【摘要】 目的：分析超聲在重癥患者不同部位下下腔靜脈內(nèi)徑及塌陷指數(shù)中的應(yīng)用價值。方法：選取2022年1月—2023年1月入住上饒市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）45例患者，超聲監(jiān)測患者劍突下及右側(cè)腹腋中線圖像，測量患者不同部位下隨著不同呼吸周期時下腔靜脈內(nèi)徑，并計(jì)算下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior vena cava collapsibility index，IVC-CI），分析其是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性。結(jié)果：本研究共45例患者同時獲得劍突下及右側(cè)腹腋中線圖像；吸氣末、呼氣末右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈內(nèi)徑值均顯著高于劍突下位置的下腔靜脈內(nèi)徑值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；吸氣末與呼氣末下劍突下及右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；吸氣末與呼氣末狀態(tài)下，劍突下下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI與右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI均顯著正相關(guān)（Plt;0.05）。結(jié)論：不同呼吸狀態(tài)下，不同部位下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI具有良好的相關(guān)性，可互相替代測量，值得臨床重視。

【關(guān)鍵詞】 下腔靜脈 橫切面 內(nèi)徑 塌陷指數(shù) 重癥 超聲

Study of Ultrasound Measured Inferior Vena Cava Diameter and Collapsibility Index at Different Sites in Critically Ill Patients/ZHOU Peng， XU Qiaozhi， YANG Le. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： -134

[Abstract] Objective： To study the significance of ultrasound measured inferior vena cava diameter and collapsibility index at different sites in critically ill patients. Method： A total of 45 patients admitted to the Intensive Care Unit （ICU） of the Shangrao City People's Hospital from January 2022 to January 2023 were selected. Ultrasound was used to monitor the images below the xiphoid and images of the right midline of abdomen and axilla. The inferior vena cava diameter at different sites during different respiratory cycles was measured， and the inferior vena cava collapsibility index （IVC-CI） was calculated. Correlation analysis was performed. Result： Images of below the xiphoid and images of the right midline of abdomen and axilla of 45 patients in this study were obtained simultaneously. The inferior vena cava diameters at the right midline of the abdomen and axilla at the end of inspiration and respiration were significantly larger than those below the xiphoid （Plt;0.05）. There were no statistically significant differences in the long diameter， short diameter or IVC-CI of inferior vena cava below the xiphoid compared with those at the right midline of the abdomen and axilla at the end of inspiration and respiration （Pgt;0.05）. At the end of inspiration and expiration， the long diameter of inferior vena cava， the short diameter of inferior vena cava and the IVC-CI under the xiphoid were significantly positively correlated with the long diameter of inferior vena cava， the short diameter of inferior vena cava and the IVC-CI at the right midline of the abdomen and axilla （Plt;0.05）. Conclusion： The long diameter of inferior vena cava， the short diameter of inferior vena cava and the IVC-CI at different sites are correlated under different respiratory status. They can be used to replace each other for measurement， which deserves clinical attention.

[Key words] Inferior vena cava Cross section Inner diameter Collapsibility index Critical illness Ultrasound

First-author's address： Shangrao People's Hospital， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.031

對重癥患者，如何快速準(zhǔn)確評估其血管內(nèi)容量狀態(tài)及其反應(yīng)性是臨床制定醫(yī)療計(jì)劃的關(guān)鍵，與患者預(yù)后密切相關(guān)[1-2]。既往臨床多通過侵入性的中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）測量滿足檢測需求，但該法為侵入性檢查，存在穿刺點(diǎn)紅腫、滲血、導(dǎo)管堵塞等風(fēng)險[3]。因此探究更簡單便捷的方法了解患者血管內(nèi)容量狀態(tài)，為臨床診治提供可靠依據(jù)。超聲測量下腔靜脈內(nèi)徑及其形態(tài)因其便于操作、無創(chuàng)且高重復(fù)性于臨床應(yīng)用逐漸廣泛[4]。目前已有大量文獻(xiàn)表明下腔靜脈塌陷指數(shù)（inferior vena cava collapsibility index，IVC-CI）與CVP存在相關(guān)性，在監(jiān)測到患者IVC-CIgt;50%的時候，提示CVPlt;8 mmHg[5]。此外在Jaremko等[6]有關(guān)IVC-CI與CVP的相關(guān)性研究中表明，IVC-CIlt;0.2或gt;0.6時為反映CVP的最佳范圍。測量下腔靜脈直徑及IVC-CI是應(yīng)用較為廣泛和方便的方法，但因患者肥胖、切口、長期臥床致胃腸道積氣、術(shù)后引流等因素，無法在劍突下切面觀測下腔靜脈，而右側(cè)腹腋中線可觀測[7-8]。本研究通過分析重癥患者不同部位下下腔靜脈內(nèi)徑及塌陷指數(shù)的關(guān)系，以期為臨床治療重癥患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年1月入住上饒市人民醫(yī)院同時獲得劍突下及右側(cè)腹腋中線圖像的45例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為本院ICU重癥患者；（2）急性肺損傷氧合指數(shù)lt;200 mmHg；（3）無血管活性藥物使用史；（4）同時獲得劍突下及右側(cè)腹腋中線圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心律失常；（2）伴有嚴(yán)重器官疾病；（3）伴有顯著右心室功能障礙；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）伴有腹腔內(nèi)高壓。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

患者入院后24 h內(nèi)完成超聲檢查，協(xié)助患者取平臥位，下腔靜脈觀察點(diǎn)選擇右側(cè)腹腋中線經(jīng)肝縱切面與劍突下縱切面處（開口位置向遠(yuǎn)處1 cm左右），使用GES6床旁超聲機(jī)，選擇1.5～3.6 MHz探頭，探測前與心電圖連接，依據(jù)呼吸波形分辨呼吸末或吸氣末時間，于劍突下及右側(cè)腹腋中線位置找到下腔靜脈，觀測不同呼吸時間下腔靜脈內(nèi)徑，之后在此位置旋轉(zhuǎn)90°保持垂直位置（與腹壁），出現(xiàn)腹主動脈橫切面為圓形時，觀測橫切面不同呼吸時間下腔靜脈長徑與下腔靜脈短徑。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄不同呼吸周期不同位置的下腔靜脈內(nèi)徑值，計(jì)算下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI），IVC-CI=（下腔靜脈長徑-下腔靜脈短徑）/下腔靜脈長徑×100%。如果下腔靜脈塌陷指數(shù)lt;0.4，即確定為下腔靜脈塌陷指數(shù)下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用配對樣本t檢驗(yàn)；不同部位的下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

45例患者男25例，女20例；年齡30～70歲，平均（58.96±12.76）歲；身高150～180 cm，平均（165.04±4.07）cm；體重43～90 kg，平均（64.20±10.13）kg；機(jī)械通氣4例（8.89%），自主呼吸41例（91.11%）。

2.2 不同呼吸周期不同位置的下腔靜脈內(nèi)徑值

吸氣末及呼氣末右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈內(nèi)徑值均顯著高于劍突下位置的下腔靜脈內(nèi)徑值（Plt;0.05），見表1。

2.3 不同位置、不同呼吸周期下腔靜脈橫切面下腔靜脈直徑與IVC-CI

吸氣末、呼氣末劍突下及右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.4 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，吸氣末，劍突下下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI與右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI均顯著正相關(guān)（r=0.780、0.831、0.520，Plt;0.05），呼氣末，劍突下下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI與右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI均顯著正相關(guān)（r=0.821、0.886、0.853，Plt;0.05）。

3 討論

近年因重癥超聲的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師常用下腔靜脈內(nèi)徑及IVC-CI來評估患者狀態(tài)[9]。既往臨床多采用CVP評估血管內(nèi)容量狀態(tài)，但為侵入性檢查方式，存在并發(fā)癥風(fēng)險。重癥超聲常用檢查部位為劍突下縱切面，但患者因肥胖、敷料、切口、長期臥床致胃腸道積氣、術(shù)后引流等客觀原因，劍突下切面下腔靜脈圖像往往不清晰[10-11]。既往研究指出。右側(cè)腹腋中線切面可清晰觀測下腔靜脈，但兩種位置應(yīng)用于重癥患者診斷和管理來說，相互替換評估血管內(nèi)容量有待考究[12-13]。相關(guān)研究表明劍突下、右側(cè)腹腋中兩位置縱切面觀測的內(nèi)徑值無法相互替代，但在內(nèi)徑值在2 cm以內(nèi)兩位置測量具有相關(guān)性，測量的局限性較高。但近年來有學(xué)者指出橫切面可能是重癥超聲測量的理想切面[14]。

本研究共選取45例患者同時獲得劍突下及右側(cè)腹腋中線圖像。下腔靜脈直接連接右心房，下半身靜脈血均由其輸送至右心室，因此當(dāng)右心室伴有功能障礙時，下腔靜脈則受到影響。右心房受到的壓力代表右心室血流狀態(tài)與中心血容量，因此超聲影像學(xué)檢查可無創(chuàng)評估患者右心房負(fù)荷、容量狀態(tài)[15-16]。本研究超聲檢測后結(jié)果顯示不同呼吸周期時右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈內(nèi)徑值均顯著高于劍突下位置的下腔靜脈內(nèi)徑值，但吸氣末劍突下及右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），這與Yildizdas等[17]研究結(jié)果具有相似性。這是因?yàn)橄虑混o脈與動脈狀態(tài)存在差異，動脈多數(shù)為充盈狀態(tài)，理想狀態(tài)下測量的動脈內(nèi)徑值相同。但靜脈血管為容量血管，靜脈形狀與血管容量緊密相關(guān)，當(dāng)血管容量足夠或超負(fù)擔(dān)時靜脈處于充盈，超聲下靜脈橫切面為圓狀，反之則為凹陷狀態(tài)，為橢圓形，若血管容量缺乏過度則可表現(xiàn)為線狀。另下腔靜脈為脊柱右側(cè)位置，與脊柱相切，且切線部位較為固定，該位置是靜脈塌陷方向的決定因素[18-19]。靜脈塌陷是不是垂直或水平方向，與水平面為鈍角關(guān)系，此時縱切面無法準(zhǔn)確測量。周杰等[20]通過分析機(jī)械通氣與自主呼吸時患者下腔靜脈內(nèi)徑值，而本研究為對此進(jìn)行分析是因?yàn)閮煞N呼吸方式下腔靜脈橫切面形狀抑制，只在不同呼吸周期時不同。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示吸氣末劍突下下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI與右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI有相關(guān)性；呼氣末劍突下下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI與右側(cè)腹腋中線位置的下腔靜脈長徑、下腔靜脈短徑、IVC-CI有相關(guān)性。提示下腔靜脈直徑與IVC-CI具有顯著相關(guān)性。另本研究也存在一定不足，下靜脈存在偶爾搏動性，導(dǎo)致測量存在誤差；且本研究僅對兩個位置的超聲測量數(shù)據(jù)差異進(jìn)行分析，擬在后期進(jìn)行誤差分析，精準(zhǔn)控制誤差，保障下腔靜脈血管超聲檢測的客觀性，進(jìn)一步準(zhǔn)確測量下腔靜脈內(nèi)徑值。

綜上所述，不同呼吸狀態(tài)下，劍突下、右側(cè)腹腋中線測量的下腔靜脈直徑及IVC-CI具有顯著相關(guān)性，能互相替代測量，但其與患者容量狀態(tài)的關(guān)系仍有待探究。

參考文獻(xiàn)

[1]邱小松，呂蘭欣，薛婷，等.下腔靜脈床旁超聲預(yù)測重癥患者氣管插管后低血壓的價值[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2020，40（7）：589-594.

[2] YAMAGUCHI H，F(xiàn)URUICHI Y，KASAI Y，et al.A case of severe stenosis of hepatic veins and inferior vena cava with stomal variceal bleeding induced by oxaliplatin-based chemotherapy[J].Clin J Gastroenterol，2018，11（2）：150-155.

[3]孫云飛.超聲心動圖動態(tài)監(jiān)測評估重癥感染休克或多發(fā)傷低血容量休克患者容量反應(yīng)性應(yīng)用價值研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2018，46（2）：179-182.

[4] SHAPERO K S，JELANI Q U，MENA C.Endovascular treatment of inferior vena cava thrombosis in metastatic malignancy：a case report and review of literature[J].Vasc Endovascular Surg，2019，53（6）：507-211.

[5]馬倩，石雪朵，季晶晶，等.頸動脈校正血流時間和下腔靜脈呼吸變異度預(yù)測術(shù)后患者容量反應(yīng)性的比較[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，41（8）：564-569.

[6] JAREMKO I，MA?IULIEN? A，GELMANAS A，et al.Can the inferior vena cava collapsibility index be useful in predicting hypotension during spinal anaesthesia in a spontaneously breathing patient？ A mini fluid challenge[J].Acta Med Litu，2019，26（1）：1-7.

[7]岑媛，李陽，祁海峰，等.下腔靜脈影像學(xué)征象對容量狀態(tài)評估的研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（6）：475-478.

[8] BELLIDO-YARLEQUé D，ROSADIO-PORTILLA L，TAN-KUONG J，et al.Massive pulmonary embolism due to inferior vena cava thrombosis related to compression by lumbar artery pseudoaneurysm. A case report and review of literature[J].Ann Vasc Surg，2021，7（74）：520-521.

[9]武宇輝，楊燕瀾，馬偉科，等.床旁超聲測定下腔靜脈內(nèi)徑及呼吸變異度評估兒童膿毒性休克容量反應(yīng)性的臨床價值[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（17）：2249-2251.

[10] KA?AR C K，UZUNDERE O，YEKTA? A.A two parameters for the evaluation of hypovolemia in patients with septic shock：inferior vena cava collapsibility index （IVCCI）， delta cardiac output[J].Med Sci Monit，2019，25（29）：8105-8111.

[11]黃昌云，韓曉雨，方攀攀，等.超聲測量下腔靜脈內(nèi)徑快速評估老年患者術(shù)前血容量的價值[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（12）：1157-1160.

[12] GRIFFIN M，IVEY-MIRANDA J，MCCALLUM W，et al.Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure[J].J Card Fail，2022，28（7）：1217-1221.

[13]成愛琴，朱超云，蔣寶虎，等.下腔靜脈直徑塌陷指數(shù)和左室流出道速度-時間積分變異度聯(lián)合被動抬腿試驗(yàn)對急性循環(huán)衰竭老年病人容量反應(yīng)性的預(yù)測價值[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2021，35（7）：738-740.

[14] JOSHI V，SHEEHAN F，CHAPMAN A.A rare case of arteriovenous fistula formation in a patient with inferior vena cava thrombosis，successfully managed with endovascular recanalisation[J].BJR Case Rep，2019，5（4）：7-9.

[15]沙海旺，馮翀，王治國.左心室射血分?jǐn)?shù)、頸內(nèi)靜脈呼吸塌陷指數(shù)對重癥呼吸衰竭機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)性的評估價值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2019，36（11）：2185-2187.

[16]徐樂，盧昌碒，李向宇.超聲觀察下腔靜脈塌陷預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓[J].中國介入影像與治療學(xué)，2021，18（7）：411-415.

[17] YILDIZDAS D，ASLAN N.Ultrasonographic inferior vena cava collapsibility and distensibility indices for detecting the volume status of critically ill pediatric patients[J].J Ultrason，2020，20（82）：205-209.

[18]高山，張永.床邊下腔靜脈超聲指標(biāo)及中心靜脈壓對膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測價值[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2021，19（4）：581-585.

[19]申麗旻，龍玲，趙浩天，等.不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥休克合并心肌抑制患者容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性：下腔靜脈超聲指標(biāo)、PiCCO指標(biāo)、CVP的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2019，39（5）：629-632.

[20]周杰，劉如喜，劉成產(chǎn).下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異度在ICU患者容量反應(yīng)性評估中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2018，46（1）：74-76.