【摘要】 背景 食管癌是具有侵襲性的胃腸道癌癥之一，晚期食管癌主要與吞咽困難有關。對于重度梗阻的老年食管癌患者，因其多合并基礎性疾病，不能耐受麻醉及有創(chuàng)治療，而短期內吞咽困難無法改善會嚴重影響患者的營養(yǎng)狀況、生活質量及預后。目的 探索局部麻醉下圖像引導的光動力治療（IGPDT）短期改善老年重度梗阻食管癌患者梗阻及營養(yǎng)狀況的安全性及有效性。方法 本研究為前瞻性、單臂、自身對照研究，選取2020年3月—2021年12月在河北省人民醫(yī)院進行IGPDT的24例老年重度梗阻食管癌患者。治療前通過內鏡確定病變上界并用金屬組織夾標記，通過CT三維重建及造影確定病變下界，激光治療光纖在X線透視引導下送達病變部位進行治療。術前及術后1周、1個月評估患者Stooler吞咽困難評分。術前及術后2個月通過營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）評分、血紅蛋白、BMI、白蛋白、前白蛋白變化評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，采用吞咽生活質量量表（SWAL-QOL）評價患者生存質量。結果 患者術后1個月療效評價均達部分緩解（PR）?；颊咝g后1周、1個月Stooler吞咽困難評分均較術前降低（Plt;0.001）?；颊咝g后2個月BMI、白蛋白、前白蛋白水平較術前升高（Plt;0.05）?；颊咝g后2個月SWAL-QOL心理負擔、食欲、進食時間、進食恐懼、吞咽癥狀的評分及總分均較術前升高（Plt;0.05）。92%（22/24）的患者出現(xiàn)1～2級的輕度發(fā)熱，多數患者可自行緩解；83%（20/24）的患者食管治療部位在術后1～2 d出現(xiàn)1～2級疼痛但可自行緩解。治療過程中所有患者未發(fā)生食管瘺，也未發(fā)生3級及以上的嚴重不良反應。結論 IGPDT操作簡便，安全性好，可短期內改善患者的營養(yǎng)狀況，作為內鏡無法通過的重度梗阻性老年食管癌患者光動力治療的新方法。

【關鍵詞】 食管腫瘤；光化學療法；吞咽障礙；圖像引導；營養(yǎng)；老年人

【中圖分類號】 R 735.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0188

【引用本文】 張明，許靜，孫振華，等. 圖像引導的光動力治療改善老年重度梗阻食管癌患者營養(yǎng)狀況的研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（30）：3780-3784. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0188. ［www.chinagp.net］

ZHANG M，XU J，SUN Z H，et al. Improvement of nutritional status of elderly patients with severe obstruction esophageal carcinoma by image-guided photodynamic therapy［J］. Chinese General Practice，2023，26（30）：3780-3784.

Improvement of Nutritional Status of Elderly Patients with Severe Obstruction Esophageal Carcinoma by Image-guided Photodynamic Therapy ZHANG Ming1*，XU Jing1，SUN Zhenhua1，2，ZHAO Wenhao1，MA Yingqian1，ZHANG Jianqiao1，SHEN Haiping1

1.Department of Oncology，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China

2.Graduate School of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China

*Corresponding author：ZHANG Ming，Chief physician；E-mail：zhangming096@163.com

【Abstract】 Background Esophageal cancer is one of the most aggressive gastrointestinal tumors. Advanced esophageal carcinoma is mainly associated with dysphagia. Most elderly patients with severe obstruction esophageal carcinomacannot tolerate anesthesia and invasive treatment due to comorbidities，while the failure to improve dysphagia in the short term will seriously affect the nutritional status，life quality and prognosis of patients. Objective To explore the safety and efficacy of image-guided photodynamic therapy （IGPDT） under local anesthesia for short-term improvement of obstruction and nutritional status in elderly patients with severe obstruction esophageal carcinoma. Methods A total of 24 elderly patients with severe obstruction esophageal carcinoma admitted to Hebei General Hospital from March 2020 to December 2021 were selected for IGPDT in the prospective，single-arm，self-control study. The upper boundary of the lesion was located by endoscopy and marked with metal tissue clips，the lower boundary of the lesion was located by CT and esophagography before treatment. During the treatment，the fiber of laser treatment was delivered to the lesion site under the guidance of X-ray fluoroscopy during treatment. The Stooler dysphagia score was evaluated before，1 week and 1 month after operation. The nutritional status of patients was evaluated by nutritional risk screening 2002（NRS 2002） score，hemoglobin，BMI，albumin and prealbumin before and 2 months after operation. The swallowing quality of life scale（SWAL-QOL） was used to evaluate the quality of life in patients. Results All patients achieved partial response（PR） at 1 month postoperative efficacy evaluation. The Stooler dysphagia scores at 1 week and 1 month after IGPDT were significantly lower than that before operation（Plt;0.001）. BMI，albumin and prealbumin at 2 months after operation were significantly increased than that before operation（Plt;0.05）. The total score and scores of different dimensions in SWAL-QOL at 2 months after operation were significantly higher than those before operation，including psychological burden，appetite，eating time，fear of eating and swallowing symptoms（Plt;0.05）. 92%（22/24） of the patients presented with grade 1-2 mild fever，and most of them could be relieved on their own. 83%（20/24） of the patients presented with grade 1-2 pain at the site of operation at 1-2 days after surgery but could be relieved by themselves. No esophageal fistula occurred in all patients during the operation，and no serious adverse effects of grade 3 or above occurred. Conclusion IGPDT has the advantages of easy operation，excellent efficacy and safety，and short-term improvement of nutritional status in patients，which can be used as a novel photodynamic therapy for patients with severe obstruction esophageal carcinoma cannot be passed by endoscopy.

【Key words】 Esophageal neoplasms；Photochemotherapy；Deglutition disorders；Image-guided；Nutrition；Aged

食管癌是世界常見的消化道惡性腫瘤之一，據2020年全球癌癥統(tǒng)計顯示其發(fā)病率和死亡率分別居第7位（60.4萬新病例）和第6位（54.4萬死亡），嚴重威脅人類生命健康［1］。食管癌患者除癌癥自身消耗外，食管狹窄或梗阻所導致的營養(yǎng)攝入不足也會造成貧血、低蛋白血癥等疾病，從而降低患者對放療、化療等綜合治療的耐受性［2］。目前對重度梗阻的晚期食管癌患者多采用胃造瘺、支架置入、腸外營養(yǎng)等姑息治療，雖能緩解進食問題，但創(chuàng)傷、出血、疼痛、支架移位等并發(fā)癥多見。長期腸外營養(yǎng)不僅會加重患者的經濟負擔，還會增加感染及肝、腎功能損害的風險［3-4］，尤其對老年食管癌患者，常伴有基礎性疾病，患者及家屬的順應性較差。因此臨床亟需一種安全性好、微創(chuàng)、短期內改善患者營養(yǎng)狀況的療法。

光動力治療（PDT）是一種微創(chuàng)、靶向性極好的治療方法，其通過特定波長激光激活腫瘤組織內的光敏劑以產生活性氧，從而引起癌細胞凋亡/焦亡、壞死和血管損傷以及釋放腫瘤相關抗原并激活免疫系統(tǒng)來介導癌細胞免疫原性死亡［5］。目前國內外PDT均在全身麻醉下經內鏡引導完成，而老年不能耐受麻醉且重度梗阻內鏡無法通過的患者無緣此項技術。開展晚期梗阻性食管癌多模態(tài)圖像引導光動力治療模式的探究顯得尤為重要。為此，本研究探討圖像引導的光動力治療（IGPDT）模式改善重度梗阻老年食管癌患者營養(yǎng)狀況及安全性，也希望以此為消化道腫瘤的PDT提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、單臂、自身對照研究，選取2020年3月—2021年12月在河北省人民醫(yī)院治療的24例重度梗阻老年（gt;65歲）食管癌患者進行IGPDT。本研究已通過河北省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批〔（2020）科研倫審第（60）號〕，并獲取患者本人或家屬代理人簽署的知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）經病理證實的食管癌患者，病理分型為鱗癌、腺癌；（2）放化療后、術后復發(fā)和拒絕接受手術和/或放化療等治療的患者；（3）食管重度梗阻導致內鏡無法通過；（4）東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分1～3分。

排除標準：（1）紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅱ級及Ⅱ級以上的心臟病患者；（2）既往有嚴重光過敏及卟啉代謝異常相關疾病史、對試驗用藥或其他光敏劑過敏、瘢痕體質者；（3）肝、腎功能不全者；（4）無自主判定能力者；（5）有氣管食管瘺或縱隔瘺或腫瘤已經侵犯到大血管的患者；（6）已知免疫功能低下，或需長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑者。

1.3 治療流程與方法

1.3.1 術前評估及準備 （1）內鏡活檢明確病理類型，判斷狹窄部位，在病變上1 cm處用組織夾標記術中定位，見圖1A。（2）碘劑食管造影，評估狹窄段及遠端通暢程度，見圖1B。（3）胸部CT三維重建評估病變范圍、浸潤深度及病變長度，見圖1C、D。

1.3.2 制訂IGPDT方案 （1）通過內鏡、CT三維成像及造影等技術分析病灶特征，制定激光治療參數，照射范圍定義為病灶上下外擴1 cm。（2）避光條件下行血卟啉注射液（重慶邁樂生物制藥有限公司，國藥準字H20064306）皮試，陰性者按5 mg/kg輸注，治療前后24 h禁食水，輸入光敏劑48 h后進行PDT治療。（3）治療前30 min口服黏膜麻醉劑，清醒狀態(tài)下治療。X線透視攝片驗證光纖發(fā)光器在確定的治療范圍。（4）治療參數輸入至630 nm激光光動力治療儀（PDT630Ⅱ型，桂林興達有限公司），激光照射能量密度為110～140 J/cm。照射中及結束后分別行X線透視攝片驗證治療范圍的準確性。（5）治療結束后患者需持續(xù)避光1個月，1個月后光敏試驗陰性可正?；顒印＃?）術后1周、1個月和2個月行內鏡檢查；術后1、2個月復查胸部CT及碘劑食管造影。

1.4 療效評價 術前、術后1周和1個月吞咽困難等級采用Stooler吞咽困難評分進行評估：0分為能正常進食；1分為能進軟食；2分為能進半流食；3分為能進流食；4分為完全不能進食。依據食管癌PDT專家共識進行療效評價：部分緩解（PR），定義為治療后Stooler吞咽困難評分降低≥1分；疾病進展（PD），定義為治療后Stooler吞咽困難評分增加≥1分；病情穩(wěn)定（SD），定義為治療后Stooler吞咽困難評分在PR和PD之間［6］。

術前及術后2個月通過營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）評分、血紅蛋白、BMI、白蛋白、前白蛋白評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，通過吞咽生活質量量表（SWAL-QOL）評價患者生存質量［7］。NRS 2002評分由疾病嚴重程度評分（0～3分）、營養(yǎng)狀況受損評分（0～3分）及年齡評分（0～1分）構成，總分≥3分代表有營養(yǎng)風險。SWAL-QOL由吞咽癥狀、心理負擔、食欲、進食時間、食物選擇、語言交流、心理健康、進食恐懼、社會交往、疲勞、睡眠共11個維度44個條目構成，每條目采用Likert評分法計分（1～5分對應1～5級：非常不同意、不同意、不一定、同意、非常同意），得分越高生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件行統(tǒng)計分析，計量資料以（x-±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 24例重度梗阻食管癌患者中女10例，男14例；年齡65～81歲，平均年齡（72.8±7.5）歲；腺癌5例，鱗癌19例；生長部位：胸上段2例，胸中段12例，胸下段10例。IGPDT術前Stooler吞咽困難評分3分者11例，4分者13例，均為重度梗阻。

2.2 Stooler吞咽困難評分的變化 術后內鏡顯示治療部位組織壞死，黏膜逐漸修復，管腔較術前明顯通暢，見圖2、3?；颊咝g后1個月療效評價均達PR?；颊咝g前Stooler吞咽困難評分為（3.85±0.37）分，術后1周Stooler吞咽困難評分為（3.05±0.39）分，術后1個月Stooler吞咽困難評分為（2.05±0.39）分。術后1周、1個月Stooler吞咽困難評分均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（t配對=8.718、15.387，Plt;0.001）。

2.3 營養(yǎng)狀況的變化 患者術前、術后2個月NRS 2002評分、血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；患者術后2個月BMI、白蛋白、前白蛋白水平較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.4 患者生活質量的變化 患者術前、術后2個月食物選擇、語言交流、心理健康、社會交往、睡眠、疲勞評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；患者術后2個月心理負擔、食欲、進食時間、進食恐懼、吞咽癥狀的評分及總分均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.5 安全性 應用CTCAEv4.0不良反應評價系統(tǒng)對患者不良反應評估分級［8］。92%的患者出現(xiàn)1～2級的輕度發(fā)熱，多數患者可自行緩解；83%的患者食管治療部位在術后1～2 d出現(xiàn)1～2級疼痛但可自行緩解。少數中度疼痛患者給予曲馬朵注射液對癥治療后緩解；治療過程中所有患者未發(fā)生食管瘺，也未發(fā)生3級及以上的嚴重不良反應，見表3。

3 討論

手術是可切除局晚食管癌的主要治療方法，但大多數老年患者拒絕手術，特別是合并基礎疾病的患者。除了術后并發(fā)癥和死亡率高的風險外，食管切除術導致器官完整性受損極大降低了生活質量［9］。不適合手術的患者通常會接受放射治療、化療或同步放化療。但因為吞咽困難導致身體虛弱的老年患者多數無法完成根治性放療，也不能在短期內緩解梗阻癥狀。食管支架可短期緩解梗阻癥狀，但常用于預期生存期短（即lt;3個月）的患者。內鏡介導的PDT不僅用于食管早期病變的根治性治療，也用于晚期食管癌的姑息治療。PDT可在短期內緩解食管梗阻癥狀，是一種安全、有效、低毒、準確的微創(chuàng)治療方式。DING等［10］研究表明，與食管支架相比，PDT除能立即發(fā)揮作用外，還能延長食管再梗阻的時間。在一項回顧性研究中，LINDENMANN等［11］比較了放置支架治療和近距離放射治療等多模式姑息治療之間的療效。與其他方案相比，PDT作為患者的初始治療，在姑息性治療策略中具有更大的優(yōu)勢。但目前國內外食管癌PDT均是全身麻醉后通過內鏡介導完成。因此重度梗阻內鏡無法通過和部分合并多種基礎性疾病或因其他原因不能耐受全身麻醉的老年食管癌患者無緣此項技術。因此如何微創(chuàng)、快速、并且保留器官完整地解決梗阻，改善老年食管癌患者的營養(yǎng)及生存質量已成為臨床亟待解決的難點。

IGPDT治療時，患者只需口服局麻劑在清醒狀態(tài)下即可完成治療。術中光纖位置通過X線實時監(jiān)測和調整，保證了治療的精確，避免了誤差導致的冷熱點問題。冷點可能因為劑量不足導致復發(fā)，而熱點則會因局部高劑量增加食管瘺的風險［12］。前期研究也已證實了IGPDT的安全性和準確性［13-16］。

接受IGPDT的患者術后吞咽困難評分明顯降低。1周后復查內鏡可見管腔內大量壞死物質，鏡身可通過狹窄部位，這同消化道內窺鏡引導下PDT的結果相似［17］。治療1個月后全部患者達到部分緩解，飲食較前明顯

改善。

PDT是否能有效改善患者營養(yǎng)狀況鮮有報道。本研究評估了患者術前及術后2個月相關營養(yǎng)指標的變化，結果顯示IGPDT后2個月患者BMI、白蛋白、前白蛋白水平較術前升高，而NRS 2002評分與術前無顯著性差異。提示IGPDT短期內一定程度上改善患者梗阻的程度及營養(yǎng)狀態(tài)與患者經口飲食量增加有關。但NRS 2002評分可能需要更長期的觀察才能更有意義。

食管癌患者生活質量較差，吞咽困難是其最突出癥狀，是超過70%食管癌患者的主要癥狀，也是影響患者生存質量的重要因素［18］。本研究SWAL-QOL評估結果表明：IGPDT后2個月吞咽癥狀維度得分較術前顯著升高，這與吞咽困難評分的變化一致?；颊咴谛睦碡摀?、進食時間、食欲、進食恐懼維度中的評分也顯著升高，表明IGPDT可減輕心理負擔與進食恐懼、延長進食時間，進而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)并提高患者的生存質量。

在本研究中出現(xiàn)的主要不良反應為惡心、低熱與食管疼痛，但多數患者可耐受。其中食管疼痛主要表現(xiàn)為治療部位的輕微疼痛，多于術后1～2 d自行緩解。此外所有患者未發(fā)生食管瘺，也未發(fā)生3級及以上的嚴重不良反應，與內鏡介導的PDT不良反應相似，因此IGPDT的安全性較好。

IGPDT能短時間內改善患者梗阻情況及營養(yǎng)狀況，既能有效保留食管的器官完整性又能提高患者的生存質量，為重度梗阻老年食管癌患者的PDT提供了一種新方法，也為消化道惡性腫瘤的PDT提供了新思路。但由于本研究的樣本量偏小，結論可能會存在一定的偏倚，后續(xù)還需擴大樣本量以驗證研究的準確性。

作者貢獻：張明提出研究思路，并負責設計研究方案，同時進行論文起草和撰寫等工作，并負責論文最終版本的修訂，對論文負責；許靜、孫振華、趙文浩負責患者的管理、隨訪及數據收集等工作；馬櫻倩、張建橋負責數據的統(tǒng)計分析以及圖表的繪制等工作；沈海萍負責文章的質量控制與審查。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-11；修回日期：2023-05-10）

（本文編輯：賈萌萌）