針對城鄉(xiāng)基本公共服務不均衡的突出問題，國家城鄉(xiāng)融合發(fā)展試驗區(qū)在城鄉(xiāng)教育醫(yī)療資源“優(yōu)布局、統(tǒng)管理、建體系”等方面積極開展實踐，探索建立有利于城鄉(xiāng)基本公共服務普惠共享的體制機制。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，地方在改革過程中出現(xiàn)了“縣管”改革協(xié)同難、“共建”機構(gòu)融合難、政策配套銜接難等問題，亟需加強改革授權(quán)力度，完善多層級政策支持體系，充分調(diào)動地方改革的積極性和能動性，高效推動優(yōu)質(zhì)教育、醫(yī)療等公共服務向鄉(xiāng)村覆蓋。

一、城鄉(xiāng)教育醫(yī)療資源均等化的實踐探索

（一）優(yōu)布局，推動設(shè)施有效覆蓋

針對部分村莊“空心化”引發(fā)公共服務供需錯配的問題，調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村學校、村衛(wèi)生室等公共設(shè)施的規(guī)劃布局，推動教育、醫(yī)療資源高效配置。一是因地制宜推進農(nóng)村學?！俺伏c合并”，推動教育資源合理布局。浙江嘉興探索“小學向鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地和中心村集中、初中向中心鎮(zhèn)集中、高中向縣城集中”，有序撤并規(guī)模小、生源少、條件差的中小學校330多所，并通過優(yōu)化校車接送路線，既保障了農(nóng)村學生能夠就近、安全入學，也解決了教育資源低效配置問題。江西鷹潭貴溪市按照“一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一所寄宿制學?！痹瓌t，分批次撤并整合未能發(fā)揮效用的農(nóng)村小學教學網(wǎng)點，將農(nóng)村小學三年級以上的學生集中到鄉(xiāng)鎮(zhèn)寄宿制學校就讀，在不增加農(nóng)村家庭經(jīng)濟負擔的同時，讓農(nóng)村學生接受更優(yōu)質(zhì)的義務教育。二是分級推進村衛(wèi)生室建設(shè)布局，全面消除醫(yī)療“空白村”。山東淄博結(jié)合服務人口規(guī)模，以2.5公里為服務半徑，建成以中心村衛(wèi)生室為主體、一般村衛(wèi)生室和村衛(wèi)生室服務點為補充的村級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，保障了農(nóng)村家庭15分鐘內(nèi)能夠到達最近的醫(yī)療點。針對偏遠山區(qū)和衛(wèi)生室空白村，創(chuàng)新開展“行走的醫(yī)生 流動的醫(yī)院”派駐巡診模式，醫(yī)務人員定期隨“健康大巴”下鄉(xiāng)巡診，基本實現(xiàn)農(nóng)民群眾就醫(yī)“小病不出村”。

（二）統(tǒng)管理，推動人才柔性流動

針對基層教育醫(yī)療人才匱乏、流動不暢等難題，探索打破醫(yī)教人員編制、崗位、身份“藩籬”，逐步推動縣域內(nèi)一體化管理和調(diào)配，引導人才向基層下沉。一是深入開展教師“縣管校聘”管理改革，優(yōu)化教師資源配置。四川成都、江西鷹潭等地建立“機構(gòu)編制部門核定總量、教育行政部門統(tǒng)籌使用”的教師編制管理制度，將各縣（市、區(qū)）教師編制統(tǒng)一交由專設(shè)的縣（市、區(qū)）教師管理中心調(diào)配，對教師余缺全縣調(diào)劑、動態(tài)管理、交流輪崗。二是加快推行衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”一體化管理，強化基層衛(wèi)生隊伍。重慶探索由縣級醫(yī)院統(tǒng)籌管理醫(yī)共體人員，在縣級醫(yī)院單獨設(shè)置“縣管鄉(xiāng)用”編制，派遣醫(yī)療骨干下沉基層醫(yī)療機構(gòu)坐診，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)整體服務水平提檔升級。派遣醫(yī)師的經(jīng)濟待遇、工作經(jīng)費由縣級財政定額補助到派遣醫(yī)院和派駐單位。此外，從現(xiàn)有村醫(yī)中擇優(yōu)選聘“鄉(xiāng)聘村用”人員，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對崗位用人、績效考核實行統(tǒng)一管理，每年發(fā)放基本工資和考核績效，并購買“五險”。

（三）建體系，推動資源融合共享

針對優(yōu)質(zhì)教育、醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均衡問題，積極推進醫(yī)教共同體建設(shè)，深度運用數(shù)字技術(shù)，全面促進城鄉(xiāng)公共資源交流融合。一是全域一體組建城鄉(xiāng)教育共同體，優(yōu)質(zhì)資源共享共用。浙江嘉興協(xié)同推進融合型、共建型、協(xié)作型三種教共體模式，全市建成教育集團38個、教共體102個，義務教育學校覆蓋率100%。海鹽縣依托全覆蓋的“攜手同步課堂”推動教育資源一體化，2021年全縣舉行同步教研會議266次，開展同步活動136場，惠及學生4萬余名。二是全域一體構(gòu)建縣域醫(yī)療共同體，城鄉(xiāng)共享同質(zhì)化服務。浙江湖州組建8個縣域醫(yī)共體覆蓋全市縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、人才下沉，并建立開放共享的區(qū)域醫(yī)學影像中心等，為農(nóng)村群眾提供遠程會診、遠程B超、遠程心電監(jiān)護等服務，實現(xiàn)“基層檢查、上級診斷、區(qū)域互認”。2021年，牽頭醫(yī)院每周平均派出372名醫(yī)生到基層單位坐診，全市基層就診率、縣域就診率分別達到74.35%、90.71%，比改革前提高31.3個、7.2個百分點。

二、城鄉(xiāng)教育醫(yī)療資源均等化面臨三難問題

（一）“縣管”改革協(xié)同難，城鄉(xiāng)統(tǒng)管遇瓶頸

“縣管校聘”“縣管鄉(xiāng)用”涉及將分散在不同部門的人權(quán)、事權(quán)、財權(quán)相對統(tǒng)一管理，由于處于探索階段，地方對現(xiàn)有政策突破存在顧慮，導致教育或衛(wèi)健部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)困難，改革執(zhí)行乏力。一是教師編制統(tǒng)管改革遭遇編制管理瓶頸。為了促進城鄉(xiāng)教育資源均等化，有的地方探索對縣域內(nèi)教師編制實行統(tǒng)一管理調(diào)配，將教師編制由原來核定到各個學校改為集中由縣教師管理中心統(tǒng)一管理，在具體操作上表現(xiàn)為全縣教師編制核定到縣教師管理中心一家機構(gòu)，進而使其名義上的編制數(shù)量“巨大”，突破現(xiàn)行單個機構(gòu)編制總量上限，并觸發(fā)編辦監(jiān)管系統(tǒng)紅色預警。二是城鄉(xiāng)交流輪崗改革遭遇縣級財政支付瓶頸。為了促進城鄉(xiāng)教育醫(yī)療資源均等化，各地積極推動城鄉(xiāng)教師、醫(yī)務人員雙向交流，但人員在交流過程中會新增交通補貼、偏遠地區(qū)補貼等費用，由于缺乏專項經(jīng)費支持，財政實力薄弱的縣（市、區(qū)）難以承擔和落實執(zhí)行改革所必需的經(jīng)濟成本。

（二）“共建”機構(gòu)融合難，交流聯(lián)結(jié)不緊密

一是重數(shù)量輕質(zhì)量，共同體聯(lián)而不合。城鄉(xiāng)教育共同體、縣域醫(yī)共體多由行政力量推動組建，數(shù)目多、覆蓋面廣，但大多內(nèi)部聯(lián)系松散，以交流協(xié)作為主，并未真正實現(xiàn)一體化管理、人員無障礙交流。如，浙江已建立的城鄉(xiāng)教育共同體中，56.9%屬于協(xié)作型，共建型、融合型僅占27.2%、13.1%。二是牽頭機構(gòu)投入多，利益分配難平衡。共同體統(tǒng)籌優(yōu)化資金配置、績效考核和利益分配有待進一步探索。如，教共體中城鎮(zhèn)學校需不斷向鄉(xiāng)村學校輸送優(yōu)質(zhì)課程資源、教師資源等，但由于缺乏相應激勵機制，投入動力不足。又如，一些縣域醫(yī)共體尚未實現(xiàn)財、物縱深緊密結(jié)合，成本還是獨立核算，僅有醫(yī)共體專項資金可共用，在自負盈虧壓力下，牽頭醫(yī)院在轉(zhuǎn)診業(yè)務上會有所保留，導致患者由上轉(zhuǎn)下少。三是基層機構(gòu)被動“輸血”多，自身“造血”不足。牽頭機構(gòu)對基層機構(gòu)的幫扶以優(yōu)質(zhì)資源、人才下沉為主，基層自身服務能力并未得到顯著提升。如，部分地區(qū)骨干教師在鄉(xiāng)村交流期間未定期組織教學研討、課程示范等活動，醫(yī)務人員下基層多是完成坐診任務，“傳幫帶”、隊伍培養(yǎng)等效果不明顯。

（三）政策配套銜接難，參與人員缺動力

一是聘用機制尚不健全?！翱h管校聘”意在改革僵化的教師管理體制，但有些地區(qū)模糊了改革重點，將其簡單操作成“量化打分、分高者留、分低者流”，“末位淘汰”意味濃，導致鄉(xiāng)村優(yōu)秀骨干教師扎堆去城鎮(zhèn)學校、優(yōu)質(zhì)學校，也出現(xiàn)了校長權(quán)力過大，教師內(nèi)部矛盾大、挫傷積極性等問題。二是缺乏有效的城鄉(xiāng)交流激勵機制。當前對教師、醫(yī)務人員交流的激勵手段多以職稱傾斜和經(jīng)濟補助為主，但有些地區(qū)的交通補助、工作補貼并未落實到位，同時下沉醫(yī)務人員會診手術(shù)、駐點幫扶、簽約服務等補助標準也尚未明確，難以解決交流人員的后顧之憂，影響了人員流動的積極性。

三、持續(xù)推進城鄉(xiāng)教育醫(yī)療資源均等化的對策建議

（一）政府部門：下放改革權(quán)限，加強政策供給

充分發(fā)揮部際聯(lián)席會議和省市統(tǒng)籌作用，加強改革授權(quán)和政策供給，在編制總量考核、職稱崗位調(diào)整、資金保障等關(guān)鍵問題上為試驗區(qū)改革賦能。一是創(chuàng)新編制管理。探索構(gòu)建教師“省級統(tǒng)籌、市域調(diào)劑、以縣為主、動態(tài)調(diào)配”的編制管理機制，實行編制統(tǒng)管時，定向創(chuàng)新調(diào)整機構(gòu)編制總量考核機制。指導試驗區(qū)建立編制“周轉(zhuǎn)池”制度，統(tǒng)籌機動編制實施動態(tài)管理，優(yōu)先保障醫(yī)教人員編制供給。二是強化資金支持。在中央、省級層面建立城鄉(xiāng)融合改革專項資金，加大上級財政轉(zhuǎn)移支付力度，建立改革成本合理共擔機制，分擔地方城鄉(xiāng)教育共同體建設(shè)、縣域醫(yī)共體建設(shè)、人員城鄉(xiāng)交流輪崗等改革成本。

（二）實施機構(gòu)：優(yōu)化共建機制，促進深度融合

一是持續(xù)完善共同體組織模式和運行機制。加強共同體人員統(tǒng)籌使用、薪酬分配、績效考核等方面的一體化管理，建立明確的機構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)質(zhì)資源共享等機制，推動共同體內(nèi)部機構(gòu)互聯(lián)互通。二是建立共同體考核評價和激勵機制。制定完善緊密型共同體考核評價指標體系和方法，對成員機構(gòu)實行全方位一體化聯(lián)動考核，重點考量基層機構(gòu)服務能力提升情況，評價結(jié)果與財政補助、績效獎勵等掛鉤，促進共同體內(nèi)部機構(gòu)利益共享。三是建立多種形式的人才培育機制。構(gòu)建完善“送下去、選上來”幫扶體系，鼓勵骨干專家“下鄉(xiāng)帶隊”，明確“傳幫帶”工作職責并強化考核評價，同時建立定期選派鄉(xiāng)村教師、醫(yī)務骨干到上級機構(gòu)輪訓的長效機制，帶動基層人才隊伍培養(yǎng)和服務能力提升。

（三）配套保障：完善政策體系，激發(fā)基層活力

一是加快健全科學合理的聘用機制。建立健全“適崗競聘、常態(tài)流動、量化考核、激勵先進”的用人機制，因地制宜制定完善與改革相配套的競聘上崗、考核評價、績效分配、監(jiān)督督導等實施細則，如增設(shè)面向鄉(xiāng)村學校交流的特聘崗位、引入第三方考核機構(gòu)等，完善教師、醫(yī)務人員利益表達和交流反饋渠道，維護基層人員權(quán)益及改革的公信力。二是持續(xù)完善城鄉(xiāng)交流激勵機制。探索針對性、差異化、多樣化的“按需激勵”機制，制定出臺教師、醫(yī)務人員交流輪崗補助管理辦法，落實補助獎勵的發(fā)放，在榮譽表彰、職務晉升、職稱評聘、住房保障等方面向交流人員傾斜，探索賦予交流人員子女在區(qū)域內(nèi)優(yōu)先申請就讀學校的選擇權(quán)。

（作者為國家發(fā)展改革委城市和小城鎮(zhèn)改革發(fā)展中心助理研究員）