【摘要】 目的：探討3.0T磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描與超聲檢查對不同分子亞型乳腺癌的診斷價值。方法：選取陽春市人民醫(yī)院2021年8月—2022年8月收治的經(jīng)磁共振和超聲檢查的乳腺癌患者60例，根據(jù)不同分子亞型將患者分為三陰性組（n=6）、HER2陽性組（n=12）和Luminal組（n=42），分析不同分子亞型乳腺癌患者的臨床影像資料。結(jié)果：三組強(qiáng)化、強(qiáng)化方式比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；HER2陽性組、Luminal組強(qiáng)化方式以腫塊為主，占比均高于三陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；三陰性組病灶均勻強(qiáng)化率顯著高于HER2陽性組、Luminal組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。三陰性組形態(tài)規(guī)則率、邊緣規(guī)整率、后方回聲增強(qiáng)率均顯著高于HER2陽性組、Luminal組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：不同分子亞型乳腺癌病灶在3.0T 磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描下具有不同的強(qiáng)化方式及病灶強(qiáng)化特征，在超聲下具有不同的形態(tài)、邊緣、回聲，結(jié)合上述特征差異對臨床鑒別診斷不同分子亞型乳腺癌有一定的幫助。

【關(guān)鍵詞】 磁共振動態(tài)增強(qiáng) 超聲檢查 分子亞型 乳腺癌

Diagnostic Value of 3.0T Magnetic Resonance Dynamic Enhanced Scan and Ultrasonography in Different Molecule Subtypes of Breast Carcinoma/YAN Guanghui， BU Qingfeng， ZHANG Jie， GUO Lili. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： -147

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of 3.0T magnetic resonance dynamic enhanced scan and ultrasonography in different molecule subtypes of breast carcinoma. Method： A total of 60 patients with breast carcinoma treated by MRI and ultrasound from August 2021 to August 2022 in Yangchun People's Hospital were selected. According to different molecular subtypes， the patients were divided into triple-negative group （n=6）， HER2-positive group （n=12） and Luminal group （n=42）. Clinical imaging data of breast carcinoma patients with different molecular subtypes were analyzed. Result： There were significant differences in enhancement and enhancement methods among the three groups （Plt;0.05）. Mass was the main enhancement method in HER2-positive group and Luminal group， and the proportions were higher than those in triple-negative group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The uniform enhancement rate in the triple-negative group was significantly higher than that in the HER2-positive group and the Luminal group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The morphological regularity rate， edge regularity rate and posterior echo enhancement rate in the triple-negative group were significantly higher than those in the HER2-positive group and the Luminal group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Different molecular subtypes of breast carcinoma lesions have different enhancement methods and lesions enhancement features under 3.0T MRI， and have different morphology， edge and echo under ultrasound. Combined with the above features differences， it is helpful for the clinical differential diagnosis of different molecular subtypes of breast carcinoma.

[Key words] Magnetic resonance dynamic enhanced Ultrasonography Molecular subtype Breast carcinoma

First-author's address： Yangchun People's Hospital， Guangdong Province， Yangchun 529600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.034

乳腺癌指乳腺上皮細(xì)胞在致癌因子作用下出現(xiàn)增殖失控等現(xiàn)象[1]，其發(fā)病率占女性惡性腫瘤首位，男性較少[2]。其可劃分為Luminal型（包括Luminal A型，Luminal B型）、HER2陽性型、三陰性型等分子亞型[3]，早期常表現(xiàn)為乳房腫塊、腋窩淋巴結(jié)腫大等，晚期可因癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)多器官（以肺、骨、肝、腦為主）病變，威脅患者生命[4]。為減少病情惡化，應(yīng)盡早評估患者乳腺腫塊良惡性。

目前檢查乳腺癌主要依據(jù)影像學(xué)，包括X線、超聲及MRI等，最常用超聲來診斷，但超聲對患者血管動力學(xué)顯示不完全[5]。隨醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，逐漸用MRI來診斷，其敏感度及準(zhǔn)確度均較高，應(yīng)用在不同分子亞型乳腺癌中[6]。有研究表明，MRI對乳腺良性腫瘤顯示較差，若與超聲聯(lián)合使用可較早發(fā)現(xiàn)腫瘤。為此，本文主要探討磁共振與超聲檢查對乳腺癌的診斷價值，并分析不同分子亞型乳腺癌影像，現(xiàn)研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取陽春市人民醫(yī)院2021年8月—2022年8月收治的經(jīng)MRI和超聲檢查的乳腺癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次入院治療；（2）經(jīng)手術(shù)證實為乳腺癌，且臨床資料完整；（3）組織學(xué)分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）單側(cè)乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床影像資料質(zhì)量差，偽影大，不能進(jìn)行圖像分析；（2）妊娠期或哺乳期女性；（3）合并其他腫瘤性病變。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行（審批號：倫理[2022]0024號）。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，L12-3探頭，頻率3～12 MHz。調(diào)節(jié)頻率、時間增益補(bǔ)償?shù)纫垣@得最佳成像?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳腺，行常規(guī)掃描，發(fā)現(xiàn)病灶后觀察影像圖。啟用彩色多普勒超聲，調(diào)節(jié)彩窗大小及脈沖重復(fù)頻率來檢測血流；發(fā)現(xiàn)血流信號后啟用脈沖頻譜多普勒超聲，測量病灶邊緣及內(nèi)部等多處血流參數(shù)。選取病灶內(nèi)血流信號最多切面觀測，按Adler半定量方法對血流信號進(jìn)行分級：0級為無血流；Ⅰ級為少量血流；Ⅱ級為中量血流；Ⅲ級為多量血流，該級別每個切面內(nèi)可見2條及以上較粗血管或彌漫性網(wǎng)狀血流或5個及以上點狀、短桿狀血流。

1.2.2 MRI檢查 采用美國GE公司（SIGNA Pioneer 3.0T）核磁共振儀器及24通道乳腺專用相控陣表面線圈。在患者月經(jīng)后第2周行MRI檢查，取俯臥位（頭先進(jìn)），雙乳自然下垂于線圈洞穴。進(jìn)行矢狀位、橫斷位及冠狀位檢查，并在掃描時對患者位置進(jìn)行調(diào)整，激發(fā)平面回波成像序列，掃描結(jié)束后，在病變區(qū)選取感興趣區(qū)域（ROI）選擇病灶最大層面，避開出血、壞死或囊變區(qū)，制作時間-信號強(qiáng)度曲線（TIC），觀察患者病變位置成像特征。（1）平掃T1WI橫軸位不壓脂：TR 6 ms，TE 2.5 ms，體素1.2 mm×0.9 mm×1.2 mm，層數(shù)110，層厚1.5 mm；快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)磁化準(zhǔn)備的自旋回波（Tirm）T2WI序列（矢狀位）：TR 4 300 ms，TE68 ms，體素1.0 mm×0.8 mm×4.3 mm，層數(shù)26，層厚4.5 mm；Tirm抑脂T2WI序列（橫軸位）：TR4 500 ms，TE 60 ms，體素1.0 mm×1.5 mm×4.5 mm，層數(shù) 35，層厚 4.5 mm。（2）動態(tài)增強(qiáng)掃描：選取快速小角激發(fā)三維成像抑脂T1WI序列，掃描時間為60 s/期，重復(fù)6次，第1、2次掃描間隔25 s，第1次掃描結(jié)束注射對比劑，經(jīng)肘正中靜脈采用高壓注射器注射釓噴酸葡胺注射液（生產(chǎn)廠家：廣州康臣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950272，規(guī)格：15 mL∶7.04 g）0.1 mmol/kg（速率2 mL/s）。

1.2.3 圖像分析 對患者超聲征象、MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)征象進(jìn)行分析，重點分析MRI的TIC及超聲的Adler血流分級。

1.2.4 免疫組化檢查 對所有患者手術(shù)切除后的病灶進(jìn)行包埋處理，HE染色后對其進(jìn)行檢測，用SP法檢測雌激素受體、孕激素受體及人表皮生長因子受體2（HER2）表達(dá)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所采集的數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。年齡、腫瘤直徑等計量資料首先采用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布以（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)、組織學(xué)分級、絕經(jīng)狀態(tài)等）采用率（%）表示，實施字²檢驗，期望值lt;5時行Fisher精確檢驗，兩兩比較采用Bonferroni方法校正。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分子亞型乳腺癌患者一般資料

根據(jù)免疫組化檢查結(jié)果將患者分為三陰性組（n=6）、HER2陽性組（n=12）和Luminal組（n=42）。三組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 不同分子亞型乳腺癌MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)征象

三組T2WI平掃信號、形態(tài)、邊界、周圍組織浸潤、淋巴結(jié)受累、TIC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；三組強(qiáng)化、強(qiáng)化方式比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；HER2陽性組、Luminal組強(qiáng)化方式以腫塊為主，占比均高于三陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；三陰性組病灶均勻強(qiáng)化率顯著高于HER2陽性組、Luminal組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 各分子亞型乳腺癌超聲征象

三組回聲、邊界、鈣化、Adler血流分級、周圍組織浸潤及淋巴結(jié)受累比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；三陰性組形態(tài)規(guī)則率、邊緣規(guī)整率、后方回聲增強(qiáng)率均顯著高于HER2陽性組、Luminal組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

乳腺癌包括Luminal A型、Luminal B型、HER2陽性型、三陰性等亞型[7-8]。由于本研究主要針對乳腺癌診斷而非治療，因此將Luminal A型及B型統(tǒng)一歸為Luminal組。既往研究常通過穿刺活檢等方式來確定乳腺癌分型，但是此方法具有創(chuàng)傷性[9]。超聲能夠通過無創(chuàng)性檢查為疾病分型進(jìn)行診斷，目前，乳腺癌檢查主要依靠超聲檢測，其依據(jù)病變形態(tài)學(xué)對腫瘤做出良惡性判斷，但其準(zhǔn)確率有待提高[10]。而MRI除可觀察形態(tài)學(xué)，還有多種功能成像技術(shù)，如動態(tài)增強(qiáng)MRI成像，不僅能提供各方位圖像，還能通過后處理得到多個參數(shù)，有助于良惡性病變診斷，因此兩者聯(lián)合可提高腫瘤診斷率[11]。

本研究根據(jù)免疫組化檢查結(jié)果將患者分為三陰性組、HER2陽性組和Luminal組，對患者一般資料進(jìn)行分析比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。三陰性乳腺癌組織學(xué)分級高、惡性程度高、侵襲力強(qiáng)，停藥后復(fù)發(fā)較快；由于Luminal A型、Luminal B型同屬于ER、PR受體陽性的乳腺癌，可從內(nèi)分泌藥物及化療藥物獲益，其預(yù)后較三陰性乳腺癌更好；HER2陽性型?？捎们字閱慰怪委?，生存率可得到提高。綜上，三陰乳腺癌既缺乏內(nèi)分泌治療受體又缺乏靶向治療，使得其有可能成為臨床預(yù)后最差的一類乳腺癌[12]。也有研究顯示，三陰性乳腺癌生長速度快，惡性程度高，從而易出現(xiàn)中央壞死，易通過血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器，進(jìn)而造成其他組織器官增加，使惡化程度增加[13]。

因為乳腺癌是一種惡性腫瘤，惡性腫瘤在生長過程中有屬于自己的滋養(yǎng)血管，包括動脈及靜脈，需對血管強(qiáng)化方可明確病灶變化[14]。強(qiáng)化方式是乳腺癌亞型鑒別診斷的重要形態(tài)學(xué)標(biāo)志，本研究發(fā)現(xiàn)，HER2陽性組、Luminal組強(qiáng)化方式主要以腫塊為主，占比均高于三陰性組，說明HER2陽性型、Luminal型病灶主要以腫塊形態(tài)存在人體。研究稱，以腫塊為主的強(qiáng)化方式惡性程度較小，三陰性乳腺癌癌巢周圍間質(zhì)纖維結(jié)締組織的反應(yīng)性增生，使得腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞的分布不均，這也是其惡性程度高、強(qiáng)化方式與另外兩型不同的原因之一[15]。

本研究結(jié)果顯示：三陰性組病灶均勻強(qiáng)化率顯著高于HER2陽性組、Luminal組。邊緣強(qiáng)化的原理為腫瘤外周活躍血管生成，細(xì)胞生長快且分化少，營養(yǎng)物質(zhì)分布不均，易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)壞死，因此向外周強(qiáng)化，而后中心強(qiáng)化[16]。HER2陽性型、Luminal型腫瘤營養(yǎng)不平衡，邊緣區(qū)微血管豐富，核心區(qū)較低，強(qiáng)化不均勻。而三陰性乳腺癌內(nèi)新生血管生成量更大，內(nèi)皮細(xì)胞增殖、血管通透性增加會進(jìn)一步使腫瘤細(xì)胞呈推進(jìn)性生長，導(dǎo)致腫瘤血管密度、內(nèi)部纖維化及壞死程度較高而呈均勻強(qiáng)化[9-12]。

本研究對各分子亞型超聲征象比較分析，可見三組患者回聲主要表現(xiàn)為低回聲，其邊界、鈣化、血流分級、周圍組織浸潤及淋巴結(jié)受累表現(xiàn)各有差異，但三組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，因各亞型血流分布及組織生長方式存在差異[13]，故不同分子亞型乳腺癌在超聲圖像特征方面有差別。三陰性組形態(tài)規(guī)則率、邊緣規(guī)整率、后方回聲增強(qiáng)率均顯著高于HER2陽性組、Luminal組，因三陰性乳腺癌周圍血管生長豐富，多呈推進(jìn)性生長方式，惡性程度高，會于臨近組織中誘發(fā)纖維增生，多呈現(xiàn)規(guī)則邊緣腫塊，因此三陰性較其他兩種形態(tài)更規(guī)整[14-17]。當(dāng)腫瘤內(nèi)膠原纖維成分gt;75%時，則腫塊內(nèi)纖維組織含量高且排列紊亂，聲能吸收增多，超聲穿透能力弱，回聲表現(xiàn)減弱；若腫塊出血、液化時，穿透組織的聲波衰減少，后方回聲增強(qiáng)，因為三陰性乳腺癌腫瘤組織中基質(zhì)少，中心易出現(xiàn)壞死或纖維化，因此回聲增強(qiáng)[18]。

綜上所述，MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描與超聲檢查在不同分子亞型乳腺癌中呈現(xiàn)不同影像學(xué)特征，各具優(yōu)點。

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