【摘要】 目的：探究腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：選取2022年1—12月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德中醫(yī)院進(jìn)行下肢骨折手術(shù)的患者300例，將其依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=150）及觀察組（n=150）。對照組采用全身麻醉方法，觀察組則采用腰硬聯(lián)合麻醉方法。對兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)、臨床恢復(fù)指標(biāo)、凝血指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和認(rèn)知功能評分進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果：兩組T0時(shí)刻心率（HR）、平均動脈壓（MAP）對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），觀察組T1、T2時(shí)刻HR均低于對照組，且MAP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；與對照組相比，觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間均較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)前，兩組患者纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后8 h，兩組凝血指標(biāo)均有所改善，且觀察組FIB明顯低于對照組，PT明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)前兩組認(rèn)知功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后，觀察組認(rèn)知功能高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉與全麻相比，可有效改善老年患者血流動力指標(biāo)、臨床恢復(fù)指標(biāo)、凝血指標(biāo)及認(rèn)知功能評分，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 全麻 腰硬聯(lián)合麻醉 老年下肢骨折 血流動力學(xué) 凝血功能 術(shù)后并發(fā)癥

The Effect of Combined Spinal and Epidural Anesthesia on Clinical Indicators and Postoperative Complications in Elderly Patients Undergoing Lower Limb Fracture Surgery/LIN Wenzheng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（22）： 0-018

[Abstract] Objective： To investigate the effect of combined spinal and epidural anesthesia on clinical indicators and postoperative complications in elderly patients with lower limb fractures surgery. Method： A total of 300 patients with lower limb fractures who underwent surgery in Ningde Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from January to December 2022 were selected， they were divided into the control group （n=150） and the observation group （n=150） according to the random number table method. The control group received general anesthesia， while the observation group received combined spinal epidural anesthesia. The hemodynamic indicators， clinical recovery indicators， coagulation indicators， postoperative complication rate and cognitive function scores of the two groups of patients were observed and compared. Result： There were no statistically significant differences in HR and MAP between the two groups at T0 time （Pgt;0.05）， HR at T1 and T2 in the observation group were lower than those in the control group， MAP were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Compared with the control group， hospital stay， fracture healing time and postoperative recovery time were shorter in the observation group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before surgery， there were no differences in fibrinogen （FIB） and prothrombin time （PT） indicators between the two groups of patients （Pgt;0.05）. At 8 hours after surgery， coagulation indicators in both groups improved， FIB of the observation group was significantly lower than that of the control group， while PT was significantly longer than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There were no differences in cognitive function between the two groups before surgery （Pgt;0.05）， after surgery， the cognitive function of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with general anesthesia， combined spinal-epidural anesthesia can effectively improve hemodynamic indicators， clinical recovery indicators， coagulation indicators and cognitive function scores in elderly patients， and prevent postoperative complications.

[Key words] General anesthesia Combined spinal-epidural anesthesia Elderly lower limb fracture Hemodynamics Coagulation function Postoperative complications

First-author's address： Ningde Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Ningde 352100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.22.004

老年人隨著年齡的增加，身體機(jī)能逐漸下降，其機(jī)體協(xié)調(diào)性也逐漸下降，容易導(dǎo)致下肢骨折，老年骨折發(fā)生的主要原因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)較為疏松，骨頭承受損傷能力降低，其骨質(zhì)容易受外力影響，在外力作用下極易導(dǎo)致其骨折，老年患者骨折后伴隨身體劇痛及出血，心功能較差患者，還可能出現(xiàn)休克、猝死等危險(xiǎn)情況，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[1]。對于老年骨折患者最有效的治療方案為手術(shù)治療，但是手術(shù)治療對患者有較大創(chuàng)傷，且老年患者免疫力較低，患者可能出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，干擾身體代謝，對患者的術(shù)后康復(fù)造成負(fù)面影響[2]。臨床研究表明適當(dāng)?shù)穆樽矸椒蓽p小術(shù)中對患者的傷害，減小藥物對患者肝臟的損害，并且可使患者盡早恢復(fù)意識，有效緩解手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而加快患者康復(fù)速度[3]。臨床上常用的麻醉方法為全身麻醉，但是其麻醉藥物不僅會對患者肝臟造成較為嚴(yán)重的代謝負(fù)擔(dān)，而且還會對患者呼吸系統(tǒng)進(jìn)行抑制，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸不暢、喘息等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者會有窒息風(fēng)險(xiǎn)，此方法并不利于老年人身體的恢復(fù)，不適用于老年人。硬膜外麻醉通過局部麻醉的方法可使患者保持身體機(jī)能的運(yùn)動，不會對患者其他身體機(jī)能造成損害，但是硬膜外麻醉也有一定的弊端，其鎮(zhèn)痛不全的缺點(diǎn)目前在臨床上還未得到改善，此缺點(diǎn)對手術(shù)的順利進(jìn)行造成一定的影響，且會使患者感到疼痛難忍，降低患者的生活質(zhì)量[4]。對于老年患者的麻醉手段以腰硬聯(lián)合麻醉最為有效，此方法既可以降低患者腎臟代謝負(fù)擔(dān)，又可以完全鎮(zhèn)痛，不影響手術(shù)的順利進(jìn)行[5]。為探究腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折患者臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，主要試驗(yàn)步驟如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—12月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德中醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的下肢骨折患者300例，將其依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=150）及觀察組（n=150）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡高于60歲；（2）經(jīng)影像檢查確診為下肢骨折；（3）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染；（2）精神異常，無法正常交流；（3）合并腫瘤；（4）中途退出試驗(yàn)；（5）凝血功能障礙?；颊呒凹覍倬椴⑼饧尤氡狙芯?。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

在手術(shù)進(jìn)行前30 min，兩組均肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（生產(chǎn)廠家：海南制藥廠有限公司制藥二廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41025476，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）、0.1 g苯巴比妥鈉注射液（生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H23021166，規(guī)格：2 mL︰0.2 g），使患者平滑肌得到松弛，對兩組患者建立靜脈通道，為患者補(bǔ)充液體及能量。對照組采用全身麻醉方法，在術(shù)前給予患者3～4 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]及0.03～0.06 mg/kg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 mL︰10 mg）誘導(dǎo)麻醉，待患者反射消失后則可靜脈滴注維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：安徽威爾曼制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20084539，規(guī)格：4 mg）3～4 mg/h、丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL︰200 mg）3～4 mg/（kg·h），在手術(shù)過程中可使用吸入式七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL），1.5%～2%維持麻醉。手術(shù)過程中醫(yī)師酌情調(diào)整患者麻醉效果。觀察組則采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，其操作為：協(xié)助患者采用左側(cè)臥位，對穿刺部位進(jìn)行消毒處理，再進(jìn)行逐層穿刺操作，穿刺之前應(yīng)先對患者穿刺部位進(jìn)行局麻浸潤，穿刺順序一般先穿刺硬膜外，再穿刺腰麻。選取L2～3或L3～4，使用25G腰穿針穿刺硬膜至蛛網(wǎng)膜下腔，在腦脊液流出后，向其注射2 mg鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203095，規(guī)格：10 mL︰100 mg），再于硬外置管，回抽至無積液或血液后，接入PCEA泵，再將0.1%羅哌卡因?qū)胗材ね馇唬^察患者變化，若患者5 min后未出現(xiàn)不良反應(yīng)，即可開始進(jìn)行手術(shù)，注意麻醉平面應(yīng)保持第10胸椎以下。術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后對患者進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（不低于35 min）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）使用監(jiān)護(hù)儀分別對兩組患者手術(shù)前后的血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測對比，主要監(jiān)測指標(biāo)為心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后15 min（T2）。（2）對患者的臨床恢復(fù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測對比，其主要對比患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間。（3）分別于術(shù)前及術(shù)后8 h采取患者空腹靜脈血，用血凝分析儀測定患者纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）。（4）觀察并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要記錄頭暈、嘔吐、呼吸抑制發(fā)生情況。（5）參考簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）對兩組患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估，分值范圍0～30分，分?jǐn)?shù)與患者認(rèn)知功能呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0分析，計(jì)數(shù)資料采取[例（%）]表示，比較采用字²檢驗(yàn)；計(jì)量資料采?。▁±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組男82例，女68例；年齡62～79歲，平均（71.33±8.64）歲；骨折原因：交通事故39例，重物砸傷40例，高空墜傷24例，其他47例；觀察組中男87例，女63例；年齡66～83歲，平均（74.21±9.31）歲；骨折原因：交通事故47例，重物砸傷42例，高空墜傷26例，其他35例。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)

兩組T0時(shí)刻HR、MAP對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組T1、T2時(shí)刻HR及MAP對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 臨床恢復(fù)指標(biāo)

與對照組相比，觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間均較短（Plt;0.05），見表2。

2.4 凝血指標(biāo)

術(shù)前兩組FIB、PT對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后8 h，觀察組FIB明顯低于對照組，PT明顯長于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（字²=5.051，P=0.025），見表4。

2.6 認(rèn)知功能

術(shù)前兩組認(rèn)知功能評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后1、2、3 d，觀察組患者認(rèn)知功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

下肢骨折是老年人常見的骨折類型，其包含股骨骨折、脛腓骨骨折、跟骨骨折等多種類型，下肢骨折患者骨折端出血量較多，并且可能造成骨折周圍軟組織形成長久損傷，從而導(dǎo)致患者下肢出現(xiàn)明顯水腫，若未及時(shí)對其進(jìn)行處理，則可能會導(dǎo)致患者形成骨筋膜室綜合征，長期不對其進(jìn)行治療則會導(dǎo)致患者腿部肌肉痙攣、壞死[6-7]。下肢骨折還很有可能導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者肢體麻木、活動受限，不利于患者生命健康[8-11]。若患者下肢骨折后，長時(shí)間不進(jìn)行活動，則可能會出現(xiàn)肌肉萎縮的現(xiàn)象，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)的活動，更加不利于患者預(yù)后[12]。目前治療下肢骨折較為有效的手段為手術(shù)治療，但是老年患者體質(zhì)較差，免疫力較低，并且大多數(shù)老年患者會合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，患者手術(shù)后面臨各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[13-14]。以往的研究表明有效安全的麻醉方法對患者術(shù)后恢復(fù)有積極影響，根據(jù)麻醉方式的不同，患者臨床指標(biāo)也有所改變，患者住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間的變化直觀反映出患者的治療結(jié)果[15]。

老年患者免疫力較低，腎臟器官有不同程度的衰竭，所以所選取的麻醉方法應(yīng)盡可能對患者造成較小的干擾的同時(shí)滿足手術(shù)需求，在術(shù)后可較為快速地恢復(fù)生理機(jī)能，以免對患者機(jī)體造成較大損傷[16]。老年患者麻醉劑應(yīng)遵循下列要求：應(yīng)激反應(yīng)降低、血流動力學(xué)較穩(wěn)定及呼吸抑制效果不明顯[17]。全麻手術(shù)雖在手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，且應(yīng)用較為方便，但是其對患者循環(huán)功能造成較大負(fù)面影響，對神經(jīng)中樞及呼吸系統(tǒng)的抑制作用較強(qiáng)，可導(dǎo)致呼吸抑制等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，并不適于老年患者單獨(dú)使用[18-19]。硬膜外麻醉是應(yīng)用廣泛的局麻方法，其藥物以局麻為主，雖可完成手術(shù)，但是失敗率較高，并且可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象，對手術(shù)的推進(jìn)造成一定的影響。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)勢，在手術(shù)過程中使用少量局麻藥，降低患者藥物中毒的發(fā)生概率且效果較為確切，可在有效阻斷痛覺反應(yīng)的同時(shí)降低肝臟代謝水平，提高患者生活質(zhì)量[20]。本次試驗(yàn)表明，觀察組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)、臨床恢復(fù)指標(biāo)、凝血指標(biāo)及認(rèn)知功能評分均有所改善，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其原因?yàn)橛^察組全麻用藥用量較少，術(shù)后患者恢復(fù)較快，其術(shù)后蘇醒時(shí)間及住院時(shí)間皆早于對照組，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)效果較好，觀察組患者術(shù)后8 h的凝血指標(biāo)中的FIB低于對照組，表示觀察組患者凝血功能增強(qiáng)，其原因?yàn)檠猜?lián)合麻醉術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛，可有效降低血小板及紅細(xì)胞異常聚集數(shù)量，而且腰硬聯(lián)合麻醉采取椎管內(nèi)給藥方式，可有效阻斷術(shù)區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)，繼而加快血液循環(huán)速度，降低FIB水平，降低患者凝血指標(biāo)。而且此次試驗(yàn)結(jié)果表示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，其原因可能為實(shí)驗(yàn)組患者使用麻醉藥量較少，藥物對患者呼吸中樞抑制作用不明顯，進(jìn)而導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生情況也不明顯，有助于患者用藥安全。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉與全麻相比，可有效改善老年患者血流動力指標(biāo)、臨床恢復(fù)指標(biāo)、凝血指標(biāo)及認(rèn)知功能評分，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床大力推廣。

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