【摘要】 背景 社區(qū)糖尿病診治能力欠佳、并發(fā)癥篩查率低、血糖規(guī)范監(jiān)測(cè)率低、血糖達(dá)標(biāo)率低等難點(diǎn)問題是全科醫(yī)生在開展糖尿病患者管理時(shí)需著重思考和破解的問題。讓全科醫(yī)生成為全科中的?？漆t(yī)生，實(shí)現(xiàn)“全專精準(zhǔn)管理”，需探索、創(chuàng)新糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理模式。目的 了解基于“全專精準(zhǔn)管理”的糖尿病“1358模式”對(duì)社區(qū)糖尿病患者的管理效果。方法 以2020年5—7月到上海市虹口區(qū)北外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診且已與本社區(qū)全科醫(yī)生簽約的212例糖尿病患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組106例和干預(yù)組106例。對(duì)照組患者接受常規(guī)隨訪管理，干預(yù)組患者接受基于“全專精準(zhǔn)管理”的糖尿病“1358模式”。干預(yù)1年后，比較兩組患者的糖尿病認(rèn)知和行為水平、關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的體驗(yàn)。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者的糖尿病管理相關(guān)認(rèn)知和行為、關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組1個(gè)月內(nèi)空腹血糖（FPG）監(jiān)測(cè)、1個(gè)月內(nèi)餐后2 h血糖（2 hPG）監(jiān)測(cè)、1個(gè)月內(nèi)血糖綜合監(jiān)測(cè)、6個(gè)月內(nèi)糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)、開展自我血糖監(jiān)測(cè)、記錄血糖日記、規(guī)范用藥、遵醫(yī)囑飲食、1年內(nèi)周圍血管并發(fā)癥篩查、1年內(nèi)尿白蛋白/肌酐篩查、1年內(nèi)頸動(dòng)脈斑塊篩查、1年內(nèi)眼底篩查情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；但兩組規(guī)律運(yùn)動(dòng)、每周足部檢查情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者FPG達(dá)標(biāo)率、HbA1c達(dá)標(biāo)率、ABC綜合達(dá)標(biāo)（HbA1c、血壓、總膽固醇均達(dá)標(biāo)）率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；但兩組2 hPG達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。干預(yù)組認(rèn)為社區(qū)診療能力良好、社區(qū)藥物基本滿足需求、社區(qū)具備血糖相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)設(shè)備、社區(qū)能解決基本健康問題、社區(qū)能開展并發(fā)癥篩查、社區(qū)專病咨詢指導(dǎo)方便的患者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 基于“全專精準(zhǔn)管理”的糖尿病“1358模式”在增強(qiáng)患者健康信念、規(guī)范患者血糖監(jiān)測(cè)行為、提高患者關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、提升患者社區(qū)就診體驗(yàn)方面具有積極意義，可在社區(qū)推廣應(yīng)用。該模式或可突破社區(qū)糖尿病?？瀑Y源不足的瓶頸，進(jìn)一步提升社區(qū)全科醫(yī)生的糖尿病專病管理水平與服務(wù)內(nèi)涵。

【關(guān)鍵詞】 糖尿??；健康管理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；健康信念；管理模式；治療結(jié)果

【中圖分類號(hào)】 R 587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0562

【引用本文】 姚裕忠，馬曉駿，宋懽，等. 基于“全專精準(zhǔn)管理”的糖尿病“1358模式”對(duì)社區(qū)糖尿病患者的管理效果研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（34）：4308-4314. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0562. ［www.chinagp. net］

YAO Y Z，MA X J，SONG H，et al. The management effect of diabetes \"1358 model\" on community diabetes patients based on \"precision management combining general care and specialty care\"［J］. Chinese General Practice，2023，26（34）：4308-4314.

The Management Effect of Diabetes \"1358 model\" on Community Diabetes Patients Based on \"Precision Management Combining General Care and Specialty Care\" YAO Yuzhong1，MA Xiaojun2*，SONG Huan1，ZHONG Yu3

1.General Practice Department，Shanghai Hongkou District North Bund Street Community Health Service Center，Shanghai 200082，China

2.Administration Section，Shanghai Hongkou District North Bund Street Community Health Service Center，Shanghai 200082，China

3.Community Medicine，Shanghai Hongkou District North Bund Street Community Health Service Center，Shanghai 200082，China

*Corresponding author：MA Xiaojun；E-mail：13918097022@139.com

【Abstract】 Background Difficult problems such as poor diagnosis and treatment capacity of diabetes in the community，low screening rate of complications，low standardized monitoring rate of blood glucose，and low rate of blood glucose compliance are the problems that general practitioners need to think about and solve when carrying out management of diabetes patients. It is necessary to explore and innovate the standardized management mode of diabetes in the community for making general practitioners become specialists in the general practice and achieve \"precision management combining general care and specialty care\". Objective To understand the management effect of diabetes \"1358 model\" on community diabetes patients based on \"precision management combining general care and specialty care\". Methods A total of 212 patients with diabetes who visited the outpatient clinic at the Hongkou District North Bund Street Community Health Service Center from May to July 2020 and had signed a contract with the community general practitioner were selected as the research subjects and divided into 106 cases in the control group and 106 cases in the intervention group by the random number table method. The patients in the control group received routine follow-up management，and the patients in the intervention group received the \"1358 model\" of diabetes based on \"precision management combining general care and specialty care\". One year after the intervention，the cognitive and behavioral levels of diabetes，the attainment of key indicators and the experience of visiting community health centers were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the cognition and behavior related to diabetes management and the attainment rate of key indicators between the two groups（Pgt;0.05）. After intervention，the proportions of patients in the intervention group who monitored FPG within 1 month，monitored 2 hPG within 1 month，carried out comprehensive blood glucose monitoring within 1 month，monitored HbA1c within 6 months，carried out self-monitoring of blood glucose，recorded a blood glucose diary，standardized the use of medication，followed the doctor's advice on diet，screened for peripheral vascular complications within 1 year，screened for urinary albumin/creatinine within 1 year，screened for carotid artery plaques within 1 year，screened for the inner ocular fundus within 1 year were higher than those of the control group，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）；however，there was no significant difference in the proportions of patients with regular exercise and weekly foot examination between the two groups（Pgt;0.05）. After the intervention，the rates of FPG attainment，HbA1c attainment and ABC composite attainment of patients in the intervention group was higher than those of the control group，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）；however，there was no statistically significant difference in the 2 hPG attainment rate between the two groups（Plt;0.05）. The proportions of patients who thought that the community diagnosis and treatment capacity was good，the community drugs basically met the demand，the community had testing equipment for blood glucose-related indexes，the community could solve the basic health problems，the community could carry out screening for complications，the community consultation and guidance for specialized diseases was convenient in the intervention group were higher than those of the control group，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）. Conclusion The \"1358 model\" of diabetes based on \"precision management combining general care and specialty care\" is of positive significance in promoting and improving patients' health beliefs，standardizing blood glucose monitoring behavior，improving the rate of compliance with key indicators，and enhancing community medical experience，which can be promoted and applied in the community. This model may break through the bottleneck of insufficient resources of diabetes specialty in the community，and further improve the management level and service connotation of diabetes specialty of general practitioners.

【Key words】 Diabetes；Health management；Community health services；Health beliefs；Management mode；Treatment outcomes

近期研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)18歲以上人群的糖尿病患病率達(dá)12.8%，患病人數(shù)居世界首位［1］，與此相對(duì)應(yīng)的是，我國(guó)糖尿病未診斷率高、并發(fā)癥篩查率低、基層診療能力欠佳、患者自我管理水平不高［2］，可見當(dāng)前我國(guó)的糖尿病防控形勢(shì)不容樂觀。國(guó)內(nèi)外主要的2型糖尿病患者管理模式有醫(yī)院管理模式、社區(qū)管理模式、醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式、保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合模式、社區(qū)與家庭混合管理模式等［3-5］。隨著對(duì)糖尿病管理的不斷探索，管理模式越來越多，但最終的目的仍是早期干預(yù)、控制血糖、減少并發(fā)癥危害。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，以社區(qū)為中心的糖尿病管理模式在糖尿病及其并發(fā)癥防治中發(fā)揮著十分重要的作用［6-8］。這種模式有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者的長(zhǎng)期、持續(xù)管理，故已成為近年來國(guó)家重點(diǎn)推廣的慢性病管理模式。但是社區(qū)糖尿病管理模式中全科醫(yī)生存在?？乒芾砑寄芮啡?、社區(qū)糖尿病支撐系統(tǒng)不完善、糖尿病患者社區(qū)信任度較低等問題，因此有時(shí)難以達(dá)到預(yù)期效果［9］。

基于此，2018年在上海市第六人民醫(yī)院的牽頭下，上海市糖尿病預(yù)防與診治項(xiàng)目、上海市糖尿病并發(fā)癥篩查項(xiàng)目啟動(dòng)。虹口區(qū)成立了糖尿病診療中心，對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生開展糖尿病防治骨干醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)。2019年以來，為探索實(shí)踐社區(qū)糖尿病“全專精準(zhǔn)管理”，提升全科醫(yī)生糖尿病管理內(nèi)涵，讓社區(qū)居民在家門口也能享受糖尿病?？品?wù)的便捷與優(yōu)質(zhì)管理。本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了基于“全專精準(zhǔn)管理”的糖尿病“1358模式”，該模式以“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理論”為基礎(chǔ)、以全科照顧為核心、以?？漆t(yī)聯(lián)體為依托，建立了基于健康信念模式（HBM）的自我血糖管理PDCA循環(huán)（Plan-計(jì)劃、Do-執(zhí)行、Check-檢查、Act-處理）路徑［10-11］，優(yōu)化了“全專”融合發(fā)展策略，有效解決了社區(qū)全科“全而不?！?、管理形式化、糖尿病患者社區(qū)就診意愿低等瓶頸問題，為社區(qū)居民搭建了糖尿病預(yù)防、咨詢、篩查、診療、康復(fù)、轉(zhuǎn)診等一體化管理平臺(tái)。本文旨在介紹基于“全專精準(zhǔn)管理”的糖尿病“1358模式”的具體流程和措施，并探討其對(duì)社區(qū)糖尿病患者的管理效果，從而為社區(qū)糖尿病管理模式創(chuàng)新和精準(zhǔn)管理提供方向。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年上海市虹口區(qū)北外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生簽約管理的糖尿病患者共2 468例，本研究以2020年5—7月到社區(qū)門診就診的212例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［12］中的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已與本社區(qū)全科醫(yī)生簽約；（2）對(duì)本研究知情同意，并愿意接受本項(xiàng)目的管理至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不適合接受強(qiáng)化血糖管理者；（2）生活不能自理者。

1.2 研究方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入患者分為對(duì)照組106例和干預(yù)組106例。對(duì)照組患者根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》［13］的要求開展常規(guī)隨訪管理，干預(yù)組患者接受基于“全專精準(zhǔn)管理”的糖尿病“1358模式”。干預(yù)1年后，比較兩組患者的糖尿病認(rèn)知與行為水平、關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的體驗(yàn)。

1.2.1 基于“全專精準(zhǔn)管理”的糖尿病“1358模式” （1）“全專精準(zhǔn)管理”：全科醫(yī)生通過?？茖?dǎo)師制培養(yǎng)和/或到專科進(jìn)修，成為一名專病醫(yī)生?；诰珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)理論，以個(gè)體化健康管理為特色，以全科健康照顧為基礎(chǔ)，在社區(qū)開展專病規(guī)范化診療（“全?！遍T診）的同時(shí)，利用其全科優(yōu)勢(shì)和對(duì)患者病程、家庭關(guān)系、社會(huì)資源、環(huán)境背景、人文習(xí)慣等的了解，為患者制定具有針對(duì)性的健康干預(yù)方案。以問題為導(dǎo)向，以患者需求為出發(fā)點(diǎn)，秉承血糖控制、并發(fā)癥防治綜合管理理念，融合?？?、全科、區(qū)域資源開展一體化管理，同時(shí)輔以信息化平臺(tái)建設(shè)（互聯(lián)網(wǎng)+動(dòng)態(tài)血糖管理、健康信息平臺(tái)數(shù)據(jù)采集、5G智慧驛站等）與全科醫(yī)學(xué)研究（典型案例、病例分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、模式探索等），對(duì)患者實(shí)施全程、全方位、全周期的個(gè)體化循環(huán)管理，以達(dá)到全人群管理的目的。探索精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代糖尿病“全專”精準(zhǔn)預(yù)防（糖尿病及并發(fā)癥潛在危險(xiǎn)因素等）、精準(zhǔn)評(píng)估（個(gè)體化篩查、糖尿病急慢性評(píng)估、家庭因素等）、精準(zhǔn)干預(yù)（生活方式、飲食、運(yùn)動(dòng)、人文習(xí)慣、治療行為、監(jiān)測(cè)行為等個(gè)體化干預(yù)措施）、精準(zhǔn)治療（個(gè)體化藥物和非藥物治療方案）、精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)（規(guī)范的監(jiān)測(cè)行為、監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)、監(jiān)測(cè)方法等）、精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診（點(diǎn)對(duì)點(diǎn)轉(zhuǎn)診通道）等綜合管理。社區(qū)糖尿病“全專精準(zhǔn)管理”技術(shù)流程，見圖1。（2）糖尿病“1358模式”。①“1”指1個(gè)服務(wù)理念，即糖尿病并發(fā)癥防治與血糖控制綜合管理理念。②“3”指3個(gè)服務(wù)切入點(diǎn)，即專業(yè)指導(dǎo)、自我管理、社區(qū)參與。具體措施包括：通過開設(shè)“全?！遍T診和專科醫(yī)院醫(yī)生定期下基層，為患者提供專業(yè)指導(dǎo)和個(gè)性化管理；通過組建糖尿病俱樂部和微信群、開展健康宣教和智慧驛站自助服務(wù)等形式，引導(dǎo)居民積極參與自我管理；通過開展社區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)和專題講座等形式，開展糖尿病患者同伴支持教育、社區(qū)管理，挖掘社區(qū)資源（如社區(qū)志愿者、居委會(huì)、家庭成員等）共同參與糖尿病管理。③“5”指5個(gè)服務(wù)模塊，即健康宣教、規(guī)范診療、護(hù)理康復(fù)、隨訪篩查、服務(wù)評(píng)價(jià)。具體措施包括：通過制作易拉寶、開辟糖尿病專欄、組建微信群、運(yùn)營(yíng)公眾號(hào)、撰寫健康教育處方等對(duì)糖尿病患者開展針對(duì)性的健康宣教；開設(shè)“全?！遍T診，開展糖尿病專病系列培訓(xùn)，以規(guī)范醫(yī)生診療行為；強(qiáng)化糖尿病專病護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)；開展定期糖尿病并發(fā)癥免費(fèi)篩查服務(wù)等；對(duì)管理對(duì)象和全科醫(yī)生進(jìn)行管理過程、管理結(jié)局評(píng)價(jià)。④“8”指8個(gè)服務(wù)單元，即糖尿病專病團(tuán)隊(duì)、糖尿病工作室、智慧健康驛站、互聯(lián)網(wǎng)+APP、專家門診、轉(zhuǎn)診綠色通道、“安糖”熱線、糖尿病護(hù)理門診。具體措施包括：由全科醫(yī)師、專病護(hù)師、健康管理師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、心理醫(yī)師等組建糖尿病專病管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)“多師”共管，主要負(fù)責(zé)糖尿病精準(zhǔn)管理、健康促進(jìn)、綜合照顧、平臺(tái)建設(shè)等；糖尿病工作室負(fù)責(zé)專病事務(wù)、組織協(xié)調(diào)社區(qū)資源、提供個(gè)體化精準(zhǔn)服務(wù)、院內(nèi)外轉(zhuǎn)診、學(xué)科建設(shè)等；建設(shè)市民5G智慧健康驛站，引導(dǎo)居民開展自助式健康管理；建設(shè)并完善糖尿病支持系統(tǒng)，優(yōu)化糖尿病雙向轉(zhuǎn)診通道、開通糖尿病專病服務(wù)咨詢熱線電話。

1.2.2 問卷調(diào)查 分別于干預(yù)前和干預(yù)1年后對(duì)納入患者開展問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：（1）個(gè)人基本信息，如性別、年齡、糖尿病病程、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況等；（2）糖尿病管理相關(guān)認(rèn)知和行為，如血糖指標(biāo)監(jiān)測(cè)率、自我血糖監(jiān)測(cè)情況、飲食和運(yùn)動(dòng)情況、用藥情況、并發(fā)癥篩查情況等；（3）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的體驗(yàn)，如對(duì)社區(qū)診療能力、藥物、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)設(shè)備的評(píng)價(jià)，以及對(duì)并發(fā)癥篩查、專病咨詢服務(wù)的評(píng)價(jià)等。問卷由糖尿病專病團(tuán)隊(duì)的全科醫(yī)生對(duì)患者開展“面對(duì)面”調(diào)查，由“全?！遍T診及糖尿病條線專職護(hù)士抽樣進(jìn)行電話復(fù)核。

1.2.3 指標(biāo)檢測(cè)及達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 由中心組織患者進(jìn)行集中體檢，以獲取患者血壓、身高、體質(zhì)量等信息。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)由本中心生化實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，空腹血糖（FPG）采用日立（HITACHI）全自動(dòng)生化分析儀靜脈全血血糖微量法（己糖激酶法）檢測(cè)，餐后2 h血糖（2 hPG）采用雅培輔理善越佳型至新醫(yī)院用（FreeStyle Optium Neo H）血糖試紙手指毛細(xì)血管檢測(cè)法檢測(cè)，糖化血紅蛋白（HbA1c）采用邁瑞H50糖化血紅蛋白分析儀高效液相色譜法檢測(cè)，總膽固醇（TC）采用日立（HITACHI）全自動(dòng)生化分析儀靜脈血清膽固醇氧化酶法檢測(cè)。根據(jù)《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［2］、《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［12］、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》［13］、《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015年版）》［14］、《中國(guó)2型糖尿病自我管理處方專家共識(shí)（2017年版）》［15］，以血壓≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、FPGlt;7.0 mmol/L、2 hPGlt;10.0 mmol/L、HbA1clt;7%、TClt;4.50 mmol/L為相應(yīng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，以HbA1c（A）、血壓（B）、TC（C）均達(dá)標(biāo)為ABC綜合達(dá)標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS AU線上分析工具（https：//spssau.com/index.html）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后糖尿病管理相關(guān)認(rèn)知和行為比較 干預(yù)前，兩組1個(gè)月內(nèi)FPG監(jiān)測(cè)、1個(gè)月內(nèi)2 hPG監(jiān)測(cè)、1個(gè)月內(nèi)血糖綜合監(jiān)測(cè)、6個(gè)月內(nèi)HbA1c監(jiān)測(cè)、開展自我血糖監(jiān)測(cè)、記錄血糖日記、規(guī)范用藥、遵醫(yī)囑飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、1年內(nèi)周圍血管并發(fā)癥篩查、1年內(nèi)尿白蛋白/肌酐篩查、1年內(nèi)頸動(dòng)脈斑塊篩查、1年內(nèi)眼底篩查、每周足部檢查情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組1個(gè)月內(nèi)FPG監(jiān)測(cè)、1個(gè)月內(nèi)2 hPG監(jiān)測(cè)、1個(gè)月內(nèi)血糖綜合監(jiān)測(cè)、6個(gè)月內(nèi)HbA1c監(jiān)測(cè)、開展自我血糖監(jiān)測(cè)、記錄血糖日記、規(guī)范用藥、遵醫(yī)囑飲食、1年內(nèi)周圍血管并發(fā)癥篩查、1年內(nèi)尿白蛋白/肌酐篩查、1年內(nèi)頸動(dòng)脈斑塊篩查、1年內(nèi)眼底篩查情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)組規(guī)律運(yùn)動(dòng)、每周足部檢查情況與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較 干預(yù)前，兩組患者FPG達(dá)標(biāo)率、2 hPG達(dá)標(biāo)率、HbA1c達(dá)標(biāo)率、ABC綜合達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者FPG達(dá)標(biāo)率、HbA1c達(dá)標(biāo)率、ABC綜合達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)組2 hPG達(dá)標(biāo)率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。干預(yù)前，兩組患者FPG、2 hPG、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組FPG、HbA1c水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)組2 hPG與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.4 兩組患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診體驗(yàn)比較 干預(yù)組認(rèn)為社區(qū)診療能力良好、社區(qū)藥物基本滿足需求、社區(qū)具備血糖相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)設(shè)備、社區(qū)能解決基本健康問題、社區(qū)能開展并發(fā)癥篩查、社區(qū)專病咨詢指導(dǎo)方便的患者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

3.1 模式構(gòu)建與意義 本研究基于“全專精準(zhǔn)管理”的糖尿病“1358模式”，以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理論［16］為基礎(chǔ)，就目前糖尿病社區(qū)管理中的難點(diǎn)、熱點(diǎn)開展了探索與實(shí)踐。項(xiàng)目以糖尿病患者“健康信念”為抓手，以“全專精準(zhǔn)管理”為核心，在提升全科醫(yī)生糖尿病規(guī)范化診治、并發(fā)癥篩查、血糖規(guī)范監(jiān)測(cè)、糖尿病“雙達(dá)標(biāo)”、患者健康信念提升、支持系統(tǒng)建設(shè)等方面都有著積極作用。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，干預(yù)組患者1個(gè)月內(nèi)血糖綜合監(jiān)測(cè)率由22.6%上升至54.7%，ABC綜合達(dá)標(biāo)率上升11.3個(gè)百分點(diǎn)，并發(fā)癥篩查率提升了15.0%～41.0%，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1c達(dá)標(biāo)率較對(duì)照組有明顯提升，患者社區(qū)就診體驗(yàn)也較對(duì)照組有明顯提升。糖尿病患者的臨床表征不同，不同人群的糖尿病患病率不同，故對(duì)不同糖尿病人群的最佳治療和管理方法亦不同，個(gè)體化的精準(zhǔn)管理或可讓患者獲得最大益處。

3.2 模式應(yīng)用范圍 此模式以“社區(qū)糖尿病綜合健康管理”為案例，倡導(dǎo)提升糖尿病患者的健康信念，融合全科與?？瀑Y源，建立并完善糖尿病社區(qū)支持系統(tǒng)，并開展PDCA循環(huán)管理。研究結(jié)果提示：開展“全專精準(zhǔn)管理”后，患者的健康信念、認(rèn)知與行為水平明顯提升?；凇叭珜＞珳?zhǔn)管理”的糖尿病“1358模式”或可被推廣至社區(qū)慢性病專病管理，如高血壓、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性病的社區(qū)綜合健康管理。這或可彌補(bǔ)目前社區(qū)慢性病管理模式中的不足，提升全科醫(yī)生糖尿病管理內(nèi)涵和基層糖尿病診療能力，提高糖尿病患者并發(fā)癥篩查率與自我管理水平。糖尿病“全專精準(zhǔn)管理”是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在社區(qū)糖尿病管理中的應(yīng)用與實(shí)踐，可有效提升全科醫(yī)生既“全”又“?！钡膶I(yè)素養(yǎng)，提高全科醫(yī)生在社區(qū)居民中的信任度。

3.3 研究?jī)r(jià)值與展望

3.3.1 以模式構(gòu)建為“抓手”的管理策略引導(dǎo)患者 本研究探索了一套適合社區(qū)開展的、可及且可借鑒的“全專精準(zhǔn)管理”糖尿病“1358模式”，破解了社區(qū)糖尿病診治能力低、并發(fā)癥篩查率低、血糖規(guī)范監(jiān)測(cè)率低、規(guī)范治療率低等難點(diǎn)問題［2］，突破了社區(qū)全科醫(yī)生“全而不專”、?？瀑Y源獲得難等瓶頸問題。研究發(fā)現(xiàn)，開展“1358模式”管理后，患者的社區(qū)就診體驗(yàn)明顯提升，此模式或可有效緩解?？漆t(yī)院的診療壓力，拓展簽約居民健康管理路徑，提升社區(qū)糖尿病自我管理效能，搭建起社區(qū)居民糖尿病預(yù)防、篩查、診療、康復(fù)、宣教平臺(tái)，引導(dǎo)與推進(jìn)社區(qū)糖尿病“專業(yè)支持-自我管理-社區(qū)參與”的策略，促使社區(qū)糖尿病健康管理理念由“血糖控制”向“并發(fā)癥防治與血糖控制并進(jìn)”轉(zhuǎn)變。

3.3.2 以問題與需求為導(dǎo)向的“1358模式”管理患者 “1358模式”下的“融合服務(wù)”或可成為社區(qū)糖尿病綜合管理的重要模式之一?；颊叩哪挲g、文化、生活方式、健康信念、危險(xiǎn)因素等各不相同，全科醫(yī)生在“以人為中心”的健康照顧中，不僅需要確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題，還要進(jìn)行連續(xù)性問題的管理、預(yù)防性照顧、改善就醫(yī)和遵醫(yī)行為［17］。在“全專精準(zhǔn)管理”實(shí)踐中，患者的血糖達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥篩查、綜合治療等均要求全科醫(yī)生除需具有全科素養(yǎng)外，還需提高自身的?？圃\療水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的管理與個(gè)體化服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)糖尿病綜合性照顧、連續(xù)性照顧、可及性照顧、協(xié)調(diào)性照顧［18］。因此，“全專”結(jié)合、精準(zhǔn)管理、融合服務(wù)對(duì)社區(qū)糖尿病綜合管理有著積極意義，或可成為較好的健康管理模式之一。

3.3.3 以個(gè)體化干預(yù)為基礎(chǔ)的“全?！苯Y(jié)合服務(wù)患者 “全?！苯Y(jié)合的個(gè)體化管理或?qū)⑹翘悄虿」芾淼挠行侄沃?。有指南認(rèn)為：HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，即根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素實(shí)施分層管理，并對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比、成本/效益比等方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，以期達(dá)到平衡［18］。糖尿病人群有共同的特征，也有個(gè)體化特征，因此全科醫(yī)生要善于從患者角度看問題，除為其提供常規(guī)生物醫(yī)學(xué)診療措施外，還要做到個(gè)體化和人性化，以維護(hù)患者的最佳利益為準(zhǔn)則［19］。在糖尿病“五駕馬車”的管理中，由于患者的人文習(xí)慣、健康信念、自我效能、提升因素等不同，對(duì)于每一例患者都有不同的管理特點(diǎn)和要求，全科醫(yī)生可通過自身的角色優(yōu)勢(shì)，利用?？苹木珳?zhǔn)管理，為糖尿病患者提供全程的綜合性健康服務(wù)。實(shí)踐證明，個(gè)體化干預(yù)可有效降低低血糖發(fā)生率，提高患者依從性。

3.3.4 以“全專精準(zhǔn)管理”為特色的“1358模式”使患者獲益 “全專精準(zhǔn)管理”的慢性病“1358模式”或許可以讓社區(qū)居民在家門口體驗(yàn)到?？频木珳?zhǔn)服務(wù)，從源頭上緩解二/三級(jí)醫(yī)院“人滿為患”的診療壓力。上級(jí)專家下沉社區(qū)、協(xié)同指導(dǎo)，一方面可有效提高社區(qū)全科醫(yī)生的?？圃\療水平，使其成為全科中的?？漆t(yī)生，另一方面可以讓慢性病患者得到更為精準(zhǔn)、個(gè)體化的綜合性照顧、持續(xù)性照顧、可及性照顧。有研究認(rèn)為，血糖相關(guān)支持系統(tǒng)建設(shè)對(duì)血糖的控制有著積極意義［11，20-21］。如血糖儀獲取、健康資料獲得、社區(qū)資源支撐、全科醫(yī)生服務(wù)、便捷的專業(yè)咨詢途徑、家庭支持、同伴教育、網(wǎng)絡(luò)信息資源等。也有研究表明，社會(huì)支持越好的患者，血糖監(jiān)測(cè)自我管理越好，且家庭內(nèi)、外支持與患者遵醫(yī)行為呈正相關(guān)［10，22］。從根本上推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康管理的落地，使得更多慢性病患者不出家門、不出社區(qū)也能獲得專科化管理及有效支持，實(shí)現(xiàn)“看病來社區(qū)、大病有通道、簽約有保障、健康有全科、管理精準(zhǔn)化”的良性循環(huán)。

綜上所述，社區(qū)糖尿病管理任重而道遠(yuǎn)，社區(qū)全科與?？迫绾螀f(xié)同服務(wù)、融合發(fā)展，以實(shí)現(xiàn)糖尿病綜合管理、有效管理、持續(xù)管理、個(gè)體化管理是社區(qū)全科醫(yī)生面臨的重要課題之一。北外灘“1358模式”或可突破社區(qū)糖尿病現(xiàn)有管理瓶頸，實(shí)現(xiàn)社區(qū)糖尿病“全專精準(zhǔn)管理”。本研究的局限性在于：納入患者均來自本中心糖尿病“全專”門診，受新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情的影響，樣本量偏少，平均年齡偏大，管理時(shí)間較短，可能對(duì)研究結(jié)果造成影響。該模式對(duì)全人群的延長(zhǎng)管理效果尚有待進(jìn)一步觀察，“全專精準(zhǔn)管理”與“1358模式”也有待在后續(xù)的過程評(píng)估、結(jié)局評(píng)價(jià)中進(jìn)一步完善與建設(shè)。

致謝：感謝上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科吳堅(jiān)教授、謝心教授及其團(tuán)隊(duì)對(duì)本研究的指導(dǎo)與專業(yè)支持，以及下沉社區(qū)開設(shè)專家門診和指導(dǎo)社區(qū)開展“全?！苯Y(jié)合工作。

作者貢獻(xiàn)：姚裕忠負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、提出研究思路、設(shè)計(jì)研究方案、申請(qǐng)項(xiàng)目并負(fù)責(zé)研究管理，參加轄區(qū)內(nèi)糖尿病骨干醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)、糖尿病“全?！遍T診建設(shè)，提出糖尿病“1358模式”并開展糖尿病“全專精準(zhǔn)管理”，收集歸納糖尿病案例，負(fù)責(zé)論文撰寫并定稿，對(duì)文章負(fù)責(zé)；馬曉駿對(duì)研究提出指導(dǎo)意見，提出“全專精準(zhǔn)管理”思路并指導(dǎo)組織實(shí)施，對(duì)“1358模式”建設(shè)給予資源及專業(yè)等方面支持，對(duì)研究方案進(jìn)行修改和完善，督導(dǎo)研究的實(shí)施與開展，指導(dǎo)論文修改；宋懽收集歸納糖尿病案例及相關(guān)數(shù)據(jù)，參加轄區(qū)內(nèi)糖尿病骨干醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)，參與糖尿病“全?！遍T診、糖尿病“1358模式”的建設(shè)與實(shí)施；鐘瑜收集并分析糖尿病“全?！惫芾戆咐_展調(diào)查與收集數(shù)據(jù)，負(fù)責(zé)糖尿病健康管理及相關(guān)數(shù)據(jù)質(zhì)控，協(xié)調(diào)實(shí)施社區(qū)糖尿病健康管理與隨訪。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-29；修回日期：2023-07-16）

（本文編輯：王鳳微）