic ganglion cell detection for improving the efficiency and accuracy of hirschprung disease diagnosis[J]. Sci Rep， 2021， 11（1）： 3306.

TANG W， LI H， TANG J， et al. Specific serum microRNA profile in the molecular diagnosis of Hirschsprung’s disease[J]. J Cell Mol Med， 2014 ， 18（8）： 1580-1587.

KAWAI H， SATOMI K， MORISHITA Y， et al. Developmental markers of ganglion cells in the enteric nervous system and their application for evaluation of Hirschsprung disease[J]. Pathol Int， 2014， 64（9）： 432-442.

謝華， 李紅星， 耿其明， 等. 先天性巨結(jié)腸腸管組織和血清微小核糖核酸的表達(dá)譜篩選和分析[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2016， 31（5）： 380-383.

吳小紅. RET蛋白在先天性巨結(jié)腸腸壁中的表達(dá)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2015， 19（9）： 164-165.

ZHANG X N， ZHOU M N， QIU Y Q， et al. Genetic analysis of RET， EDNRB， and EDN3 genes and three SNPs in MCS + 9. 7 in Chinese patients with isolated Hirschsprung disease[J]. Biochem Genet， 2007， 45（7-8）： 523-527.

EMISON E S， GARCIA-BARCELO M， GRICE E A， et al. Differential contributions of rare and common， coding and noncoding Ret mutations to multifactorial Hirschsprung disease liability[J]. Am J Hum Genet， 2010， 87（1）： 60-74.

KASHUK C S， STONE E A， GRICE E A， et al. Phenotype-genotype correlation in Hirschsprung disease is illuminated by comparative analysis of the RET protein sequence[J]. Proc Natl Acad Sci U S A， 2005， 102（25）： 8949-8954.

DOUBAJ Y， PINGAULT V， ELALAOUI S C， et al. A novel mutation in the endothelin B receptor gene in a moroccan family with shah-waardenburg syndrome[J]. Mol Syndromol， 2015， 6（1）： 44-49.

BARLOW A， GRAAFF E D， PACHNIS V. Enteric nervous system progenitors are coordinately controlled by the G protein-coupled receptor EDNRB and the receptor tyrosine kinase RET[J]. Neuron， 2003， 40（5）： 905-916.

NAGY N， GOLDSTEIN A M. Endothelin-3 regulates neural crest cell proliferation and differentiation in the hindgut enteric nervous system[J]. Dev Biol， 2006， 293（1）： 203-217.

TJADEN N E B， TRAINOR P A. The developmental etiology and pathogenesis of Hirschsprung disease[J]. Transl Res， 2013， 162（1）： 1-15.

LESUEUR F， CORBEX M， MCKAY J D， et al. Specific haplotypes of the RET proto-oncogene are over-represented in patients with sporadic papillary thyroid carcinoma[J]. J Med Genet， 2002， 39（4）： 260-265.

PINGAULT V， ENTE D， MOAL F D， et al. Review and update of mutations causing Waardenburg syndrome[J]. Hum Mutat， 2010， 31（4）： 391-406.

FURNESS J B. Integrated neural and endocrine control of gastrointestinal function[J]. Adv Exp Med Biol， 2016， 891： 159-

173.

SERGI C M， CALUSERIU O， MCCOLL H， et al. Hirschsprung’s disease： Clinical dysmorphology， genes， micro-RNAs， and future perspectives[J]. Pediatr Res， 2017， 81（1-2）： 177-191.

BLAIR P J， RHEE P L， SANDERS K M， et al. The significance of interstitial cells in neurogastroenterology[J]. J Neurogastroenterol Motil， 2014， 20（3）： 294-317.

CAMILLERI M， LORENZO C D. The brain-gut axis： from basic understanding to treatment of irritable bowel syndrome and related disorders[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr， 2012， 54（4）： 446-453.

田東浩， 許文耀， 余輝， 等. 先天性巨結(jié)腸中miR-939靶向調(diào)控SOX4表達(dá)抑制腸神經(jīng)嵴前體細(xì)胞功能表型的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 臨床小兒外科雜志， 2021， 20（3）： 222-229.

郭先娥， 胡露紅， 朱丹. 自制擴(kuò)肛器擴(kuò)肛聯(lián)合結(jié)腸灌洗治療先天性巨結(jié)腸癥效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2005， 20（4）： 26-27.

JAROY E G， ACOSTA-JIMENEZ L， HOTTA R， et al. “Too much guts and not enough brains”： （epi）genetic mechanisms and future therapies of Hirschsprung disease - a review[J]. Clin Epigenetics， 2019， 11（1）： 135.

GUI H， SCHRIEMER D， CHENG W W， et al. Whole exome sequencing coupled with unbiased functional analysis reveals new Hirschsprung disease genes[J]. Genome Biol， 2017， 18（1）： 48.

LUZON-TORO B， ESPINO-PAISáN L， FERNáNDEZ R M， et al. Next-generation-based targeted sequencing as an efficient tool for the study of the genetic background in Hirschsprung patients[J]. BMC Med Genet， ， 2015， 16： 89.

KATSANOU V， MILATOS S， YIAKOUVAKI A， et al. The RNA-binding protein Elavl1/HuR is essential for placental branching morphogenesis and embryonic development[J]. Mol Cell Biol， 2009， 29（10）： 2762-2776.

洪子璞. elavl1a對斑馬魚及其腸神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育影響及機(jī)制研究[D]. 溫州： 溫州醫(yī)科大學(xué)， 2020.