【摘要】 背景 2型糖尿病患者常會(huì)經(jīng)歷較高的治療負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外對(duì)此類特定疾病治療負(fù)擔(dān)的研究尚處于起步階段。目的 基于臨床診療場(chǎng)景的視頻記錄，總結(jié)中國(guó)人群2型糖尿病相關(guān)治療負(fù)擔(dān)的概念框架，并探索全科醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)的方式。方法 使用廣東省某全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地2018—2019年的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)門診視頻記錄，并結(jié)合現(xiàn)有治療負(fù)擔(dān)的概念框架，通過(guò)觀察記錄表、田野筆記、編碼提取、主題分析等質(zhì)性研究方法開展回顧性分析。結(jié)果 在25份視頻記錄中，提取與2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)相關(guān)的醫(yī)患溝通共49段。原概念框架中6個(gè)主題均被不同程度地提及。同時(shí)，分析發(fā)現(xiàn)2個(gè)新的主題（醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)和藥物引起的低血糖）被反復(fù)提及，最終形成包含經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥物負(fù)擔(dān)、醫(yī)學(xué)管理負(fù)擔(dān)、生活方式改變負(fù)擔(dān)、醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)、時(shí)間/旅途負(fù)擔(dān)、醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)7個(gè)可觀察維度的改良2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)概念框架，并對(duì)各維度子主題進(jìn)行內(nèi)涵拓展。對(duì)應(yīng)診過(guò)程的分析提示，接受過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生可采取“健康教育、強(qiáng)化溝通、共同決策、動(dòng)機(jī)訪談”技能積極回應(yīng)部分治療負(fù)擔(dān)（藥物負(fù)擔(dān)、醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)、時(shí)間/旅途負(fù)擔(dān)、生活方式改變負(fù)擔(dān)）。結(jié)論 本研究構(gòu)建了一個(gè)改良的2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)概念框架，結(jié)合臨床診療中對(duì)概念維度的識(shí)別，全科醫(yī)生可運(yùn)用醫(yī)患溝通技能對(duì)患者的治療負(fù)擔(dān)進(jìn)行積極回應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 治療負(fù)擔(dān)；患者體驗(yàn)；患者報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)；糖尿病，2型；醫(yī)患溝通；慢性?。灰曨l分析

【中圖分類號(hào)】 R 195 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0864

【引用本文】 林愷，姚彌，陳章，等. 2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)的概念框架及應(yīng)對(duì)方式：基于視頻記錄分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（34）：4302-4307." DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0864.［Epub ahead of print］.

LIN K，YAO M，CHEN Z，et al. Conceptual framework and responding approach of treatment burden of type 2 diabetes：a video recording-based analysis［J］. Chinese General Practice，2023，26（34）：4302-4307.

Conceptual Framework and Responding Approach of Treatment Burden of Type 2 Diabetes：a Video Recording-based Analysis LIN Kai1，2，YAO Mi3，CHEN Zhang4，JI Xinxin5，LIN Runqi5，CHEN Yongsong1*，MOIRA Sim2

1.The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

2.School of Medical and Health Sciences，Edith Cowan University，Perth 6027，Australia

3.Peking University First Hospital，Beijing 100034，China

4.The Third Affiliated Hospital of Shenzhen University，Shenzhen 518001，China

5.Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

*Corresponding author：CHEN Yongsong，Professor/Chief physician；E-mail：yongsongchen@126.com

【Abstract】 Background Patients with type 2 diabetes commonly experience a high treatment burden. Currently，both domestic and international researches on the treatment burden of the specific diseases is still in its initial stage. Objective To summarize the conceptual framework of treatment burden related to type 2 diabetes in the Chinese population and explore proactive responding approaches for general practitioners based on video recordings of clinical consultation scenarios. Methods A retrospective analysis of video recordings from general practice training clinics in a standardized training base in Guangdong Province from 2018 to 2019 was conducted by using qualitative research methods such as observation record forms，notes from the fields，encoding-retrieval and thematic analysis，combining with existing conceptual framework of treatment burden. Results A total of 49 video recordings of doctor-patient communication about the treatment burden of type 2 diabetes were extracted from 25 video recordings. All 6 themes of the original conceptual framework were mentioned and 2 new themes（burden of medical information and drug-induced hypoglycemia） were identified by analysis that were mentioned repeatedly. A modified conceptual framework of the treatment burden of type 2 diabetes was finally developed containing 7 observable dimensions including economic，drug，medical management，lifestyle change，healthcare system，time/travel，and medical information burdens and the connotation of subtopics in each dimension. According to the analysis of the response approach，general practitioners who have received training can respond consciously to some of the treatment burdens（medications，medical information，time/travel，lifestyle change） by utilizing the skills of health education，enhanced communication，shared decision-making and motivational interviewing. Conclusion This study constructs a modified conceptual framework of treatment burden for patients with type 2 diabetes. General practitioners can consciously respond to treatment burdens of patients by using effective doctor-patient communication skills，in combination with the identification of conceptual dimensions in clinical practice.

【Key words】 Treatment burden；Patient experience；Patient reported outcome measures；Diabetes mellitus，type 2；Patient-physician communication；Chronic disease；Video analysis

2型糖尿病作為一種慢性病，常與高血壓、慢性腎病、癌癥、微血管病變、抑郁、焦慮共存［1］。大多數(shù)患者在長(zhǎng)期疾病狀況中可能面臨著多重干預(yù)措施、復(fù)雜的癥狀與自我管理壓力等［2］，經(jīng)歷較高的治療負(fù)擔(dān)［3］。治療負(fù)擔(dān)被定義為患者在維持健康過(guò)程中，可感知到的額外工作量，以及過(guò)度的精神和資源投入［4］。研究認(rèn)為，治療負(fù)擔(dān)影響患者的行為、認(rèn)知、身體和心理健康，導(dǎo)致高再入院率和死亡率［5］；同時(shí)，其影響著患者的生存質(zhì)量及治療依從性，卻常被患者和醫(yī)生所忽視［6］。DOBLER等［7］認(rèn)為，在指南中增加明確的治療負(fù)擔(dān)信息將有助于改進(jìn)臨床決策。目前，我國(guó)基于治療負(fù)擔(dān)的研究尚處于起步階段，大部分相關(guān)研究主要以量表調(diào)研形式開展［8］。然而，現(xiàn)階段所使用的治療負(fù)擔(dān)量表普遍存在信息結(jié)構(gòu)化和本地化不足、缺乏特定疾病相關(guān)信息等問(wèn)題［9］。關(guān)于2型糖尿病患者的治療負(fù)擔(dān)在日常診療中如何被醫(yī)患雙方討論及應(yīng)對(duì)則鮮有涉及。本研究借鑒國(guó)外概念框架，并基于視頻分析技術(shù)對(duì)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)門診的醫(yī)患溝通真實(shí)場(chǎng)景開展研究，旨在對(duì)中國(guó)2型糖尿病人群相關(guān)治療負(fù)擔(dān)的概念框架進(jìn)行內(nèi)涵拓展，并探索全科醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)的方式，以助力臨床工作者在日常工作中有效發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)2型糖尿病患者的治療負(fù)擔(dān)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

1.1.1 全科教學(xué)門診的視頻記錄 接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的全科醫(yī)生，其接診患者的視頻數(shù)據(jù)有助于研究和評(píng)價(jià)醫(yī)患溝通的過(guò)程［10］。本研究回顧性分析了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱全科住培）的教學(xué)門診視頻記錄，并借鑒國(guó)外概念框架進(jìn)行2型糖尿病患者治療負(fù)擔(dān)的反思性研究。

全科教學(xué)門診是指在全科臨床指導(dǎo)醫(yī)師的組織下，由全科專業(yè)住院醫(yī)師獨(dú)立接診，以常規(guī)臨床門診接診為主要目標(biāo)和內(nèi)容的全科教學(xué)活動(dòng)。依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》全科培訓(xùn)細(xì)則要求［11］，專業(yè)基地對(duì)全科專業(yè)住院醫(yī)師實(shí)施分層遞進(jìn)式的教學(xué)。對(duì)全科住培三年級(jí)醫(yī)生的要求是獨(dú)立實(shí)踐、師生互動(dòng)，側(cè)重在教學(xué)門診獨(dú)立處理患者并進(jìn)行實(shí)時(shí)反思。全科教學(xué)門診配備錄播系統(tǒng)，其主要目的之一是保存教學(xué)資料，將全科專業(yè)住院醫(yī)師接診過(guò)程作為學(xué)習(xí)反思的依據(jù)。在知情同意的前提下，進(jìn)入教學(xué)門診的患者由全科專業(yè)住院醫(yī)師獨(dú)立接診；在符合醫(yī)學(xué)倫理審查的范圍內(nèi)，其接受診療的過(guò)程被記錄并保存。

1.1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源 使用的數(shù)據(jù)為廣東省某三甲醫(yī)院全科住培基地2018—2019年的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)門診視頻記錄，醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)了本研究的數(shù)據(jù)使用和研究設(shè)計(jì)（倫審第B-2022-238號(hào)）。負(fù)責(zé)接診的全科醫(yī)師均為全科住培三年級(jí)，具備獨(dú)立接診患者的能力和資質(zhì)，并接受過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)（包含治療負(fù)擔(dān)概念和醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)）。記錄中的醫(yī)患雙方均事先以書面形式獲得知情同意，記錄進(jìn)行去標(biāo)識(shí)化處理，僅保留溝通記錄和分類信息（如患者的性別、年齡段和治療方式）。

1.1.3 研究對(duì)象 研究者回顧了所有可用視頻，并從中抽取合格視頻記錄進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）為2型糖尿病及其相關(guān)共病患者的診療過(guò)程；（2）對(duì)話記錄清晰可辨認(rèn)；（3）醫(yī)患雙方有足夠深入的溝通過(guò)程。剔除不涉及2型糖尿病、記錄欠清晰，或沒(méi)有展開任何溝通、僅進(jìn)行常規(guī)醫(yī)學(xué)接診（如開藥、開檢查）的診療記錄。

1.2 理論框架 本研究根據(jù)SAV等［12］提出的治療負(fù)擔(dān)概念框架指導(dǎo)數(shù)據(jù)提取和分析。該框架基于系統(tǒng)綜述的方法，總結(jié)了6個(gè)治療負(fù)擔(dān)的維度：（1）經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如治療相關(guān)的費(fèi)用等；（2）藥物負(fù)擔(dān)，如藥物使用和管理等；（3）醫(yī)學(xué)管理，如監(jiān)測(cè)、記錄、隨訪等；（4）生活方式改變負(fù)擔(dān)，如飲食、運(yùn)動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)的改變等；（5）醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，如醫(yī)療保健服務(wù)獲取、與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系等；（6）時(shí)間/旅途負(fù)擔(dān)，如就醫(yī)和自我照顧所耗費(fèi)的時(shí)間、路程等。以上各維度與影響治療負(fù)擔(dān)程度的“前驅(qū)因素（疾病特點(diǎn)、患者能力等因素）”，以及治療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的“后果影響（患者的生活質(zhì)量、用藥依從性、社會(huì)、心理等）”相互作用，具有循環(huán)的特性。

1.3 數(shù)據(jù)分析

1.3.1 觀察記錄表與田野筆記 記錄視頻中與治療負(fù)擔(dān)相關(guān)溝通的開始和結(jié)束時(shí)間。同時(shí)根據(jù)2型糖尿病患者溝通中治療負(fù)擔(dān)相關(guān)的語(yǔ)言與非語(yǔ)言溝通信息進(jìn)行反思，目的是了解診療過(guò)程中醫(yī)患雙方是否積極應(yīng)對(duì)其面對(duì)的治療負(fù)擔(dān)，歸納雙方討論及醫(yī)生回應(yīng)的方式路徑。

1.3.2 編碼、提取 由兩位有經(jīng)驗(yàn)的質(zhì)性研究者基于概念框架進(jìn)行視頻內(nèi)容的編碼，對(duì)納入研究的視頻記錄進(jìn)行獨(dú)立審查。對(duì)視頻記錄和田野筆記進(jìn)行反復(fù)對(duì)照、審閱，提取2型糖尿病患者治療負(fù)擔(dān)相關(guān)內(nèi)容。導(dǎo)入軟件（MAXQDA Analytics Pro 2020）進(jìn)行質(zhì)性分析，提煉主題、整理迭代。

1.3.3 分析復(fù)核 另邀請(qǐng)兩位與被研究視頻中的人員和醫(yī)療活動(dòng)均無(wú)事先關(guān)系的外部審查員，按編碼順序和概念框架再次復(fù)核主題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)分析歸類行為出現(xiàn)頻數(shù)、時(shí)間和方式路徑，為進(jìn)一步綜合量化質(zhì)性數(shù)據(jù)提供有效研究方法。采用Excel 2021軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，基于主題分析進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，了解2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)各個(gè)主題被醫(yī)患雙方提及、關(guān)注和回應(yīng)的情況。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，以M（P25，P75）描述平均溝通時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 視頻記錄基本信息 通過(guò)視頻內(nèi)容提取患者性別、年齡段和治療方式，納入研究的視頻記錄患者共25例，均來(lái)自中國(guó)廣東省的城市地區(qū)，其中男9例（36%）、女16例（64%），年齡lt;55歲6例（24%）、55～64歲12例（48%）、65～75歲7例（28%），治療方式為口服藥物17例（68%）、注射聯(lián)合口服藥物4例（16%）、單純注射藥物2例（8%），單純生活方式改變2例（8%），中位接診時(shí)間為23'28\"（20'21\"，26'34\"），治療負(fù)擔(dān)相關(guān)溝通的開始時(shí)間為15'11\"（12'15\"，17'34\"）。

提取“治療負(fù)擔(dān)相關(guān)溝通”共49段，溝通中位時(shí)長(zhǎng)2'32\"（1'23\"，3'11\"）。其中27段（55.1%）溝通是由醫(yī)生引導(dǎo)提出，22段（44.9%）是由患者自行提出。在10段（20.4%）溝通中，醫(yī)生積極回應(yīng)了患者的治療負(fù)擔(dān)，14段（28.6%）溝通中患者表達(dá)了自我妥協(xié)，25段（51.0%）溝通中治療負(fù)擔(dān)最終未被雙方回應(yīng)。

2.2 2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)主題分析 表1展示了原概念框架中6個(gè)主題在49段溝通中均被不同程度地提及。其中醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)〔16次（32.7%）〕、藥物負(fù)擔(dān)〔13次（26.5%）〕等主題均被多次提及。同時(shí)，分析發(fā)現(xiàn)在與2型糖尿病患者的溝通中，有2個(gè)新的主題（醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)和藥物引起的低血糖）被反復(fù)提及。

2.2.1 新主題：“醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)” “醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)”被提及12次（24.5%），溝通中多名患者提及了“醫(yī)療信息繁雜，缺乏有效的信息來(lái)源，治療污名化”所造成的負(fù)擔(dān)。代表引文：

醫(yī)療信息繁雜：女性，65～75歲，“我就很奇怪，問(wèn)這個(gè)醫(yī)生是這樣說(shuō)，那個(gè)醫(yī)生是那樣說(shuō)……一個(gè)藥也有很多不同牌子，不知道哪個(gè)好”。

缺乏有效的信息來(lái)源：女性，55～64歲，“醫(yī)生交代的事情完全沒(méi)有聽懂，又不敢再去問(wèn)（醫(yī)生）”；男性，lt;55歲，“平時(shí)的門診哪有時(shí)間，他們花幾分鐘的時(shí)間給我開藥，然后讓你去找護(hù)士做（健康教育）……最終我自己查微信”。

治療污名化：女性，lt;55歲，“我不敢用降糖藥，（我）還這么年輕”；女性，65～75歲，“朋友告訴我低血糖很可怕……我就常常惦記著要準(zhǔn)備兩片餅干，有不舒服的時(shí)候可以吃下去……我不想用胰島素，因?yàn)椋〞?huì)導(dǎo)致低血糖）很可怕”。

2.2.2 新子主題：“藥物引起的低血糖” 另一個(gè)糖尿病特有的治療負(fù)擔(dān)——藥物引起的低血糖被提及2次（4.1%），主要涉及“因藥物治療引起的低血糖，以及所做的相關(guān)準(zhǔn)備”所導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)。代表引文：女性，55～64歲，“有一次本來(lái)血糖還挺高的，調(diào)整藥后就突然出現(xiàn)了低血糖的癥狀，周圍的人讓我趕緊吃點(diǎn)帶糖的食物或飲料”。

2.3 改良后2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)概念框架 根據(jù)質(zhì)性分析結(jié)果，對(duì)原概念框架的主題與相關(guān)子主題進(jìn)行補(bǔ)充和內(nèi)涵拓展。改良后2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)概念框架及其與新主題關(guān)系見圖1。

2.4 醫(yī)患雙方對(duì)2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)的關(guān)注和回應(yīng)情況 基于上述主題，本研究進(jìn)一步分析了觀察記錄表中醫(yī)患雙方對(duì)2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)的關(guān)注情況和回應(yīng)情況。當(dāng)溝通中涉及治療負(fù)擔(dān)相關(guān)主題時(shí)，接受過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生可以較好地發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者不同維度治療負(fù)擔(dān)，并引導(dǎo)討論，見表2；然而，僅在10段（20.4%）溝通中，醫(yī)生嘗試積極回應(yīng)患者的治療負(fù)擔(dān)，見表3。對(duì)回應(yīng)方式的路徑分析顯示，全科醫(yī)生可以采取健康教育、強(qiáng)化溝通、醫(yī)患共同決策、動(dòng)機(jī)訪談的方式對(duì)患者的治療負(fù)擔(dān)進(jìn)行回應(yīng)。

3 討論

關(guān)于治療負(fù)擔(dān)的明確信息可以幫助醫(yī)生和患者根據(jù)其價(jià)值觀和能力做出明智的治療決策［7］。本研究在方法上借鑒國(guó)外概念框架，并創(chuàng)新性地使用觀察記錄表、田野筆記、質(zhì)性分析等方法進(jìn)行視頻分析，基于臨床診療的真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行醫(yī)患溝通和慢性病管理的研究，在國(guó)內(nèi)尚屬首次。研究?jī)?nèi)容具備一定實(shí)踐基礎(chǔ)和可行性，結(jié)果有助于對(duì)中國(guó)2型糖尿病人群相關(guān)治療負(fù)擔(dān)的概念框架進(jìn)行內(nèi)涵拓展，并進(jìn)一步探索全科醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)方式。

3.1 2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)的相關(guān)主題本土化驗(yàn)證與內(nèi)涵拓展 治療負(fù)擔(dān)領(lǐng)域早期的相關(guān)研究中，MAY等［13］、ETON等［14］、SAV等［12］均從不同實(shí)證角度提出了治療負(fù)擔(dān)的相關(guān)維度。SAV等［12］的概念框架對(duì)6個(gè)治療負(fù)擔(dān)的可觀察維度，及其前驅(qū)因素和后果影響予以清晰定義，更適用于本研究中的分析。兩名質(zhì)性研究者基于概念框架，編碼、提取涉及2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)的溝通內(nèi)容。既往研究中提到的治療負(fù)擔(dān)維度在49段溝通中均被不同程度地提及，說(shuō)明國(guó)外慢性病治療負(fù)擔(dān)的概念同樣適用于對(duì)中國(guó)2型糖尿病患者的研究。此外，在主題分析和迭代過(guò)程中，研究者歸納總結(jié)了2個(gè)在2型糖尿病醫(yī)患溝通中被反復(fù)提及的治療負(fù)擔(dān)新主題——“醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)”及“藥物引起的低血糖”。

3.2 改良2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)概念框架 在ETON等［14］的研究中，“醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)”被納為測(cè)量維度之一；但因缺乏相關(guān)研究，無(wú)法提煉出較好的測(cè)量范式［15］。本研究中“醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)”被多次提及（12/49），溝通過(guò)程中醫(yī)生也傾向于運(yùn)用“健康教育”和“強(qiáng)化溝通”（如增加溝通時(shí)間、使用肢體語(yǔ)言、畫圖等）的方式應(yīng)對(duì)此類問(wèn)題。說(shuō)明我國(guó)2型糖尿病患者的“醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)”普遍可被觀察，且可能通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)生相關(guān)溝通技能培訓(xùn)、促進(jìn)醫(yī)患溝通來(lái)緩解此類負(fù)擔(dān)。因此，“醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)”作為一個(gè)可觀察維度被加入概念框架，其子主題包括：醫(yī)療信息繁雜、缺乏有效信息來(lái)源、治療污名化。

另一方面，視頻數(shù)據(jù)中對(duì)“低血糖”的闡述包含兩種情況。第一種情況是“有用藥且出現(xiàn)低血糖體驗(yàn)的人”。分析認(rèn)為，該描述屬于藥物負(fù)擔(dān)維度范疇。而另一種情況是“沒(méi)有低血糖體驗(yàn)的人”，但該部分患者因錯(cuò)誤的醫(yī)療信息和治療污名化等原因，對(duì)低血糖或其他藥物不良反應(yīng)存在擔(dān)憂、恐懼的心理，甚至做出過(guò)度準(zhǔn)備，分析認(rèn)為此類負(fù)擔(dān)源于“醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)”。

既往研究中對(duì)低血糖的討論主要集中在癥狀、生物學(xué)指標(biāo)、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)、心理等方面的影響［16］，“藥物引起的低血糖”作為2型糖尿病一個(gè)有特征性的治療負(fù)擔(dān)，在本研究中首次被發(fā)現(xiàn)和提出。值得注意的是，臨床上2型糖尿病患者很少向醫(yī)生報(bào)告低血糖問(wèn)題［17］。在本研究中，所有低血糖相關(guān)的負(fù)擔(dān)在溝通中均為未被醫(yī)患雙方所關(guān)注和回應(yīng)。醫(yī)患雙方存在習(xí)慣性忽略這方面治療負(fù)擔(dān)的情況。在臨床實(shí)踐或研究中，如果將低血糖的問(wèn)題定義為一般藥物不良反應(yīng)負(fù)擔(dān)，該負(fù)擔(dān)將有可能被遺漏，導(dǎo)致低估其對(duì)患者健康結(jié)局的影響［18］。經(jīng)過(guò)與第三方質(zhì)性研究者討論，本研究在藥物負(fù)擔(dān)維度下增加了“藥物引起的低血糖”主題，并且將“非治療后體驗(yàn)的低血糖”問(wèn)題歸納為“治療污名化”，作為“醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)”維度下的子主題。

綜上所述，在2型糖尿病管理過(guò)程中，“醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)”和“藥物引起的低血糖”主題均具備一定臨床實(shí)踐和測(cè)量意義。本研究基于既往慢性病治療負(fù)擔(dān)概念框架，增加1個(gè)主要可觀察維度及1個(gè)藥物負(fù)擔(dān)維度相關(guān)子主題，形成改良2型糖尿病患者的治療負(fù)擔(dān)概念框架。

3.3 全科醫(yī)生對(duì)治療負(fù)擔(dān)采取積極回應(yīng)的維度和方式 與既往研究相比［10］，接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的全科醫(yī)生可以更好地發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者不同維度治療負(fù)擔(dān)，并引導(dǎo)討論，針對(duì)性地給予一定程度的積極回應(yīng)。根據(jù)研究對(duì)象接受過(guò)的培訓(xùn)內(nèi)容和路徑分析，研究者歸納了4類回應(yīng)的方式：健康教育、強(qiáng)化溝通、醫(yī)患共同決策和動(dòng)機(jī)訪談。研究中，全科醫(yī)生可以靈活采用上述方式對(duì)2型糖尿病醫(yī)患溝通中出現(xiàn)的治療負(fù)擔(dān)進(jìn)行回應(yīng)。在藥物負(fù)擔(dān)、醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)、時(shí)間/旅途負(fù)擔(dān)方面，回應(yīng)方式比較多樣化；而在醫(yī)學(xué)管理負(fù)擔(dān)、生活方式改變負(fù)擔(dān)、醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)方面，回應(yīng)方式比較集中。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于“醫(yī)療信息負(fù)擔(dān)”，醫(yī)生更傾向于用健康教育、強(qiáng)化溝通的方式回應(yīng)；對(duì)于“生活方式改變負(fù)擔(dān)”，大部分醫(yī)生選擇用動(dòng)機(jī)訪談的方式去回應(yīng)。提示上述全科醫(yī)生回應(yīng)方式有希望作為“降低2型糖尿病患者治療負(fù)擔(dān)”的策略，進(jìn)一步運(yùn)用于培訓(xùn)和實(shí)踐。

另外，納入本研究的視頻記錄中，接診總時(shí)長(zhǎng)的中位時(shí)間為23'28\"（20'21\"，26'34\"），治療負(fù)擔(dān)相關(guān)溝通開始的中位時(shí)間為15'11\"（12'15\"，17'34\"），溝通時(shí)長(zhǎng)2'32\"（1'23\"，3'11\"）。因此，考慮在教學(xué)門診保證較充裕的接診時(shí)間，將有助于培訓(xùn)低年資全科醫(yī)生針對(duì)治療負(fù)擔(dān)開展溝通和回應(yīng)。

3.4 研究啟示和局限性 治療負(fù)擔(dān)在臨床工作中常被忽視，但患者傾向與全科醫(yī)生討論此類負(fù)擔(dān)［19］。針對(duì)2型糖尿病患者開展治療負(fù)擔(dān)相關(guān)討論時(shí)，要求接診醫(yī)生具備一定的相關(guān)知識(shí)和溝通技能，因此開展相關(guān)的醫(yī)患溝通培訓(xùn)將有助于全科醫(yī)生提高應(yīng)診質(zhì)量，改善患者治療依從性和健康結(jié)局。此外，在相關(guān)門診培訓(xùn)中保證充分的接診時(shí)間，是提高醫(yī)患溝通質(zhì)量的重要基礎(chǔ)。

本研究基于改良治療負(fù)擔(dān)概念框架的目的，結(jié)合反思進(jìn)行主題分析。反思性主題分析強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)的不確定性，關(guān)于樣本數(shù)量及數(shù)據(jù)收集終止時(shí)間的決策具有局限性和主觀性，因此在分析之前無(wú)法確切地描述研究對(duì)象數(shù)量［20］。相對(duì)的，本研究從49段相關(guān)溝通中提取了相關(guān)主題和新主題，并通過(guò)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)在一定程度上反映了數(shù)據(jù)的飽和程度。未來(lái)研究可以在本研究概念框架的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)一步對(duì)各個(gè)可觀察維度及其應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行驗(yàn)證與深入分析。

研究回顧性分析了教學(xué)門診視頻記錄，相較于傳統(tǒng)質(zhì)性訪談缺少結(jié)構(gòu)化提綱，同一段溝通內(nèi)容中可包含多個(gè)不同負(fù)擔(dān)主題，因此進(jìn)一步量化各主題溝通時(shí)間或匹配不同負(fù)擔(dān)主題的應(yīng)對(duì)方式存在一定困難。此外，教學(xué)門診視頻記錄的中位接診時(shí)間為23 min，明顯高于目前國(guó)內(nèi)社區(qū)門診就診的2～10 min［21-22］。這是因?yàn)榻虒W(xué)門診工作目標(biāo)和工作性質(zhì)的轉(zhuǎn)移，其醫(yī)患溝通時(shí)間較寬松。然而，受限于真實(shí)世界的就診時(shí)間和環(huán)境，開展同類型研究仍存在一定困難。開發(fā)適用于我國(guó)臨床場(chǎng)景的患者自我報(bào)告工具，開展定量研究，并進(jìn)一步尋求有針對(duì)性的、高效的2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)的識(shí)別和應(yīng)對(duì)方式，將有效提高全科醫(yī)生的應(yīng)診效率，改善臨床醫(yī)患共同決策。

本研究對(duì)臨床診療的真實(shí)場(chǎng)景開展回顧性視頻分析，最終形成包含7個(gè)可觀察維度的改良2型糖尿病治療負(fù)擔(dān)概念框架，并對(duì)各維度子主題進(jìn)行內(nèi)涵拓展。本研究結(jié)果有助于全科醫(yī)生進(jìn)一步開展“治療負(fù)擔(dān)”相關(guān)的研究和培訓(xùn)，在未來(lái)的臨床實(shí)踐中可提高醫(yī)患溝通質(zhì)量、加強(qiáng)治療負(fù)擔(dān)應(yīng)對(duì)。

作者貢獻(xiàn)：林愷、姚彌負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)，項(xiàng)目管理及原稿寫作；林愷、陳章負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、管理；林愷、姚彌、紀(jì)欣鑫、林潤(rùn)琪進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋；陳永松負(fù)責(zé)審查和編輯寫作；Moira Sim進(jìn)行英文修訂。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-04；修回日期：2023-05-04）

（本文編輯：張小龍）