孫浩格 楊會舉 崔世超 趙允陽 張 苗

1 魄門亦為五臟使的理論來源

魄門,即肛門。肛門是控制和排泄糞便的重要器官,肛門之所以被稱之為魄門,一者因于肺藏魄,大腸與肺通過經(jīng)脈的相互絡屬而成表里相合的關系,肛門乃大腸末端,肺氣肅降,助大腸傳導;二者曰魄,通粕也,為糟粕之意,魄門即傳送糟粕之門。

人體是一個整體,五臟均對肛門啟閉功能起著重要作用。“大腸者,傳導之官,變化出焉”(《素問·靈蘭秘典論》),指出肛門排泄糟粕功能直接受大腸傳導功能影響。若大腸傳導功能失常,則肛門或開而不合致泄瀉,或合而不開致便秘[1]?！端貑枴の迮K別論》曰:“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏”。五臟之中脾氣升提作用和腎氣固攝作用對肛門控便和排泄有著重要的影響,同時,肺、肝、心三臟的作用也不容忽視。肺與大腸表里相合,肺氣充足,則肛門開合有度;若肺氣虛弱或宣降失常,可致肛門失司。肝主疏泄,有助于脾胃之氣升降,肝失疏泄可致大腸肛門氣機不利,出現(xiàn)排便障礙。心為“五臟六腑之大主”,大腸傳導、肛門開合均在心的主宰下進行,若心血或心氣不足,均可導致排便障礙[2]。如圖1示意肛門作為人體的傳化之器,也可調(diào)節(jié)五臟的功能活動,維持五臟功能的正常運行。正如張介賓《類經(jīng)四卷·藏象類》言:“魄門,肛門也。大腸與肺為表里,肺藏魄而主氣,肛門失守則氣陷而神去,故曰魄門。不獨是也,雖諸府糟粕固由其瀉,而藏氣升降亦賴以調(diào),故亦為五藏使”。因此,肛門的正常啟閉不單是傳化之腑的功勞,也受五臟支配。反過來也直接調(diào)節(jié)五臟氣機,通過肛門排泄糟粕,使臟氣條達。所以對待肛門啟閉的失常,應將其看作全身臟腑功能之間失調(diào)的表現(xiàn),司外揣內(nèi),從整體論治。

圖1 魄門與五臟的生理關系

2 從魄門亦為五臟使的視角探討便秘病因病機

五臟對便秘的病因病機均有影響。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關于便秘病因病機的論述[3],《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為便秘的病因與五臟的協(xié)調(diào)功能密切相關,如胃失通降、脾不散津、腎氣虧虛、肺病及腸、肝失疏泄。歷代醫(yī)家也致力于從臟腑角度解讀便秘病因病機,尤其以清代醫(yī)家為代表,其歷史沿革見表1。

表1 歷史醫(yī)家從臟腑論治便秘沿革

2.1 從心探討《類經(jīng)·疾病類》云:“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼該志意,故憂動于心則肺應,思動于心則脾應,怒動于心則肝應,恐動于心則腎應”。心為神明之府,五臟雖分管五志,但都依賴于心神的控制與協(xié)調(diào)。便意亦屬于心神范疇,所以魄門的啟閉也必然依賴于心神的主宰?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“主不明,則十二官危,使道閉塞而不通”,若心主神明功能異常,則魄門啟閉失常,糟粕無法按時排下。此外,心主一身之血脈,津血同源,若心血不足,無法濡養(yǎng)血脈,津液同樣化生不足,大腸則會因得不到足夠津液濡潤而致大便堅澀難出。

2.2 從脾探討《素問·玉機真臟論》云:“脾不足,令人九竅不通”。魄門為九竅之一,脾氣不足亦影響糟粕的排泄。食物入胃,經(jīng)胃初步消化即腐熟后,變?yōu)槭趁?下傳于小腸以作進一步消化;小腸中的食糜,在脾氣的作用下進一步消化后分為清濁兩部分,清者經(jīng)小腸吸收后再經(jīng)脾氣傳輸濡養(yǎng)全身,濁者經(jīng)大腸傳入魄門排出體外,脾胃為中焦樞紐和氣血生化之源,所以脾胃與魄門的關系最直接,魄門的啟閉依賴脾氣的升提與胃氣的通降。《寓意草》指出:“中脘之氣旺,則水谷之清氣上升于肺,而灌輸百脈,水谷之濁氣下達于大小腸,從便溺而消”,說明了脾氣健運是升清降濁的主要動力。若脾氣不足,則脾虛運化不能,精微不升濁陰不降,氣血生化無源,腸道失于濡潤,出現(xiàn)慢性便秘。

2.3 從肝探討《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》云:“肝與大腸通,肝病宜疏通大腸,大腸病宜平肝為主”。肝主疏泄,具有調(diào)節(jié)全身氣機,推動血和津液的正常運行的功能?！帮嬍诚?其權在脾;糞溺疏泄,其職在肝”(《靈樞微蘊·噎膈解》),這說明肝的疏泄有助于促進脾胃的運化功能及大腸的傳導功能。肝失疏泄,肝氣郁結(jié)則腑失通利,大腸氣滯致便秘。此外,肝藏血,全身的臟腑器官都依賴于血的滋養(yǎng)濡潤,大腸的蠕動功能亦然,如血虛不能滋潤大腸,則會致腸道失潤而形成便秘。

2.4 從肺探討《血證論·便閉》云:“肺與大腸相表里,肺遺熱于大腸則便結(jié),肺津不潤則便結(jié),肺氣不降則便結(jié)”。肺與大腸表里同氣,臟腑相連,臟受損其腑必受牽連,《本草求真》曰:“肺火移郁大腸,則見下腹痛,腹?jié)M腸鳴”。腸為肺之腑,魄門為大腸末端,大腸傳化功能受損則魄門啟閉功能失常。肺主氣,“肺氣化津,滋灌大腸,則腸滑而便易”(《素靈微蘊·噎膈解》),若肺氣不足則津液氣化無力,腸道干燥失榮,糟粕如風停舟難行,艱澀難出;肺主宣發(fā)肅降,傳輸精微,通調(diào)水道,促進大腸傳導,若肺失清肅,氣機難以下行則腸道傳化無力,糟粕難下,是以《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》言:“肺氣下達,故能傳道。是以理大便,必須調(diào)肺氣也”。

2.5 從腎探討《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》指出:“大便秘結(jié),腎病也”。腎為先天之本,通過經(jīng)絡循行絡屬膀胱,開竅于二陰,主司二便。糞便的排泄本屬大腸,但亦與腎氣相關?！吨T病源候論》指出“腎臟受邪,虛而不能制小便,則小便利,津液枯燥,腸胃干澀,故大便難”,腎臟受邪,一方面腎陰滋養(yǎng)功能下降,東垣在《蘭室秘藏》曰:“腎主五液,津液盛則大便如?！?若津液虧損,則腸道干枯,可致便秘;另一方面,腎陽虛損,溫煦作用減退,或大腸推動無力而便結(jié),或元陽不足而氣化失司,氣不布津而腸液枯涸,引發(fā)便秘。如《景岳全書·秘結(jié)》云:“凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行,則不能傳送,而陰凝于下,此陽虛陰結(jié)也。下焦陰虛能致精血枯燥,精血枯燥則精液不到而臟腑干槁,此陰虛陽結(jié)也”。由此可見,魄門排泄糟粕是“腎開竅于二陰”的功能基礎及外在表現(xiàn)。五臟功能失司導致便秘過程見圖2。

圖2 從魄門亦為五臟使視角來探討便秘病因病機

3 基于魄門亦為五臟使理論探討便秘從五臟論治

便秘是由于五臟功能失常、魄門啟閉失約,所以治療便秘當從五臟論治。五臟和則機體安,無論是古代醫(yī)家或是現(xiàn)代醫(yī)者,多有從“和五臟”角度治療便秘成功的醫(yī)案。下文通過匯總古今各家名醫(yī)經(jīng)驗,為現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療便秘提供新的辨證思路。追本溯源,歷史沿革如表2。

表2 歷代醫(yī)家從 和五臟 角度治療便秘

3.1 從心論治宮毅教授治療便秘時以調(diào)心神為主,臨床常用柴胡、合歡皮、琥珀等中藥調(diào)神之品加減應用[4]。朱秉宜教授在臨床上常用方劑柏子仁丸合麻子仁丸加減治療因心火旺盛而導致的大便秘結(jié),對于心陰虧虛、腸道失濡引起的便秘有顯效[5]。臨床發(fā)現(xiàn),大便異常是影響心系疾病發(fā)生和預后的重要因素,在51例兼有便秘的慢性心衰患者的基礎治療中加入通腑泄?jié)岬闹兴幦绾駱?0 g,枳實15 g,瓜蔞20 g,炒檳榔15 g,郁李仁15 g,麥芽15 g,大黃6～9 g,疾病預后更好[6]。多數(shù)長期便秘患者伴隨著明顯的精神心理異常,如抑郁和焦慮,在便秘伴有焦慮情緒的情況下,王曉霞等[7]在采取耳穴埋豆直腸穴、大腸穴治療便秘的基礎上,增加心穴、交感穴和神門穴改善焦慮情緒,五穴同用,通便解郁。靳琦等[8]根據(jù)患者病癥特點,除了選取三焦俞、大腸俞和天樞治療便秘要穴,還另外加入心俞、足三里、上巨虛作為其針刺處方,其中心俞是心氣輸注的要穴,針刺心俞可有效調(diào)神養(yǎng)氣、改善情志,而足三里和上巨虛均屬足陽明胃經(jīng),對情志也有一定的改善作用。

3.2 從脾論治李士懋先生[9]對于因脾虛血少而造成大便燥結(jié)成球,難以排出等癥狀常使用歸脾湯加減方予補心脾、潤腸通便。張東岳教授認為,年老體弱患者或病后產(chǎn)后患者大便多形細質(zhì)軟,常伴脾虛之癥,治宜補脾通便,常用方劑為白術湯(李東岳方)加減[10]。生白術治療便秘記載于《傷寒論》,白術甘苦,入脾胃經(jīng),日常用藥習慣取其健脾益氣或燥濕止汗功效,若要使其發(fā)揮通便功效,需大劑量使用生白術才可見效,輕者可用10～20 g,重者可用40～50 g[11]。王琦教授臨床治療脾虛型便秘常取生白術與枳殼2∶1或3∶1之比例,現(xiàn)代藥理研究亦表明,單味枳實與白術均有助于調(diào)節(jié)腸胃運動,但是兩藥配伍之后效果更佳[12];治療頑固性便秘則枳實或枳殼用量倍增于白術2～3倍,取其破氣消痞之功,二藥相使,大便通利[13]。

3.3 從肝論治肝主疏泄,肝氣郁滯常導致升降無序,糟粕內(nèi)停。李家誠等[14]以行氣導滯湯(肉蓯蓉30 g,厚樸15 g,萊菔子15 g,大腹皮10 g)為試驗組治療氣滯型功能性便秘,效果明顯優(yōu)于安慰劑組。方和謙教授根據(jù)自己多年的臨床實踐經(jīng)驗,在逍遙散的基礎上加用黨參、香附、紫蘇梗、大棗4味藥,制成“和肝湯”加減治療肝郁脾虛型便秘,效如桴鼓[15]。劉渡舟教授治療肝硬化腹水伴便秘患者常常使用桂枝湯去甘草合消水丹(甘遂、枳殼)并加肥棗20枚養(yǎng)護胃氣[16]。李培教授治療肝郁氣滯型便秘常以四逆散為基礎加減,肝郁甚常加香附與柴胡疏肝理氣;若肝血不足常合四物湯以養(yǎng)血通便[17]。研究表明,疏肝理脾法(柴胡疏肝散合二陳湯輔以失笑散加減)與琥珀酸普蘆卡必利片均能改善慢傳輸型便秘患者的臨床癥狀,但疏肝理脾法經(jīng)隨訪調(diào)查,遠期療效滿意[18]。肝郁不舒是老年人便秘常見病機之一,治宜疏肝和脾、通調(diào)三焦。臨床發(fā)現(xiàn),小柴胡湯深度契合老年人肝郁氣滯型便秘病機特點,安全性高,療效穩(wěn)定[19]。此外,小柴胡湯加減辨證治療小兒便秘和成人便秘,效果同樣顯著[20-22]。

3.4 從肺論治朱丹溪謂:“腸痹宜開肺氣以宣通,以氣通則濕熱自走”。仿此論治,臨床上也多用紫菀杏仁湯加減治療濕郁化熱,阻遏肺氣導致的大便不爽。葉氏治療便秘,必遵丹溪“開提肺竅”治法,故每案必以紫菀、杏仁、瓜蔞皮三味肺系藥為主,宣肺降泄,開通上焦[23]。席作武教授常運用“宣肺”“泄肺”“清肺”“養(yǎng)肺”四法治療便秘[24]。鄧中甲教授在應用“提壺揭蓋”理論治療便秘的基礎上亦重視全身氣機通降,以建曲、炒谷芽、炒萊菔子、佛手、厚樸、大腹皮理氣;木香、砂仁順氣;紫蘇子、杏仁下氣,宣肺、暢中、瀉下,通調(diào)三焦氣機,全身氣機通暢則大便通暢,生動體現(xiàn)“開上竅以通下竅”的含義[25]。陳民藩教授認為便秘分虛實兩類,實秘和虛秘中加入宣肺肅降的中藥也有差異:實秘加桑葉、菊花、薄荷、桔梗、連翹;虛秘加葛根、升麻、紫菀、款冬花,藥以兩至三味為佳,且劑量宜輕,切不可超出君藥劑量[26]。鄭秀麗等[27]認為,治療便秘宜從補肺和理肺兩方面治療,補肺主要為補肺氣和肺陰,其中補肺氣主要用藥為人參、黨參、黃芪、紅景天,常用南沙參、北沙參、麥冬、天冬、玄參、百合補益肺陰;理肺則包括宣肺和肅肺,如杏仁、枳殼、桔梗、枇杷葉、紫蘇子、白前、浙貝母、射干、百部等,有效恢復壅塞之肺氣,腸腑得通。

3.5 從腎論治《血證論》謂:“腎開竅于二陰,腎虛陰不足,無以潤腸者,宜左歸飲加黑芝麻、肉蓯蓉治之”,《本草正義》中言肉蓯蓉“咸味能下降,滑能通腸,以主大便不爽,頗得捷效”。在中老年人慢性功能性便秘中常見脾腎陽虛型便秘,有研究采用右歸丸加減方對其進行治療,臨床效果良好[28]。張靖等人通過采用中藥硬膏貼熱貼敷關元治療脾腎陽虛型功能性便秘發(fā)現(xiàn)不良反應小,且復發(fā)率低,具有較高的臨床應用價值[29]。梁安蘭等[30]通過研究發(fā)現(xiàn)采用枸櫞酸莫沙必利聯(lián)合加味濟川煎穴位敷貼治療老年陽虛型便秘比單獨使用枸櫞酸莫沙必利治療效果更好。吳曉華[31]通過臨床試驗研究發(fā)現(xiàn),使用左氏立極針法聯(lián)合金匱腎氣丸針對腎陽虛證老年便秘具有良好的效果,優(yōu)于常規(guī)乳果糖口服治療。帕金森病便秘病標在大腸,病本在腎,早期治療以濟川煎合五仁丸溫養(yǎng)肝腎,中期在濟川煎基礎上合增液承氣湯通下攻積,晚期以濟川煎合溫脾湯顧護臟腑功能,從腎入手治療帕金森便秘大大提高了臨床療效[32]。