【摘要】 目的：探討神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合全程個(gè)體化綜合指導(dǎo)對運(yùn)動(dòng)受限的慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2022年1月—2023年2月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院門診肺康復(fù)治療的60例運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為試驗(yàn)組30例及對照組30例。對照組為常規(guī)治療，包括氧療、藥物治療、基礎(chǔ)肺康復(fù)，未進(jìn)行其他形式的下肢肌肉訓(xùn)練。試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用NMES肺康復(fù)訓(xùn)練及全程個(gè)體化綜合指導(dǎo)。詳細(xì)記錄干預(yù)前、干預(yù)4、8周后兩組血?dú)夥治?、肺功能?分鐘步行試驗(yàn)、COPD患者自我評估測試（COPD assessment test，CAT）問卷、改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)評分（modified British medical research council，mMRC）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS），并進(jìn)行比較。結(jié)果：（1）組內(nèi)對比，干預(yù)4、8周后，對照組血?dú)夥治?、肺功能?分鐘步行試驗(yàn)優(yōu)于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），CAT評分、mMRC分級、HADS評分與干預(yù)前相比，指標(biāo)無明顯改善，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；試驗(yàn)組血?dú)夥治?、肺功能?分鐘步行試驗(yàn)、CAT評分、mMRC分級、HADS評分這六方面指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。（2）組間對比，兩組干預(yù)前，血?dú)夥治?、肺功能?分鐘步行試驗(yàn)、CAT評分、mMRC分級、HADS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)4、8周后，試驗(yàn)組血?dú)夥治?、肺功能指?biāo)、6分鐘步行試驗(yàn)、CAT評分、mMRC分級均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)4、8周后，試驗(yàn)組HADS評分均低于對照組，指標(biāo)均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：對于運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者實(shí)施NMES肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合全程個(gè)體化綜合指導(dǎo)患者臨床獲益大，能更好地改善運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐量、心理狀態(tài)及肺功能。

【關(guān)鍵詞】 運(yùn)動(dòng)受限 慢性阻塞性肺疾病 肺康復(fù)方案 神經(jīng)肌肉電刺激

Application of Neuromuscular Electrical Stimulation Lung Rehabilitation Training Combined with Individualized Comprehensive Guidance in Movement-limited COPD Patients/LIN Yan， LIU Qingyi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： -117

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of neuromuscular electrical stimulation （NMES） lung rehabilitation training combined with individualized comprehensive guidance in movement-limited chronic obstructive pulmonary disease （COPD） patients. Method： A total of 60 patients with movement-limited COPD who received pulmonary rehabilitation treatment in Pingxiang Second People's Hospital from January 2022 to February 2023 were selected and divided into the experimental group （30 cases） and the control group （30 cases） according the random number table method. The control group was given the conventional treatment， including oxygen therapy， drug therapy， basic lung rehabilitation， and without other forms of lower limb muscle training. The experimental group was added with NMES lung rehabilitation training and individualized comprehensive guidance on the basis of conventional treatment. Blood gas analysis， lung function， 6-minute walking test， COPD assessment test （CAT） questionnaire， modified British medical research council （mMRC） and hospital anxiety and depression scale （HADS） were recorded in detail before intervention， 4 and 8 weeks after intervention， and compared them. Result： （1） Within-group comparison， 4 and 8 weeks after intervention， the blood gas analysis， lung function and 6-minute walking test of patients in the control group were better than before intervention， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; compared with before intervention， there were no significant improvement in CAT score， mMRC grade and HADS score， the differences were not statistically significant （Pgt;0.05）. Blood gas analysis， lung function， 6-minute walking test， CAT score， mMRC grading and HADS score of the experimental group were all better than before intervention， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. （2） Between-group comparison， before intervention， there were no significant differences in blood gas analysis， lung function， 6-minute walking test， CAT score， mMRC grading and HADS score between the two groups （Pgt;0.05）; 4 and 8 weeks after intervention， blood gas analysis， lung function index， 6-minute walking test， CAT score and mMRC grading of experimental group were better than those of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 4 and 8 weeks after intervention， the scores of HADS in the experimental group were lower than those in the control group， and the indexes were significantly improved， with statistical significance （Plt;0.05）. Conclusion： The implementation of NMES lung rehabilitation training combined with individualized comprehensive guidance for movement-limited COPD patients has great clinical benefits， which can better improve exercise tolerance， psychology， and lung function of movement-limited COPD patients.

[Key words] Movement-limited COPD Lung rehabilitation program Neuromuscular electrical stimulatio

First-author's address： Pingxiang Second People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.027

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種異質(zhì)性疾病，其特征為慢性咳嗽、咳痰、氣急、呼吸困難等呼吸道癥狀反復(fù)發(fā)作，不可逆性的氣道阻塞進(jìn)行性加重[1-2]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究估計(jì)，COPD在75歲以上人群中發(fā)病率高，其死亡人數(shù)約占全球死亡人數(shù)的6%[3]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與健康宣教是肺康復(fù)的兩個(gè)核心內(nèi)容[4]，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與健康宣教相結(jié)合運(yùn)用于不同時(shí)期的COPD患者，均可改善患者的癥狀、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量[5-7]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加耗氧量，許多患者難以堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，或是無法耐受規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)鍛煉，這影響了肺康復(fù)效果[8]。研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）運(yùn)用于運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者代替下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善患者的四肢肌肉及呼吸肌功能，因此，在COPD患者中，NMES使患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可提高肺康復(fù)依從性，被認(rèn)為是一種有效的康復(fù)方式[9-12]。另外需注意的是，COPD患者多為老年患者，存在記憶力差、理解能力差、康復(fù)技能學(xué)習(xí)速度慢等問題，傳統(tǒng)的出院健康指導(dǎo)一般為口頭指導(dǎo)和書面指導(dǎo)，內(nèi)容單一，缺乏系統(tǒng)性，使得患者難以全面掌握相關(guān)的健康知識，并且出院后，患者很少有機(jī)會(huì)再次接受正確的健康指導(dǎo)，這也影響了肺康復(fù)效果[13]。鑒于此，本研究選取2022年1月—2023年2月于萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院治療的60例運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者進(jìn)行研究，分析NMES肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合全程個(gè)體化綜合指導(dǎo)對運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2022年1月—2023年2月本院門診肺康復(fù)治療的60例運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡51～85歲。（2）符合文獻(xiàn)[14]慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）COPD病情分級為中度、重度或極重度（Ⅱ～Ⅳ級）不能完成以下肢運(yùn)動(dòng)為主的康復(fù)訓(xùn)練。（4）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（5）依從性好，能積極配合診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙下肢內(nèi)置金屬物，安裝心臟起搏器或動(dòng)脈支架等。（2）下肢有神經(jīng)功能損傷，局部感覺障礙或?qū)﹄姶碳み^敏。（3）患有關(guān)節(jié)、外周血管（包括下肢血栓）或神經(jīng)肌肉疾病而無法完成6分鐘步行試驗(yàn)。（4）患有嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、類風(fēng)濕、糖尿病等。（5）有神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀或有認(rèn)知功能障礙等。（6）最近1年內(nèi)正在進(jìn)行規(guī)范的肺康復(fù)訓(xùn)練（每周3次）等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為試驗(yàn)組（30例）及對照組（30例）。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號科研倫審[2022]15號），入組患者均知情并同意參加研究，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)治療，包括藥物治療、氧療、基礎(chǔ)肺康復(fù)治療；未進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。干預(yù)時(shí)間8周。基礎(chǔ)肺康復(fù)治療包括戒煙、呼吸功能鍛煉、用藥指導(dǎo)。呼吸功能鍛煉：（1）縮唇腹式呼吸，用鼻吸氣、嘴巴呼氣，在呼氣時(shí)，使氣體通過縮窄的口型緩慢呼出。吸呼時(shí)間比為1︰2。訓(xùn)練15～20 min/次，呼吸7～8次/min。（2）轉(zhuǎn)體拍胸訓(xùn)練，患者站立位，全身肌肉放松，旋轉(zhuǎn)身體，使兩手由于慣性力量規(guī)律拍打胸、背部，2～5 min/次，2次/d。（3）放松練習(xí)：雙上肢做前屈后伸的拉升動(dòng)作，活動(dòng)肢體，5 min/次，訓(xùn)練時(shí)間45～60 min/d。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NMES肺康復(fù)訓(xùn)練及全程個(gè)體化綜合指導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間8周。NMES肺康復(fù)治療：應(yīng)用多功能低頻神經(jīng)肌肉電刺激儀，將電極片安放在股四頭肌肌腹近端及遠(yuǎn)端。選擇NMES模式，初始參數(shù)設(shè)置為50 Hz，以后根據(jù)個(gè)體耐受情況，逐步調(diào)整刺激強(qiáng)度到最佳值，30 min/次，2次/d，每周康復(fù)5 d。每次康復(fù)治療由專業(yè)的物理治療師進(jìn)行操作及指導(dǎo)。個(gè)體化綜合指導(dǎo)方案：由醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行全面評估，遵循“以患者為中心”原則，形式多樣化，如書面、會(huì)議、講課、談話、電話訪問、微信交流等方式，進(jìn)行綜合指導(dǎo)，包括，（1）心理干預(yù)。訓(xùn)練前心理干預(yù)、訓(xùn)練中心理干預(yù)、訓(xùn)練后心理指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員要充分評估患者的心理狀況，明確患者的心理問題，針對性的與患者交流，采用積極語言引導(dǎo)患者，緩解其不良情緒，幫助建立康復(fù)信心，必要時(shí)，在心理醫(yī)生的指導(dǎo)下，使用合適的藥物治療。（2）教育主題。根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的教育主題內(nèi)容。（3）營養(yǎng)指導(dǎo)。給予飲食、起居等各方面的照顧，鼓勵(lì)患者飲食精細(xì)化，以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、易消化為主，多吃蔬菜和水果，可少量多餐。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄干預(yù)前、干預(yù)4周后、干預(yù)8周后兩組血?dú)夥治?、肺功能指?biāo)、6分鐘步行試驗(yàn)、COPD患者自我評估測試（CAT）問卷、改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)評分（mMRC）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）。

血?dú)庵笜?biāo)記錄血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。肺功能指標(biāo)記錄一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1實(shí)測值占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）。6MWD：在一條平坦的長廊上做好距離標(biāo)志，讓患者沿著直線用最快的速度往返步行，記錄6 min的步行距離。CAT共包含胸悶、咳嗽、咳痰等項(xiàng)目，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越低代表患者病情越好。mMRC分級，0級：劇烈活動(dòng)時(shí)才會(huì)呼吸困難；計(jì)0分；1級：快走或爬坡時(shí)才會(huì)呼吸困難；計(jì)1分；2級：平地走就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難；計(jì)2分；3級：平地走100 m需停下來喘氣休息；計(jì)3分；4級：嚴(yán)重呼吸困難，無法出門，計(jì)4分；分?jǐn)?shù)越低代表患者呼吸困難程度越輕。HADS包含焦慮和抑郁兩個(gè)亞量表，共14個(gè)選擇題，針對焦慮（A）7題，抑郁（D）7題，各條目計(jì)分0～3分。HADS分值為：0～7分屬無癥狀；8～10分屬可疑存在；11～21分屬肯定存在；在評分時(shí)，以8分為起點(diǎn)，即包括可疑及有癥狀者均為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 20.0處理軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，使用字²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男22例，女8例，年齡51～83歲，平均（68.38±14.28）歲；試驗(yàn)組男23例，女7例，年齡51～84歲，平均（71.68±12.36）歲；兩組一般資料組間對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組PaCO2、PaO2比較

肺康復(fù)干預(yù)前兩組間PaCO2、PaO2對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)4、8周后兩組上述指標(biāo)均有所改善，與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），試驗(yàn)組PaCO2、PaO2均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組肺功能比較

干預(yù)前兩組間各項(xiàng)肺功能指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)4、8周后，兩組FEV1、FEV1%pred均較干預(yù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），試驗(yàn)組FEV1、FEV1%pred均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組6分鐘步行試驗(yàn)比較

干預(yù)前兩組間6分鐘步行試驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)4、8周后，兩組6分鐘步行試驗(yàn)距離均較治療前延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），試驗(yàn)組6分鐘步行試驗(yàn)距離均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組干預(yù)前后mMRC分級、CAT評分比較

干預(yù)前兩組間mMRC分級、CAT評分對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)4、8周后，對照組mMRC分級、CAT評分與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；試驗(yàn)組mMRC分級、CAT評分指標(biāo)均顯著改善，與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），觀察組mMRC分級、CAT評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組干預(yù)前后HADS評分對比

干預(yù)前兩組間HADS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)4、8周后，對照組HADS評分與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），試驗(yàn)組HADS評分對比干預(yù)前，分值降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），試驗(yàn)組HADS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

COPD已經(jīng)成為呼吸科重大慢性疾病，越來越多的觀點(diǎn)認(rèn)為COPD患者隨著病情進(jìn)展，可合并心腦血管疾病、心理疾病、營養(yǎng)低下及肢體運(yùn)動(dòng)耐受能力下降等[15-16]。COPD患者病情呈反復(fù)發(fā)作，肺功能進(jìn)行性下降，其發(fā)病率和死亡率逐年上升[17-20]。COPD全球倡議提出處于任何階段的COPD患者都需要行肺康復(fù)訓(xùn)練，綜合的肺康復(fù)訓(xùn)練可緩解癥狀，改善肺功能，提高生存質(zhì)量。相關(guān)研究表明，在COPD穩(wěn)定期實(shí)施綜合的康復(fù)訓(xùn)練對改善患者病情作用顯著，能最大限度減少患者發(fā)生呼吸困難的頻率及次數(shù)，并延緩病情進(jìn)程及提高肺功能[21]。

下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育是肺康復(fù)的核心。下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)過程中可明顯增加COPD患者的耗氧量，有明顯的勞累感。在臨床的工作中，某些COPD患者由于心肺功能差不能配合下肢肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；教育是肺康復(fù)的另一核心，通過健康宣教向患者及家屬講解COPD疾病相關(guān)知識及肺康復(fù)策略，幫助患者更全面地認(rèn)識疾病，掌握肺康復(fù)技能，可提高肺康復(fù)依從性，最終使肺康復(fù)參與率及有效率上升。在國內(nèi)，由于醫(yī)患溝通時(shí)長限制及可利用的資源有限，COPD健康教育僅局限于患者住院時(shí)期的簡單宣教，健康教育主題范圍比較局限?；谝陨蟽蓚€(gè)因素，運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者門診康復(fù)率低，依從性差，肺康復(fù)效果不理想，導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)COPD急性發(fā)作，從而導(dǎo)致肺功能下降速度快，最終加重社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于這類人群，優(yōu)化肺康復(fù)治療方案，尋找一種較為舒適、康復(fù)效果滿意的肺康復(fù)治療方案具有重要臨床意義[22]。

本研究對運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者門診康復(fù)方案進(jìn)行優(yōu)化，在常規(guī)方案的基礎(chǔ)上，加用以下兩種優(yōu)化策略：（1）NMES肺康復(fù)訓(xùn)練，NMES通過低頻脈沖電流刺激相應(yīng)的神經(jīng)或肌肉，從而被動(dòng)引起肌肉收縮，提高肌肉功能。NMES治療，與常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉相比，優(yōu)勢主要在于在鍛煉期間為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不會(huì)增加患者耗氧量，不會(huì)加重心臟及肺部負(fù)擔(dān)，是相對較為安全有效的被動(dòng)鍛煉方式，對于運(yùn)動(dòng)受限COPD患者，可以替代以下肢運(yùn)動(dòng)為主的康復(fù)訓(xùn)練。（2）遵循“以患者為中心”原則，全程給予個(gè)體化綜合指導(dǎo)，注重心理干預(yù)及根據(jù)實(shí)際情況及需求靈活選擇教育主題內(nèi)容。健康教育通過向患者及家屬宣教COPD疾病相關(guān)知識，幫助患者形成正確的疾病認(rèn)識及觀念，有助于提高肺康復(fù)意識，自我護(hù)理能力，COPD治療的配合度和治療效果。本研究還指導(dǎo)患者合理科學(xué)飲食，可確保在康復(fù)訓(xùn)練中患者能獲得充足的營養(yǎng)供給，為長期進(jìn)行肺功能康復(fù)訓(xùn)練提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，促進(jìn)病情改善。

本研究結(jié)果顯示：對于運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者實(shí)施NMES康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合全程個(gè)體化綜合指導(dǎo)使患者的血?dú)庵笜?biāo)PaCO2分壓下降、PaO2上升，肺功能指標(biāo)明顯改善，6分鐘步行距離增加，CAT評分、mMRC分級、HADS分值均下調(diào)。各指標(biāo)改善效果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。說明對于運(yùn)動(dòng)受限的COPD患者實(shí)施NMES康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合全程個(gè)體化綜合指導(dǎo)患者臨床獲益大，提高治療依從性，能更好地改善癥狀、運(yùn)動(dòng)能力、心理狀況，改善肺功能。

綜上所述，NMES康復(fù)訓(xùn)練配合全程個(gè)體化綜合指導(dǎo)可為COPD患者門診康復(fù)方案提供新的視角和參考。

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