黃錦華，金鑫悅，尤曉鳳，洪哲晶，謝劍云，吳許雄，曾桂紅，上官怡嵐，共舒越

(1福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院盆底醫(yī)學中心，福建 福州 350004；2福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州 350122)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指在大笑、噴嚏、咳嗽、運動等腹壓突然增加的情況下發(fā)生的尿液不自主漏出的一種疾病，是女性最常見的盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)性疾病。盆底功能下降、盆底神經(jīng)肌肉損傷、尿道動力學改變都同PFD有關[1-2]，SUI發(fā)病機制復雜，其中妊娠及分娩是其發(fā)生的主要原因[3]。SUI在我國女性中的發(fā)生率為18.9%[4]。在50～59歲的女性中，SUI發(fā)病率可達28.0%[5]，近期的一項問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)[6]，女性SUI的發(fā)生率為21%。整合醫(yī)學(holistic integrative medicine，HIM)是指將醫(yī)學各專業(yè)領域最佳理論知識與實踐經(jīng)驗根據(jù)臨床實際進行有效整合，基于心理、社會、環(huán)境等條件進行動態(tài)調(diào)整最終形成的一套同人的健康和疾病診治相適應的新型醫(yī)學體系[7]。多學科(multidisciplinary team，MDT)診療模式可聯(lián)合多個不同學科，對某種復雜性疾病進行綜合診治，力求診療方案的個性化與精準化，是一種能有效提升患者治療效果和醫(yī)療服務質(zhì)量的一種整合型醫(yī)療服務模式[8]。盆底的組織器官相鄰，組織關系復雜，因此，PFD常表現(xiàn)為以某一癥狀為主的證候群[9]，即PFD多合并盆腔臟器脫垂、排便障礙、慢性盆腔疼痛、性功能障礙等癥狀。PFD因其學科交叉性，癥狀多樣性，需以HIM理論為指導，進行MDT診療，提高患者生活質(zhì)量。在國外，特別是歐美國家，MDT診療模式已進入常態(tài)化[10]。英國調(diào)查[11]發(fā)現(xiàn)，84%的三級轉(zhuǎn)診單位和75%的地區(qū)單位有進行MDT會議。目前我國MDT診療模式已在國內(nèi)有一定范圍的應用，多集中于疑難雜癥的診治，診療模式的運用日趨成熟。本研究在HIM理論指導下建設具有整體整合特色的盆底綜合診療新平臺，以PFD性疾病常見病癥之一的SUI為例，探討基于HIM理論的MDT診療模式的運用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年10月至2021年7月就診于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院盆底醫(yī)學中心的女性SUI患者140例，經(jīng)計算機隨機分組法分為MDT診療組和常規(guī)診療組，每組70例。本研究經(jīng)過福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院倫理委員會審核(許可證號：2019-051-02)。

納入標準：①符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》中的SUI診斷標準[12]：打噴嚏、運動等腹壓增高時，而無逼尿肌收縮時出現(xiàn)的不自主漏尿。尿失禁分度采用Ingelman-Sundberg分度法?？人?、噴嚏時發(fā)生漏尿，無需尿墊使用為輕度；跑步、跳躍等日?；顒訒r發(fā)生漏尿，需要墊尿墊為中度；稍許活動或僅平臥位的體位改變即發(fā)生漏尿為重度；②年齡20～75歲；③精神意識正常，能配合檢查和治療；④自愿參加并簽署患者知情同意書。排除標準：①盆、腹腔惡性腫瘤；②心臟起搏器植入；③合并嚴重泌尿系感染者；④合并嚴重盆腔臟器脫垂者；⑤神經(jīng)源性膀胱，其他類型尿失禁及心理問題引起的尿失禁；⑥無性生活史。剔除、脫落標準：①不能配合完成試驗者；②重要資料不全者；③失訪者。比較兩組患者年齡、體質(zhì)量、病程、懷孕次數(shù)、生育次數(shù)、學歷、盆底疾病手術史、尿失禁程度、合并其他癥狀情況如盆腔臟器脫垂(包括子宮脫垂、陰道前壁脫垂、膀胱脫垂)、大便異常(包括便秘、大便失禁)等，兩組患者在以上一般資料的比較上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，基線資料具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較 (n=70)

1.2 方法

1.2.1 分組 常規(guī)診療組采用SUI常規(guī)診療模式，由主治醫(yī)生負責診斷，必要時發(fā)起其他學科會診，由主治醫(yī)生制定康復治療方案并執(zhí)行治療，即僅由單一學科醫(yī)生負責疾病診斷和康復治療(圖1)。具體診療內(nèi)容為：①單學科多維度檢查。開展尿動力學檢查、盆底超聲、盆底表面肌電評估，依據(jù)病情選擇篩查項目。②單學科治療。針對患者的主要癥狀由單學科醫(yī)務人員行物理治療，如磁電刺激、生物反饋治療，教會患者正確的盆底肌訓練方式，指導其居家后堅持鍛煉，必要時結(jié)合中醫(yī)內(nèi)外治法。在院干預時間一般為1～3個療程，每療程4周。本研究干預時間為治療方案的第1個療程。

圖1 常規(guī)診療流程圖

MDT診療組采用SUI MDT診療模式，即在常規(guī)診療基礎上，聯(lián)合婦科、產(chǎn)科、肛腸科、泌尿外科、男科、康復科、治未病科、中醫(yī)科等科室，建立以患者為中心的MDT診療模式，建立盆底疾病預防、診斷、治療、康復、預防等“一站式”的SUI中西醫(yī)結(jié)合綜合診療平臺(圖2)。包括：①MDT診斷。盆底醫(yī)學中心設有MDT診療區(qū)域，盆底婦科、泌尿外科、肛腸科、男科醫(yī)師在毗鄰診室同時坐診，為患者疾病進行綜合評估、篩查和制定診療方案。②MDT治療。在常規(guī)診療組的基礎上，MDT團隊醫(yī)務人員相互協(xié)作、各司其職，進行中西醫(yī)結(jié)合盆底綜合治療，根據(jù)篩查結(jié)果由多個學科共同制定治療計劃。在針對尿失禁主要癥狀進行物理治療的基礎上，重視各類合并癥的治療，如結(jié)合盆腔臟器脫垂、大便異常、恥骨聯(lián)合痛等合并癥的綜合治療。為患者制定個性化綜合治療包括行為干預、中醫(yī)治療、康復運動治療，居家康復運動指導等，其護理人員實施行為干預包含膀胱訓練、生活指導、飲食指導等。中醫(yī)師實施中醫(yī)內(nèi)外治法，如八髎穴針灸、拔罐、艾灸等?？祻椭委煄煘榛颊邔嵤┛祻瓦\動治療、居家運動指導等。③MDT評價?；颊叩母鱾€診療階段均有多個學科人員的參與，對治療方案進行討論評價，制定個性化診療方案。本研究干預時間為治療方案的1個療程。

MDT：多學科。圖2 MDT診療流程圖

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 尿失禁改善率[12]①治愈：癥狀消失，不必使用尿墊，漏尿現(xiàn)象幾乎不存在；②有效：漏尿減少，尿墊使用次數(shù)減少50%以上；③無效：尿失禁癥狀未明顯緩解，使用尿墊次數(shù)與治療前無明顯變化。改善率(%)=(治愈+有效)/總例數(shù)×100，于干預前、干預1療程后進行評價。

1.2.2.2 Glazer盆底表面肌電值 于干預前、干預1療程后對盆底表明肌電值進行評價，采用生物刺激反饋儀進行盆底表面肌電Glazer評估。評估過程共分為前靜息階段、后靜息階段、快速收縮階段、緊張收縮階段、耐力收縮階段。評估結(jié)束后將獲取肌電圖數(shù)值，提取快速收縮階段最大肌電值(參考值35～45 μV，反映快肌功能)、緊張收縮階段平均肌電值(參考值30～40 μV，反映快慢肌功能)和耐力收縮階段平均肌電值(參考值25～35 μV，反映慢肌耐力)三個階段的指標評價盆底肌肌力[13]。

1.2.2.3 國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form，ICI-Q-SF)[14]評分 填寫ICI-Q-SF，分值為0～21分，內(nèi)容包括漏尿次數(shù)、漏尿量及漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懗潭?，得分越高表明癥狀越嚴重。于干預前、干預1療程后及干預1療程后3個月后隨訪進行評估。

1.2.3 患者滿意度 1個療程結(jié)束后，對患者進行滿意度調(diào)查，采用醫(yī)療服務質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷[15]，該問卷的Cronbach’ α系數(shù)為0.974，KMO值為0.903，問卷內(nèi)容包括服務質(zhì)量、診療效率、服務效果、醫(yī)護人員態(tài)度等。該問卷滿分150分，<90分為不滿意，90～135分為基本滿意，>135分為非常滿意，患者滿意率(%)=(非常滿意患者例數(shù)+基本滿意患者例數(shù))/總患者例數(shù)×100，于1個療程結(jié)束后進行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 尿失禁改善率

MDT診療組的尿失禁改善率優(yōu)于常規(guī)診療組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組SUI患者臨床療效比較 (n=70)

2.2 盆底肌力測試

收集并整理兩組患者治療前后的盆底肌電Glazer評估結(jié)果，兩組患者在干預前Glazer評估三個階段肌電均值比較差異無統(tǒng)計學意義。與干預前相比，兩組患者在干預1療程后各階段肌電值均顯著升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組干預1療程后Glazer組間比較，MDT診療組各階段肌電均值上升幅度均優(yōu)于常規(guī)診療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者干預前后Glazer盆底表面肌電值比較 [n=70，μV，M(Q1，Q3)]

2.3 ICI-Q-SF評分

表4 兩組干預前后ICI-Q-SF評分情況

重復測量方差分析結(jié)果顯示，在ICI-Q-SF評分方面，常規(guī)診療組和MDT診療組在組間、時間、交互效應上差異均具有統(tǒng)計學意義(P組間<0.05，P時間<0.01，P交互<0.01)，說明兩組的ICI-Q-SF評分在干預前及干預1療程后，干預1療程后3個月差異具有統(tǒng)計學意義，評分呈下降趨勢，且兩組間的變化趨勢有所差別，MDT診療組的評分隨時間的下降趨勢更加顯著。進一步行簡單效應分析，發(fā)現(xiàn)干預前兩組ICI-Q-SF評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在干預1療程后及干預后3個月MDT診療組的ICI-Q-SF評分均低于常規(guī)診療組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表4)。

2.4 兩組患者治療滿意度評價

兩組患者在醫(yī)療服務滿意率，包括服務質(zhì)量、診療效率、服務效果、醫(yī)護人員態(tài)度上的比較，雖未達到統(tǒng)計學上的差異，但MDT診療組的滿意率為95.7%，高于常規(guī)診療組的滿意率90.0%(表5)。

表5 兩組患者醫(yī)療服務滿意度情況 (n=70)

3 討論

3.1 盆底疾病開展整合MDT診療的必要性

PFD在臨床中常表現(xiàn)為多種癥狀，屬復合型疾病，涉及婦產(chǎn)、泌尿、肛腸等專業(yè)，雖不危及生命，但究于其隱私性和患者的低就診意識以及漫長的病程，使患者病情反復，因此常常導致患者身心痛苦，甚至精神抑郁、影響正常社交，對患者的生理、心理、社會生活都產(chǎn)生了困擾。原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局近期發(fā)布相關文件提出鼓勵三級醫(yī)院開展MDT門診，并需要對查房、診療等進行制度層面的規(guī)范指導[16]。盆底疾病涉及多個醫(yī)學領域，因此應建立一個以醫(yī)生(多個學科)、治療師、技師、護士組成的全方位的基于HIM理論的MDT診療體系，充分進行各學科的融合與交流，實現(xiàn)中西醫(yī)治療手段的整合、疾病預防與治療的整合，最終有效提高盆底疾病的診治效率，降低患者輾轉(zhuǎn)就診于多個科室的就診難度。尿失禁中以SUI最為常見，因此采用基于整合MDT理論的MDT診療模式對SUI進行診治，可有效反映該模式在盆底疾病中的治療效果，繼而將該模式在其他盆底疾病中推廣應用。

3.2 SUI MDT診療的效果分析

3.2.1 MDT診療能提高SUI的臨床療效 本研究在患者完成包括尿動力學檢查、盆底超聲、盆腔磁共振成像及肌電評估等基本檢查后，MDT團隊醫(yī)師結(jié)合患者的病情完成診斷和評估，基于HIM理念，整合各個學科優(yōu)勢，共同分析制定治療方案，給予患者中西醫(yī)結(jié)合的多手段團隊治療和動態(tài)療效評價。MDT護理團隊對其進行個性化延續(xù)性護理服務。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運用MDT診療模式對于SUI患者的療效具有優(yōu)勢，其臨床尿失禁改善率以及盆底肌肌力的改善情況均優(yōu)于常規(guī)診療模式(P<0.05)。這可能與MDT診療增加治療方案的全面性有關。第一，盆底MDT專家動態(tài)優(yōu)化患者診療方案，MDT醫(yī)生、護士、治療師共同承擔治療任務，不是由單學科醫(yī)生承擔治療任務，且又可充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢，故而對尿失禁普通病例和疑難病癥的處理效率更高。第二，MDT模式不僅可以減少重復就醫(yī)及醫(yī)療資源的浪費，且更有利于患者及家屬對治療手段進行權衡，避免猶豫不決[17]。

3.2.2 MDT診療能改善尿失禁癥狀以及降低尿失禁對生活的影響 MDT診療組的ICI-Q-SF評分在干預1療程、干預1療程后3個月的下降趨勢更加明顯(F交互=29.884，P<0.01)，說明患者的尿失禁癥狀改善，其對生活造成的影響有所下降，MDT診療組的3個月遠期療效更好，該結(jié)果的原因除了更高的治療有效性以外，可能還同MDT診療模式的全周期健康管理、多團隊的協(xié)同健康教育利于提高患者對疾病的認知和居家健康鍛煉的依從性有關。薄海欣等[18]研究表明，基于延續(xù)性護理，在患者盆底肌鍛煉依從性提高的情況下，其居家過程中失禁的臨床治療效果得到了鞏固和強化，這對盆底肌功能的保持起到了積極的作用。

3.2.3 MDT診療能增強患者的滿意度 本研究在干預1療程結(jié)束后，對患者的滿意度做調(diào)查，發(fā)現(xiàn)MDT診療組的滿意率(95.7%)高于常規(guī)診療組的滿意率(90.0%)，這可能同治療方案優(yōu)化后的就診流程使患者獲得了更加良好的就醫(yī)體驗感及MDT模式下較好的治療效果有關。有研究指出，MDT模式在對患者進行疾病綜合診治的過程中，對患者的病情及訴求更加全面，能有效緩解患者的焦慮抑郁情緒，更有利于身心健康，也能提升患者對整體醫(yī)療質(zhì)量的滿意度[19]。

3.3 開展SUI MDT診療模式的優(yōu)勢

SUI常并發(fā)其他PFD性疾病，需要前中后盆的聯(lián)合診斷，目前的常規(guī)診斷方式很難滿足這一需要。在盆底中心常規(guī)診療條件下，患者往往以某一最顯著的癥狀去掛號，若患者對癥狀表述不全面或者醫(yī)生對病情的判斷不全面，亦或者同時存在其他學科問題時，患者往往需要反復掛號，不斷被轉(zhuǎn)診，無法得到全面系統(tǒng)的診療方案。在此種診療模式下，最終治療方案的制定權仍把握在主治醫(yī)生手中，診療的全程也僅局限于單學科醫(yī)生的判斷。基于HIM理論的MDT診療模式彌補了常規(guī)診療的不足之處，著重強調(diào)動員多個學科之間的力量，例如本項目所基于的盆底醫(yī)學研究中心建立MDT毗鄰的診療區(qū)域和中心平臺，可提供以患者為中心的高效、便捷、綜合性的“一站式”診療服務[20]。綜上，基于HIM理論的MDT診療模式強調(diào)實行醫(yī)療健康全周期的服務，即治療前預防、治療中密切觀察、治療后跟蹤隨訪，定期MDT討論病情，動態(tài)調(diào)整患者治療方案，致力于打造以“團隊圍繞患者疾病轉(zhuǎn)，診療服務圍繞療效轉(zhuǎn)”為宗旨的診療模式。

3.4 展望

隨著分級診療制度的推進，三級醫(yī)院將承擔更多的疑難雜癥診療任務，MDT診療模式的運用范圍也越來越廣泛，該模式所涉及專科也越來越精細化，如最新研究發(fā)現(xiàn)該模式在婦產(chǎn)科[21]、創(chuàng)傷急救護理[22]、五官科[23]等都進行了一定程度的探索。PFD的發(fā)病率逐年增加，對該類疾病進行及時有效的治療、改善盆底功能、預防尿失禁等并發(fā)癥的重要性已經(jīng)成為臨床共識[24]。本研究以SUI為例發(fā)現(xiàn)基于HIM理論的MDT診療模式取得了良好的效果，提示該診療模式在盆底疾病的診治中具有良好的應用前景，順應時代的發(fā)展，值得繼續(xù)深入實踐并推廣運用。但對于MDT診療模式的運用與推廣仍存在需要思考的方面，例如如何推動規(guī)范化診療管理，如何構建和健全績效評價體系以調(diào)動醫(yī)療服務積極性等問題。本研究亦存在不足之處，本研究只比較了干預1療程后的效果，今后應增加對于遠期療程的觀察，繼續(xù)觀察MDT診療模式在其他盆底疾病的運用效果，以便逐步完善盆底MDT診療模式。