【摘要】 目的：探討多模式護(hù)理干預(yù)在重度抑郁癥患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年1—12月江西康寧醫(yī)院收治的90例重度抑郁癥患者，所有患者均伴有不同程度的嗜睡癥狀，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為兩組，每組45例。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組行多模式護(hù)理。比較兩組患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分、Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)分、個(gè)體和社會(huì)功能量表中文版（Chinese version of the personal and social performance scale，PSP-CHN）評(píng)分。結(jié)果：護(hù)理后，觀察組的HAMD-17評(píng)分、ESS評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05），WHOQOL-BREF評(píng)分、PSP-CHN評(píng)分均高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：在重度抑郁癥伴嗜睡患者的護(hù)理中，多模式護(hù)理有助于改善患者的嗜睡癥狀與抑郁狀態(tài)，提升其生活質(zhì)量與社會(huì)功能。

【關(guān)鍵詞】 重度抑郁癥 嗜睡 多模式護(hù)理

Multimodal Nursing Intervention for Drowsiness Symptoms in Patients with Major Depressive Disorder/XU Dalin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-103

[Abstract] Objective： To investigate the effect of multimodal nursing interventions in patients with major depression disorder. Method： A total of ninety patients with major depressive disorder admitted to Jiangxi Kangning Hospital were selected from January to December 2021， all of whom had different degrees of drowsiness， were divided into two groups by the random number table method， with 45 patients each group. The control group received routine nursing， and the observation group received multi-mode nursing. The scores of the hamilton depression scale （HAMD-17）， the Epworth sleepiness scale （ESS）， the WHOQOL-BREF scale and the Chinese version of the personal and social performance scale （PSP-CHN） were compared between the two groups. Result： After nursing， the HAMD-17 score and ESS score in the observation group were lower than those of the control group （Plt;0.05）， and the WHOQOL-BREF score and PSP-CHN score were higher than those of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： In the care of patients with major depressive disorder with drowsiness， multimodal care can help improve patients' drowsiness symptoms and depressive state， and enhance their quality of life and social function.

[Key words] Major depressive disorder Drowsiness Multimodal care

First-author's address： Jiangxi Kangning Hospital， Nanchang 330100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.024

重度抑郁癥（major depressive disorder，MDD）是一組以心境低落、快感缺失等為主要特征的精神疾病，是全球范圍內(nèi)疾病負(fù)擔(dān)影響最大的疾病之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，到2030年，抑郁癥在全球疾病總負(fù)擔(dān)排行中的排名將上升至第1位[1]。嗜睡是MDD患者常見(jiàn)臨床癥狀，以睡眠碎片化、日間過(guò)度睡眠等為主要特征。一項(xiàng)關(guān)于MDD患者睡眠質(zhì)量的調(diào)查顯示，日間過(guò)度嗜睡的患病率為50.8%，BMI≥25 kg/m2、年齡lt;60歲等是日間嗜睡的危險(xiǎn)因素[2]。張佳佳等[3]研究發(fā)現(xiàn)，MDD患者的日間嗜睡癥狀與快感缺失有著密切關(guān)聯(lián)?？紤]嗜睡癥狀對(duì)患者睡眠質(zhì)量、原發(fā)病治療及身心健康造成的負(fù)面影響，對(duì)已發(fā)現(xiàn)嗜睡癥狀的病例，需及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)?？挂钟羲幬锸荕DD的重要治療方法，根據(jù)相關(guān)報(bào)告，此類藥物對(duì)患者的嗜睡癥狀有一定的緩解作用，如在多塞平治療的基礎(chǔ)上增用氟西汀可降低MDD患兒嗜睡癥狀的發(fā)生率[4]，心舒合劑+鹽酸舍曲林治療MDD的嗜睡風(fēng)險(xiǎn)低于單用鹽酸舍曲林[5]。但臨床實(shí)踐中，單純依靠抗抑郁藥物改善患者嗜睡癥狀的效果欠佳，部分MDD患者難以從中獲益。為減少日間過(guò)度睡眠、睡眠碎片化等問(wèn)題對(duì)患者睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)及MDD治療進(jìn)程造成的負(fù)面影響，本研究從護(hù)理角度出發(fā)，對(duì)多模式護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—12月江西康寧醫(yī)院收治的90例MDD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）總分gt;24分[7]；（3）伴有不同程度嗜睡癥狀，Epworth嗜睡量表（ESS）總分≥7分[8]；（4）可正常溝通；（5）年齡18～65歲；（6）首次診斷為抑郁癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有相關(guān)精神疾病史；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。唬?）既往有睡眠呼吸暫停綜合征。所有患者均知情同意，簽訂知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）：（1）遵醫(yī)用藥，囑患者堅(jiān)持按時(shí)、定量用藥，強(qiáng)調(diào)用藥對(duì)病癥改善的重要性，以及擅自停藥、換藥、調(diào)整劑量可能面臨的嚴(yán)重后果；（2）MDD、抗抑郁用藥相關(guān)內(nèi)容的宣教，根據(jù)患者的文化程度、認(rèn)知現(xiàn)狀及個(gè)體化認(rèn)知需求，制定宣教內(nèi)容，提升患者的認(rèn)知水平；（3）情感支持，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，引導(dǎo)患者主動(dòng)傾訴，以達(dá)到緩解心理壓力、放松身心等目的；（4）引導(dǎo)患者正確進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，積極面對(duì)MDD治療，適時(shí)地給予鼓勵(lì)與贊揚(yáng)，以改善“快感缺失”問(wèn)題，繼而影響患者的嗜睡癥狀；（5）鼓勵(lì)患者積極參與自己感興趣的娛樂(lè)項(xiàng)目以及體育鍛煉，通過(guò)豐富自身的內(nèi)心世界，達(dá)到放松情緒的效果。觀察組（多模式護(hù)理干預(yù)）：（1）程式化健康指導(dǎo)。除MDD基本理論、抗抑郁藥物治療重要性等內(nèi)容外，增加非藥物治療、用藥副作用的防治方法、嗜睡癥狀出現(xiàn)的原因、意念控制的重要性、心理壓力的釋放等內(nèi)容。以提升患者的自我管理能力為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合個(gè)體的認(rèn)知現(xiàn)狀、理解能力，制訂個(gè)體化指導(dǎo)方案，并在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。完成健康指導(dǎo)后，主動(dòng)詢問(wèn)患者是否存在疑惑，及時(shí)從專業(yè)視角進(jìn)行答疑或給予建議。（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)。女性患者選擇瑜伽運(yùn)動(dòng)[9]，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為45～60 min/次，3、4次/周，合理安排課程內(nèi)容（含熱身運(yùn)動(dòng)、調(diào)息控制、體位訓(xùn)練等），以循序漸進(jìn)為原則，先側(cè)重培養(yǎng)患者對(duì)瑜伽運(yùn)動(dòng)的興趣，后開(kāi)始適度增加運(yùn)動(dòng)難度，促使患者逐步形成堅(jiān)持瑜伽運(yùn)動(dòng)的意識(shí)、習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中播放舒緩的輕音樂(lè)。男性患者選擇自行車運(yùn)動(dòng)或跑步機(jī)運(yùn)動(dòng)，具體根據(jù)患者的興趣愛(ài)好、個(gè)人意愿決定。自行車運(yùn)動(dòng)的時(shí)間為3、4次/周，訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者的主觀感受動(dòng)態(tài)調(diào)整，采用室內(nèi)鍛煉自行車，活動(dòng)前要求患者完成室內(nèi)自行車訓(xùn)練課程，并囑患者在每次鍛煉前均需進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷。跑步機(jī)訓(xùn)練的時(shí)間為30～45 min/次，3次/周，訓(xùn)練前熱身，訓(xùn)練過(guò)程中合理調(diào)整速度。老年患者采取中、低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)，或根據(jù)患者的興趣，選擇打太極拳、做操等運(yùn)動(dòng)方式，并囑患者堅(jiān)持每天散步。（3）以Peplau人際關(guān)系模式為基礎(chǔ)的訪視[10]。在認(rèn)識(shí)期、確認(rèn)期、開(kāi)拓期、解決期采取不同的訪視策略，逐步構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。首次訪視的側(cè)重點(diǎn)為完善信息、建立信任，根據(jù)患者的嗜睡癥狀與既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，分析可能導(dǎo)致嗜睡癥狀的誘因及個(gè)體所需的專業(yè)服務(wù)，據(jù)此制訂初步計(jì)劃。進(jìn)入確認(rèn)期后，開(kāi)始給予專業(yè)指導(dǎo)，如叮囑患者多食用新鮮的蔬菜、水果，增加香蕉、菠菜等食物的食用量；給予針對(duì)性心理調(diào)節(jié)，若患者因喪失自信或自我否定而出現(xiàn)心理問(wèn)題，引導(dǎo)患者正視自身優(yōu)點(diǎn)，正確評(píng)價(jià)自我。開(kāi)拓期，對(duì)各項(xiàng)計(jì)劃的執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的實(shí)際需要，結(jié)合嗜睡癥狀的改善措施、相關(guān)誘因的控制方法，向患者提供預(yù)防抑郁性嗜睡的服務(wù)，如指導(dǎo)患者采取穴位按壓方式改善嗜睡癥狀，選用穴位為鳳池、大椎。（4）調(diào)整生活習(xí)慣與作息規(guī)律。良好的生活習(xí)慣及避免熬夜對(duì)患者的睡眠質(zhì)量有積極影響，在完成健康指導(dǎo)后，簡(jiǎn)要說(shuō)明生活習(xí)慣、作息規(guī)律與嗜睡癥狀之間的關(guān)聯(lián)性，以提高患者對(duì)糾正不良習(xí)慣的重視程度。對(duì)有日間過(guò)度睡眠現(xiàn)象的患者，囑其通過(guò)聯(lián)想美好事物、參與娛樂(lè)活動(dòng)等方式轉(zhuǎn)移注意力；對(duì)夜間睡眠欠佳引起的日間嗜睡，囑其盡量避免熬夜，睡前不飲用有提神作用的飲品，必要時(shí)通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增加腺苷濃度，以起助眠作用。兩組均護(hù)理4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）抑郁程度。采用HAMD-17作為評(píng)估工具，分別與護(hù)理前、護(hù)理4周后完成測(cè)定。HAMD-17包含17個(gè)項(xiàng)目，除少數(shù)項(xiàng)目采用Likert 3級(jí)評(píng)分法（0～2分，分別表示無(wú)、輕/中度、重度）外，其余項(xiàng)目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（0～4分，分別表示無(wú)、輕度、中度、重度、極重度）。得分gt;24分，即為受試者存在重度抑郁[7]。HAMD-17的Cronbach's α系數(shù)為0.674。（2）嗜睡癥狀。采用ESS作為評(píng)估工具，分別與護(hù)理前、護(hù)理4周后完成測(cè)定。ESS共包含8個(gè)條目，采取Likert 4級(jí)評(píng)分法（0～3分），總分0～24分。由患者根據(jù)自身情況對(duì)各條目進(jìn)行打分，評(píng)估打盹頻率，賦分方法為：0=從不，1=很少，2=有時(shí)，3=經(jīng)常[8]。ESS的Cronbach'sα系數(shù)為0.814。（3）生活質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）進(jìn)行評(píng)價(jià)。本量表共生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境4個(gè)維度，含24個(gè)條目，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分120分，得分越高，則生活質(zhì)量越好[11]。WHOQOL-BREF的Cronbach's α系數(shù)為0.832。（4）社會(huì)功能。采用個(gè)體和社會(huì)功能量表中文版（Chinese version of the personal and social performance scale，PSP-CHN）作為評(píng)估工具，分別與護(hù)理前、護(hù)理4周后完成測(cè)定[12]。PSP-CHN共4個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，得分越低，則社會(huì)功能越低下。PSP-CHN的Cronbach's α系數(shù)為0.638。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，用字²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對(duì)照組男18例，女27例；年齡21～65歲，平均（39.80±9.14）歲；文化程度：小學(xué)及以下11例，初中/高中21例，本科及以上13例。觀察組男19例，女26例；年齡18～62歲，平均（37.27±9.09）歲；文化程度：小學(xué)及以下10例，初中/高中19例，本科及以上16例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 抑郁程度

護(hù)理前，兩組HAMD-17評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理后，觀察組的HAMD-17評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 嗜睡癥狀

護(hù)理前，兩組ESS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理后，觀察組ESS評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 生活質(zhì)量

護(hù)理前，兩組WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理后，觀察組的WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 社會(huì)功能

護(hù)理前，兩組患者PSP-CHN評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理后，觀察組的PSP-CHN評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

嗜睡是多種原因?qū)е碌娜臻g過(guò)度嗜睡狀態(tài)或睡眠發(fā)作，常與夜間睡眠時(shí)間不足、營(yíng)養(yǎng)不足、精神疾病、神經(jīng)損傷等有關(guān)。對(duì)MDD患者而言，嗜睡癥狀的持續(xù)可對(duì)夜間睡眠質(zhì)量與心理狀況造成負(fù)面影響，并有加重病情的風(fēng)險(xiǎn)。目前，關(guān)于MDD患者嗜睡癥狀的針對(duì)性研究偏少，參考其他領(lǐng)域的文獻(xiàn)，潘先芳等[13]提出，養(yǎng)血清腦顆粒可改善帕金森病患者的日間過(guò)度嗜睡狀態(tài)；魏從兵等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦梗死患者的日間過(guò)度嗜睡狀態(tài)，丁苯酞聯(lián)合醒腦靜治療有一定的改善作用。此類研究多從患者原發(fā)病治療、癥狀改善的角度出發(fā)，探討特定患者群體嗜睡癥狀的干預(yù)措施。而MDD的病情較復(fù)雜，治療過(guò)程存在多種可引起嗜睡癥狀或?qū)е掳Y狀加重的因素，如部分抗抑郁藥物可導(dǎo)致嗜睡癥狀[15]，伴發(fā)睡眠障礙的情況較為普遍[16]，同時(shí)，有研究表示，輔助治療方案的調(diào)整對(duì)患者睡眠障礙的改善有積極作用[17]。

考慮MDD患者嗜睡癥狀控制的復(fù)雜性，擬制訂針對(duì)此類患者的多模式護(hù)理方案，借助多種途徑的聯(lián)合干預(yù)，達(dá)到改善MDD病情、緩解嗜睡癥狀的作用。嗜睡相關(guān)誘因的控制是緩解癥狀的重點(diǎn)，由于現(xiàn)階段與MDD嗜睡影響因素的分析較少，參考其他日間過(guò)度嗜睡的調(diào)查、研究資料，擬從運(yùn)動(dòng)干預(yù)、不良生活習(xí)慣等方面入手，制訂針對(duì)性干預(yù)措施；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，以Peplau人際關(guān)系模式為基礎(chǔ)，在建立和諧的護(hù)患關(guān)系后，利用訪視機(jī)會(huì)提供指導(dǎo)[18-19]。其中，運(yùn)動(dòng)療法是改善MDD患者癥狀的重要方法，根據(jù)李睿楠等[20]分析得出的結(jié)論，合理選擇運(yùn)動(dòng)方式，有助于提升MDD的整體醫(yī)療質(zhì)量。為保證運(yùn)動(dòng)療法切實(shí)發(fā)揮效果，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，對(duì)男性、女性及老年患者的運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行了差異化管理。從結(jié)果看，觀察組患者的HAMD-17評(píng)分、ESS評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05），即多模式護(hù)理有助于改善患者的嗜睡癥狀，并對(duì)其MDD的病情控制產(chǎn)生積極影響。分析其原因，考慮與運(yùn)動(dòng)干預(yù)后患者心理狀態(tài)的變化有關(guān)，而訪視過(guò)程中護(hù)士給予的支持、個(gè)體化建議及程式化健康指導(dǎo)的實(shí)施，對(duì)患者自我管理能力形成的提升作用，也可影響患者嗜睡癥狀的控制。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的WHOQOL-BREF評(píng)分、PSP-CHN評(píng)分均高于對(duì)照組（Plt;0.05），考慮護(hù)理方案中關(guān)于心理調(diào)節(jié)的措施，可起到幫助患者建立治療信心、恢復(fù)社交能力等作用。本研究尚存在局限性，如多模式護(hù)理方案的設(shè)計(jì)尚不全面，各護(hù)理內(nèi)容之間未能形成可靠的聯(lián)系，加之本研究納入的病例較少，多模式護(hù)理的臨床推廣價(jià)值仍有待進(jìn)一步證實(shí)，相關(guān)護(hù)理措施及護(hù)理程序的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也有待完善。

綜上所述，在重度抑郁癥伴嗜睡患者的護(hù)理中，多模式護(hù)理有助于改善患者的嗜睡癥狀與抑郁狀態(tài)，提升其生活質(zhì)量與社會(huì)功能。

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