宋紅輝 肖寒梅 陶 震

新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥,是指由新生兒膽紅素代謝異常出現(xiàn)皮膚、黏膜、鞏膜黃染的臨床現(xiàn)象,分為生理性和病理性2種。前者多為自限性、暫時(shí)性,無(wú)需特殊處理,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后可自行消退。后者出現(xiàn)時(shí)間早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),有時(shí)呈進(jìn)行性加重,若不及時(shí)干預(yù),可能會(huì)誘發(fā)膽紅素腦病,甚至致死[1,2]。目前,臨床治療此病主要以藍(lán)光光療、藥物治療為主,同時(shí)配合積極的臨床護(hù)理以確保療效。常規(guī)護(hù)理多從撫觸、光照護(hù)理入手,雖具有一定效果,但對(duì)癥狀改善和快速消退方面仍有較大提升空間。筆者從中醫(yī)角度入手,探究了常用中醫(yī)技術(shù)之中藥洗浴與捏脊在新生兒黃疸護(hù)理中的應(yīng)用,取得了較好效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)從安?？h人民醫(yī)院兒科2019年1月—2022年1月收治的黃疸患兒中選取72例,男、女為32、40例;日齡2～20 d;出生體質(zhì)量2.8～3.8 kg;出生方式為剖宮產(chǎn)20例,順產(chǎn)52例。采取抽簽法將72例患兒隨機(jī)分為2組,每組36例,患兒家屬或監(jiān)護(hù)人知情同意。 2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①根據(jù)《兒科學(xué)》[3]擬定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸;血清總膽紅素,足月兒>12.9 mg/dl或每日上升>5 mg/dl;黃疸持續(xù)時(shí)間,足月兒>2周;血清結(jié)合膽紅素>2.0 mg/dl;黃疸退而復(fù)現(xiàn)或呈進(jìn)行性加重。②根據(jù)《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[4]中“胎黃”“胎疸”等擬定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):面目黃染,色澤鮮明如橘,哭聲洪亮,不欲吮乳,口渴唇干,或有發(fā)熱,大便秘結(jié),小便深黃,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②足月兒;③出生時(shí)Apgar評(píng)分≥8分;④出生體質(zhì)量≥2.5 kg;⑤均予以藍(lán)光照射治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在先天性畸形;②存在心、肝、腎等臟器功能障礙;③存在新生兒溶血;④已確診為膽紅素腦病;⑤合并缺氧、缺血性腦病,顱內(nèi)出血等;⑥正在參與其他研究;⑦局部皮膚過(guò)敏或破損。

1.4 方法

1.4.1 護(hù)理方法對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理,①光照護(hù)理:將患兒放置在藍(lán)光箱,遮蓋眼部和外生殖器,身體其余部分裸露,調(diào)整燈光與患兒之間的距離為20～25 cm,波長(zhǎng)為420～460 mm,>500 μW/cm2的藍(lán)光輻照功率,箱內(nèi)溫度為26 ℃,相對(duì)濕度為55%～65%。照射期間,定時(shí)變換患兒的體位,以保證全身皮膚均勻受光。②撫觸護(hù)理:按照“頭面部→胸部→腹部→四肢→背部”順序?qū)純哼M(jìn)行撫觸。撫觸過(guò)程中注意加強(qiáng)與患兒交流,若患兒有哭鬧、疲勞等應(yīng)停止。③新生兒觀察:注意觀察喂奶量、皮膚顏色、精神狀態(tài)、大小便情況等,若有異常及時(shí)處理。④其他方面:加強(qiáng)喂養(yǎng)和臍部護(hù)理;根據(jù)天氣狀況,及時(shí)增減衣物;適當(dāng)開(kāi)展新生兒游泳等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以中藥洗浴聯(lián)合捏脊治療。①中藥洗浴:中藥浴方為科室自擬方:茵陳20 g,梔子10 g,野菊花10 g,桑葉10 g,雞內(nèi)金8 g,枳殼8 g,大黃2 g。上述藥物混合,加水500 ml,煮沸30 min后濾出藥液,再加水500 ml,煮沸20 min。取2次藥汁混合后過(guò)濾,倒入小兒專用浴盆中,加水適量溫水,水溫維持37～39 ℃,將患兒頸部以下置于浴盆中,泡浴15 min,每日1次。泡浴結(jié)束后,做好新生兒臍部護(hù)理,避免感染。②捏脊:患兒予以俯臥安置,術(shù)者雙手拇指、食指及中指捏住患兒脊柱雙側(cè)皮膚及皮下組織,雙手交替捻動(dòng),自下而上,從骶尾部長(zhǎng)強(qiáng)穴至枕部大椎穴,每捏3下提1下,動(dòng)作輕柔,用力均勻,邊捏提邊向上推進(jìn),直到背部皮膚潮紅,每天1 次,每次3～5遍。捏脊期間密切觀察患兒精神狀態(tài)和反應(yīng)等。2組均干預(yù)5 d。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]對(duì)2組較為突出癥狀鞏膜黃染、皮膚黃染及小便顏色按照“無(wú)/無(wú)/正常、淺黃/淺黃/輕度加深、淺檸檬色/淺檸檬色/濃茶色、深金黃色/深金黃色/醬油色”進(jìn)行評(píng)估,依次記為0、2、4、6分,分值越高癥狀越嚴(yán)重。②光療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間及胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間。專人記錄2組光療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間及胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間。③患兒家屬滿意度:采用科室自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷,滿分100分,>80分為非常滿意,60～80分基本滿意,≤60分不滿意。總滿意度=非常滿意+基本滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒中醫(yī)證候積分比較2組護(hù)理前鞏膜黃染、皮膚黃染及小便顏色積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組護(hù)理后鞏膜黃染、皮膚黃染及小便顏色積分均下降(P<0.05),觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.2 2組患兒光療時(shí)間 黃疸消退時(shí)間及胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間比較觀察組光療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間及胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒光療時(shí)間 黃疸消退時(shí)間及胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間比較 (例,

2.3 2組患兒家屬對(duì)護(hù)理效果滿意度比較觀察組患兒家屬護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒家屬對(duì)護(hù)理效果滿意度比較 (例,%)

3 討論

中醫(yī)對(duì)黃疸的文字記載,最早可追溯到馬王堆漢墓出土的帛書(shū),而后的《黃帝內(nèi)經(jīng)》則對(duì)黃疸病名、臨床表現(xiàn)、病因和病機(jī)有了一定的描述,如《素問(wèn)·平人氣象論》曰:“揭習(xí)黃赤,安臥者……目黃者曰黃疸”。隋代巢元方《諸病源候論》在前人的基礎(chǔ)上,對(duì)該病病源、發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行了相當(dāng)深入、系統(tǒng)的闡述,并首次將其稱為“胎疸”;宋代竇材則稱為“膽黃”,并提出“膽黃證”之說(shuō)?？梢?jiàn)中醫(yī)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。中醫(yī)認(rèn)為該病多屬于陽(yáng)黃范圍,常由濕熱引起,肝膽、脾胃為其主要病變臟腑,病機(jī)與脾胃濕熱蘊(yùn)阻,肝膽失于疏泄,膽汁外溢有關(guān),即《金匱要略》所說(shuō)“黃家所得,從濕得之”[6]。中藥洗浴是中醫(yī)外治法常見(jiàn)手段之一,其充分利用新生兒皮膚嫩薄,毛細(xì)血管豐富,藥物易通過(guò)體表滲透達(dá)到藥效以及無(wú)胃腸道不良反應(yīng)的特點(diǎn),近年來(lái)已逐漸應(yīng)用到新生兒黃疸的臨床護(hù)理中。捏脊是指連續(xù)捏拿脊柱部肌膚,以達(dá)到防治疾病的目的,其屬于小兒推拿術(shù),常用于治療小兒“疳積”之類病證,故又稱“捏積療法”,具有調(diào)和陰陽(yáng)、健脾和胃、疏通經(jīng)絡(luò),行氣活血等作用。

本研究中,將中藥洗浴與捏脊聯(lián)合應(yīng)用到黃疸患兒的護(hù)理中,結(jié)果顯示觀察組鞏膜黃染、皮膚黃染及小便顏色積分均低于行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明中藥洗浴聯(lián)合捏脊有助于改善黃疸患兒臨床癥狀。根據(jù)“小兒在胎,母臟氣有熱,熏蒸于胎,至生于兒,體皆黃,謂之胎疸也”(《諸病源候論》),“又有自生下,面色深黃者,此胎疸也。因母臟氣有熱,蒸于胎故也,經(jīng)言諸疸皆熱,色深黃者是也”(《小兒衛(wèi)生總微論方》);“小兒生下遍體面目皆黃,狀如金色,身上壯熱,大便不通,小便如梔子汁,乳食不思,啼哭不止,此胎黃之候,皆因乳母受濕熱傳于胎也”(《證治準(zhǔn)繩》)等中醫(yī)論述可知,新生兒黃疸與孕母臟器有濕熱傳于胎兒有關(guān)。筆者因此將科室擬定的具有清熱利濕之功效的方劑用于輔助退黃中。該方由茵陳蒿湯加味化裁而出,方中茵陳、梔子、大黃具有清熱利濕退黃之功效,《本草正》曾有云:“梔子……加茵陳除濕熱黃疸”。野菊花可清熱解毒;桑葉疏風(fēng)散熱、清肝明目、清肺潤(rùn)燥,在此取其清熱之效;雞內(nèi)金消食健胃,可促進(jìn)膽紅素在體內(nèi)代謝;枳殼破氣消積助運(yùn)。諸藥配伍,清熱利濕退黃效果較好。中藥洗浴為藥物透皮吸收,不僅避免了口服藥物喂藥困難、注射藥物患兒哭鬧的缺點(diǎn),還避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng),安全性和可操作性均較好。加之小兒皮膚較成人的薄,皮膚厚度只有成人的1/10;皮膚血管豐富,血管網(wǎng)接近表皮,對(duì)外界溫度敏感[7]。所以相較成人,小兒采取中藥洗浴更容易發(fā)揮藥物效果。

脊柱是五臟之陰陽(yáng)聚集處,臟腑精氣留住于此,依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò),主治所及”的中醫(yī)理論,捏脊可調(diào)理脾胃、強(qiáng)身健體,從而加快胎糞排出。有研究[8]發(fā)現(xiàn),揉脊可使人體自主神經(jīng)干和神經(jīng)節(jié)興奮,并提高免疫力;此外,還可作用于相應(yīng)的感受器,加速腸道菌群生長(zhǎng),促進(jìn)尿膽原生成,減少膽紅素的腸肝循環(huán),加快膽紅素排泄等。袁鳳嬌等[9]在藍(lán)光照射基礎(chǔ)上予以病理性黃疸患兒捏脊療法結(jié)果顯示,患兒黃疸消退時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短。此外,劉文霞等[10]報(bào)道指出,小兒捏脊不僅能促進(jìn)高膽紅素血癥的癥狀消退,還有利于降低膽紅素水平。中藥洗浴與捏脊協(xié)同治療,進(jìn)一步促進(jìn)新生兒黃疸的消退。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組護(hù)理后光療時(shí)間、黃疸消退時(shí)間及胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明中藥洗浴聯(lián)合捏脊可加快黃疸消退,縮短光療時(shí)間和胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間,與歐彩香等[11]、麥細(xì)煥等[12]的研究有共通之處。2組護(hù)理滿意度比較,觀察組更高(P<0.05),證實(shí)上述護(hù)理措施可提高患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意程度。

綜上所述,在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,聯(lián)合中藥洗浴與捏脊可有效減輕新生兒黃疸的臨床癥狀,促進(jìn)胎便轉(zhuǎn)黃和黃疸消退,并縮短治療時(shí)間,提高患兒家屬的護(hù)理滿意度,臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。