【摘要】 目的：探討納布啡（NAL）預(yù)處理對顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取2019年4月—2021年3月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院行顱腦外科手術(shù)的患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例。兩組均采取常規(guī)全麻，觀察組在麻醉誘導(dǎo)前給予納布啡預(yù)處理，對照組靜脈注射同等體積的生理鹽水，記錄兩組全麻蘇醒期躁動發(fā)生情況、Ramsay評分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分和拔管時間；比較兩組麻醉誘導(dǎo)前，術(shù)后24 h時靜脈血超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平；比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組全麻蘇醒期躁動發(fā)生率為11.63%，顯著低于對照組的30.23%（Plt;0.05）。兩組的術(shù)后拔管時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組拔管后Ramsay評分低于對照組，術(shù)后2 h VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。麻醉誘導(dǎo)前，兩組的SOD、MDA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后24 h觀察組SOD顯著高于對照組，MDA顯著低于對照組（Plt;0.05）。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.98%，顯著低于對照組的23.26%（Plt;0.05）。結(jié)論：納布啡預(yù)處理可減少顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動發(fā)生率，抑制氧化應(yīng)激水平，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 納布啡 麻醉預(yù)處理 全麻 蘇醒期躁動 顱腦手術(shù) 氧化應(yīng)激

Effect of Nalbuphine Pretreatment on Emergence Agitation and Oxidative Stress in Patients with Craniocerebral Surgery after General Anesthesia/WANG Ye， XIAO Mingqin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-026

[Abstract] Objective： To investigate the effect of nalbuphine （NAL） pretreatment on emergence agitation and oxidative stress in patients undergoing craniocerebral surgery after general anesthesia. Method： Eighty six patients who underwent craniocerebral surgery in Ji’an Hospital of Shanghai Oriental Hospital from April 2019 to March 2021 were randomly divided into observation group and control group， with 43 cases in each group. The observation group was pretreated with Nalbuphine before anesthesia induction， and the control group was intravenously injected with the same volume of Normal Saline. The occurrence of emergence agitation after general anesthesia， Ramsay score， visual analogue scale （VAS） score of pain and extubation time in the two groups were recorded; The levels of superoxide dismutase （SOD） and malondialdehyde （MDA） in venous blood before anesthesia induction and 24 h after operation were compared between the two groups; The incidence of postoperative adverse reactions was compared between the two groups. Result： The incidence of emergence agitation after general anesthesia in the observation group was 11.63%， significantly lower than 30.23% in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in postoperative extubation time between the two groups （Pgt;0.05）. The Ramsay score of the observation group after extubation was lower than that of the control group， and the VAS score at 2 h after operation was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before anesthesia induction， there were no significant differences in SOD and MDA between the two groups （Pgt;0.05）. At 24 h after operation， SOD in the observation group was significantly higher than that in the control group， and MDA was significantly lower than that in the control group （Plt;0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was 6.98%， significantly lower than 23.26% in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Nalbuphine pretreatment can reduce the incidence of emergence agitation after general anesthesia in patients undergoing craniocerebral surgery， inhibit the level of oxidative stress， and reduce the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Naborphine Anesthetic pretreatment General anesthesia Emergence agitation Craniocerebral surgery Oxidative stress

First-author's address： Ji’an Hospital of Shanghai Oriental Hospital， Ji’an 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.006

顱腦手術(shù)是常見外科手術(shù)之一，常采用全身麻醉，由于顱腦外科手術(shù)有創(chuàng)性操作、患者自身疾病、顱內(nèi)壓升高，麻醉效果消失等原因，患者術(shù)后疼痛劇烈，據(jù)報道，約46%～87%術(shù)后患者出現(xiàn)中、重度疼痛[1]。而術(shù)后疼痛往往是導(dǎo)致患者全麻蘇醒期躁動的原因，全麻蘇醒期躁動是指發(fā)生在全麻蘇醒早期的患者的無意識軀體過激行為表現(xiàn)，躁動患者的過激行為可能危害自身及醫(yī)護(hù)人員安全[2]。另外，手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛均會增強(qiáng)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制患者免疫功能，影響患者康復(fù)[3]。因此，控制顱腦外科手術(shù)患者的術(shù)后疼痛的是圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)痛藥預(yù)處理是控制術(shù)后疼痛的方法之一，在圍手術(shù)期中，疼痛發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛藥物，以緩解術(shù)后疼痛程度，該方法在各科領(lǐng)域鎮(zhèn)痛效果顯著，且部分研究發(fā)現(xiàn)該法可降低躁動發(fā)生率[4]。納布啡是具有混合型激動劑和拮抗劑作用的阿片類藥物，在國外應(yīng)用于鎮(zhèn)痛領(lǐng)域多年，于2014年在我國批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，目前在超前鎮(zhèn)痛領(lǐng)域療效確切，但目前通過納布啡預(yù)處理用于顱腦外科手術(shù)患者鎮(zhèn)痛的報道較為少見[5-6]。故本研究旨在探討納布啡預(yù)處理對顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年3月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院行顱腦腫瘤切除術(shù)的86例患者納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（43例）和對照組（43例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足需行手術(shù)的指征和麻醉應(yīng)用條件；（2）擇期手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行顱腦腫瘤切除術(shù)；（3）一般臨床資料和手術(shù)風(fēng)險評估資料完整；（4）麻醉ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病史；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全；（3）既往藥物成癮史；（4）認(rèn)知、溝通功能障礙。本研究通過院內(nèi)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者及家屬均知情同意參與本研究。

1.2 方法

兩組均于入室后進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通道，并在麻醉誘導(dǎo)前給予研究干預(yù)。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射 0.2 mg/kg 的鹽酸納布啡注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL︰20 mg）；而對照組在麻醉誘導(dǎo)前注射等體積的生理氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：西安京西雙鶴藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20058668，規(guī)格：250 mL︰2.25 g）。給予2～4 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg）+1.5～2.0 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）+0.2 mg/kg順阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg]+0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20227065，規(guī)格：1 mL︰5mg）麻醉誘導(dǎo)。氣管插管術(shù)后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，氧流量2 L/min。后予以靜脈泵入6 mg/（kg·h）丙泊酚+0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg），間斷注射順阿曲庫銨0.05 mg/kg以維持麻醉。縫合硬腦膜期間停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入，并為患者注射4 mg鹽酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100070，規(guī)格：5 mL︰5 mg），術(shù)中維持患者溫度在36～37℃。術(shù)后送入PACU復(fù)蘇，待患者恢復(fù)自主呼吸后，滿足指征后拔管，送入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)體征。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）評價兩組全麻蘇醒期躁動的發(fā)生情況。分值5分為出現(xiàn)躁動，6分為非常躁動，7分為危險躁動。（2）記錄拔管時間，于拔管后5 min采用Ramsay評分行鎮(zhèn)靜評估。（3）術(shù)后2 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛程度。（4）使用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測兩組麻醉誘導(dǎo)前，術(shù)后24 h超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平。（5）觀察兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字²檢驗(yàn)；以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組中男、女分別為26、17例；年齡24～65歲，平均（53.62±7.32）歲 ；平均BMI（23.68±2.46）kg/m2；顱內(nèi)動脈瘤28例，腦膜瘤15例；手術(shù)麻醉ASA分級Ⅰ級31例，Ⅱ級12例。對照組中男、女分別為29、14例；年齡22～63歲，平均（54.34±7.89）歲；平均BMI（24.13±2.72）kg/m2；顱內(nèi)動脈瘤26例，腦膜瘤17例；ASA分級Ⅰ級29例，Ⅱ級14例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組全麻蘇醒期躁動發(fā)生情況比較

觀察組全麻蘇醒期躁動發(fā)生率為11.63%，顯著低于對照組的30.23%（字²=4.497，P=0.034），見表1。

2.3 兩組拔管時間、鎮(zhèn)靜及疼痛情況比較

兩組拔管時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組拔管后Ramsay評分低于對照組，術(shù)后2 h VAS低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組SOD和MDA水平比較

麻醉誘導(dǎo)前，兩組SOD和MDA水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后24 h觀察組的SOD水平高于對照組，MDA低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組出現(xiàn)寒戰(zhàn)1例，嗜睡2例；對照組出現(xiàn)惡心，寒戰(zhàn)5例，嘔吐1例，呼吸抑制2例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%，低于對照組的23.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.441，P=0.035），見表4。

3 討論

全麻蘇醒期躁動是與麻醉因素，手術(shù)因素、患者自身因素及術(shù)后不良刺激有關(guān)的較為常見的術(shù)后現(xiàn)象，發(fā)生率為4.7%～39.2%[7-8]?；颊叩脑陝硬粌H影響呼吸和氧耗，同時交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的摘除鼻吸氧管、拔除氣管插管等不恰當(dāng)行為甚至危及生命。顱腦手術(shù)屬于精細(xì)類、難度大的手術(shù)，患者腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷、導(dǎo)管刺激、心理應(yīng)激、拔管操作等均會刺激致機(jī)體氧化和抗氧化作用失衡，產(chǎn)生大量活性氧自由基，引起腦細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致腦損傷，也會增加全麻蘇醒期躁動的風(fēng)險[9]。但引起EA的最主要的因素是疼痛，因此鎮(zhèn)痛藥物是預(yù)防全麻蘇醒期躁動的主要手段，通常在圍手術(shù)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥預(yù)防，如瑞芬太尼、舒芬太尼，缺點(diǎn)在于這些藥物的半衰期較短，持續(xù)時間短，患者可能出現(xiàn)蘇醒延遲[10-11]。近來研究發(fā)現(xiàn)納布啡的超前鎮(zhèn)痛用在雍垂-軟腭-咽成形術(shù)的能有效預(yù)防躁動的發(fā)生，或也能在顱腦外科手術(shù)中取得相同的效果[12]。

本研究中，兩組拔管時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示NAL預(yù)處理未對患者麻醉情況造成影響。觀察組Ramsay評分、VAS評分均低于對照組，提示納布啡預(yù)處理的達(dá)到了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，與張振等[13]研究結(jié)果相似。NAL是具有混合型激動劑和拮抗劑作用的鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用與其藥理機(jī)制有關(guān)，NAL可激活脊髓中的κ受體來抑制P物質(zhì)的釋放，從而減少疼痛神經(jīng)沖動向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[14]。

SOD是一種重要抗氧化酶，反映機(jī)體的抗氧化能力[15]。MDA是應(yīng)激反應(yīng)過程中脂質(zhì)過氧化作用的產(chǎn)物，其血漿水平反映組織氧化程度[16]。本研究中，麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者的SOD和MDA水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而經(jīng)NAL預(yù)處理的患者術(shù)后SOD水平更高，MDA水平更低，提示NAL預(yù)處理見減輕了患者機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，與Xi等[17]研究相符，該研究還認(rèn)為NAL可能通過該方面作用介導(dǎo)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。李濤等[18]研究報告，納布啡可能通過MAPK/ERK通路調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激。

本研究中NAL預(yù)處理后躁動發(fā)生率更低，且躁動患者程度相對也較輕；可能與上述良好的鎮(zhèn)痛效果及減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)作用有關(guān)。此外，本研究中NAL預(yù)處理組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%，低于對照組的23.26%，提示NAL預(yù)處理可減輕患者術(shù)后的不良反應(yīng)，與劉沙沙等[19]研究相符。原因可能是NAL除了可激動κ受體外，還能拮抗部分μ受體，減輕芬太尼導(dǎo)致的不良反應(yīng)，另有研究報告，NAL還可以減少丙泊酚的不良反應(yīng)的發(fā)生率[20]。

綜上所述，納布啡預(yù)處理可減少顱腦外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動發(fā)生率，抑制氧化應(yīng)激水平，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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