白彩萍 孫瑞麗△ 李麗英 武旭花 李曉亮

糖尿病患者足部發(fā)生潰瘍、感染或損傷且伴有下肢神經(jīng)病變和/或外周動脈疾病為糖尿病足[1]。調(diào)查顯示糖尿病足的認(rèn)知率、控制率、自我管理率均較低,非常不利于糖尿病足的預(yù)防。全球每年糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍?nèi)藬?shù)為910萬～2610萬[2],中國50歲以上的糖尿病患者糖尿病足潰瘍發(fā)病率高達(dá)8.1%[3],住院費用比非糖尿病足患者增加了11倍,病死率增加了2.5倍。糖尿病足臨床癥狀嚴(yán)重,病程反復(fù),難以治愈,已成為臨床上急需解決的重大難題。現(xiàn)臨床護(hù)理模式為責(zé)任制護(hù)理,護(hù)理干預(yù)較為單一,僅注重疾病的治療效果,對提高患者的自護(hù)知識、自護(hù)技能及自我管理效果并不理想。對早期糖尿病足患者及家屬采用多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的健康教育聯(lián)合辨證施護(hù),可幫助患者提升對疾病的認(rèn)知水平,從而樹立正確的自我管理意識、提高自我管理能力,最終促進(jìn)患者堅持足部自我護(hù)理行為,有效延緩及避免發(fā)生糖尿病足潰瘍?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月—2021年12月在山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科住院的Wagner 0～1級、中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證的糖尿病足患者80例,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各40例。觀察組中,男27例,女13例;平均年齡(60.10±9.01)歲;糖尿病足病程最短4個月,最長1.5年,平均(9.5±4.0)個月;其中Wagner 0級35例,Wagner級5例。對照組中,男30例,女10例;平均年齡(60.43±7.62)歲;糖尿病足病程最短4個月,最長1.5年,平均(9.6±4.3)個月;其中Wagner 0級32例,Wagner 級8例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參考《中國糖尿病足診治指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病足中醫(yī)診療法標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合糖尿病足西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②Wagner分級(-1級)的糖尿病足患者;③中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型;④年齡40～70歲,男女不限;⑤了解本研究并同意參加。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①I型糖尿病患者、妊娠期或哺乳期婦女;②40歲以下,70歲以上;③合并有心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;④患有認(rèn)知及精神障礙,或嚴(yán)重的聽覺或視覺障礙導(dǎo)致無法正常交流者;⑤既往有下肢血管外科手術(shù)病史或截肢病史者;⑥中醫(yī)辨證有明顯兼夾證候和病證者;⑦抗拒參加調(diào)查研究的患者;⑧不能使用智能手機者。

1.5 干預(yù)方法2組患者入院后均實施以積極降糖、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療以及局部創(chuàng)面處理和健康宣教等,宣教內(nèi)容包括飲食、運動、用藥等糖尿病足相關(guān)知識。出院后隨訪,觀察周期為6個月,出院后第1個月每周電話隨訪或微信視頻隨訪1次,2～3個月每2周電話隨訪或微信視頻隨訪1次,3個月后每月電話隨訪或微信視頻隨訪1次,20 min/次。

1.5.1 對照組采用責(zé)任制護(hù)理?；颊呷朐汉笾饕韶?zé)任護(hù)士對其進(jìn)行評估、宣教、護(hù)理。宣教形式以口頭宣講為主,對患者家屬是否參與糖尿病足的相關(guān)知識學(xué)習(xí)不做硬性要求,不考核患者自護(hù)技能和知識的掌握情況。

1.5.2 觀察組采用多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的健康教育聯(lián)合辨證施護(hù)。①成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(MDT):成員以糖尿病足專科護(hù)士為主體,包含有副高級以上職稱、臨床工作10年以上的內(nèi)分泌科、周圍血管病科及皮膚科醫(yī)師、創(chuàng)面治療師、心理治療師、營養(yǎng)師各1名,由周圍血管病科護(hù)士長擔(dān)任組長,內(nèi)分泌科、周圍血管病科及皮膚科醫(yī)師、創(chuàng)面治療師、心理治療師、營養(yǎng)師擔(dān)任健康教育顧問,組長對糖尿病足專科護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和監(jiān)督健康教育的實施。團(tuán)隊創(chuàng)建微信工作群。②工作模式:患者入院當(dāng)天由糖尿病足?？谱o(hù)士和周圍血管病科醫(yī)生共同接診并進(jìn)行病情評估及開展相應(yīng)檢查,通過團(tuán)隊微信群及時分享患者信息?；颊呷朐? d內(nèi),團(tuán)隊成員根據(jù)入院時4種量表信息:患者基本情況調(diào)查表、糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)、自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)、糖尿病生存質(zhì)量特異性量表(DSQL),進(jìn)行討論,評估患者對糖尿病和糖尿病足自護(hù)知識和自護(hù)技能的了解程度,針對患者情況提出適合的健康宣教方案,確保方案科學(xué)、客觀。糖尿病足?？谱o(hù)士對患者及家屬進(jìn)行健康宣教,包括但不限于口頭教育、目的性訪談、音頻視頻教育、漫畫宣教、情境體驗式健康教育等,特別強調(diào)家庭支持系統(tǒng)的影響。具體宣教內(nèi)容包括:合理膳食,踝泵運動、伯格式運動、八段錦運動方式的堅持,自我血糖監(jiān)測方法,應(yīng)對高血糖或低血糖的措施,15項足部自我保健技能,足部護(hù)理操作示范與反示范,鞋襪選擇指導(dǎo),胰島素的注射部位和技巧,服藥的時間和劑量,自我管理技能,保持積極健康的心態(tài),危險因素及并發(fā)癥風(fēng)險因素的把控等。由MDT組長和糖尿病足?？谱o(hù)士不定期考核患者和家屬自護(hù)知識和技能掌握情況,評估患者改變自我管理行為的意愿,不斷加以糾正完善,確保患者和家屬完全掌握相關(guān)知識。③辨證施護(hù)。以中醫(yī)理論為指導(dǎo),根據(jù)舌、脈、證、二便等辨證施護(hù),氣虛血瘀證進(jìn)食益氣活血之品,如山藥、西洋參、枸杞子、黃芪、山楂等;肢體麻木疼痛影響睡眠時按摩三陰交、神門、內(nèi)關(guān)、百會等穴位以助眠安神;情志抑郁或煩躁不安者按摩太沖、行間等穴以疏肝理氣;按摩足陽明胃經(jīng)循行、足三里、陽陵泉、血海、三陰交、太沖、涌泉、氣海等穴以補氣活血;患足潰瘍表淺者,無感染征象,外用中醫(yī)自制愈冰散或改良生肌玉紅紗條外敷。因人因時因證,對患者進(jìn)行穴位按摩、耳穴埋豆、中藥足浴熏洗、中藥外敷、艾灸等中醫(yī)外治療法。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計2組患者入院及出院時、出院后4、12、24周時的SDSCA量表、ESCA量表、DSQL量表評分情況。由Toobert等[6]設(shè)計修訂,萬巧琴等[7]翻譯的 SDSCA 量表,共11個條目,內(nèi)容包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、遵醫(yī)囑用藥5個方面,每個條目按照0～7分計分,滿分77分,得分越高,說明自我管理行為狀況越好,量表總體Cronbach’sα系數(shù)為0.84,重測信度為0.71;ESCA量表[8]包含43個條目,分為自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理知識和自我護(hù)理技能4個維度,采用5分評價法,以總分反映患者的自我護(hù)理能力,得分越高說明自護(hù)能力越強,重測信度為0.77.Cronbach’sα系數(shù)0.86～0.92;DSQL量表由廖志紅等[9]編制,該量表包括四個維度:生理領(lǐng)域、心理/精神領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域和治療領(lǐng)域,共27個條目,各個條目按Likert 5級法進(jìn)行計分,量表總得分范圍27～135分,總得分越高,表明生存質(zhì)量越差,量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.95,重測信度0.84,總分≥80分表示生存質(zhì)量降低,40～80分之間為中等,≤40分表示生存質(zhì)量較高[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者入院及出院時SDSCA量表ESCA量表DSQL量表評分比較2組患者入院時自我管理行為、自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出院時,自我管理行為、自我護(hù)理能力及糖尿病生存質(zhì)量均較入院時顯著提高,且觀察組效果優(yōu)于對照組,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者SDSCA量表ESCA量表DSQL量表評分比較 (分,

2.2 2組患者出院后不同時段3種量表評分比較出院后4、12、24周時由周圍血管病科專科護(hù)士和糖尿病足?？谱o(hù)士通過打電話、微信等方式,依照3種量表內(nèi)容詢問患者和家屬,了解患者自我護(hù)理能力、自我管理能力和糖尿病生存質(zhì)量,觀察組患者較對照組患者自我護(hù)理能力及自我管理能力差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病生存質(zhì)量特異性量表顯示,2組患者出院后4、12、24周的評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者出院后不同時段3種量表評分比較 (分,

3 討論

中國糖尿病足患者對疾病的認(rèn)知水平偏低,尤其是早期糖尿病足患者,因未發(fā)生足潰瘍或僅出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變,而延遲就醫(yī)。中醫(yī)學(xué)強調(diào)治未病,重視“未病先防、既病防變”。糖尿病足的預(yù)防勝于治療,依據(jù)患者個體需求、接受程度、病情而制定有針對性、分階段實施的健康教育,能改善患者對糖尿病足的認(rèn)知和行為態(tài)度,影響并提高其自我管理行為水平、降低細(xì)胞免疫功能受損程度[11]、控制血糖值到理想范圍、降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和截肢率[12]、促進(jìn)傷口愈合。臨床上現(xiàn)運行的單科室收治、必要時會診、以責(zé)任制護(hù)理為主的模式,對患者的宣教僅限于灌輸式教育,多數(shù)患者被動接受護(hù)理過程及護(hù)理知識,并未真正認(rèn)識到糖尿病足的危害性,且不強調(diào)患者家屬參與,對患者自護(hù)知識和技能掌握情況不做考核評價,因此健康教育效果不佳[13]。國內(nèi)外多部臨床實踐指南推薦[14,15],組建多學(xué)科團(tuán)隊,在多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊中,既能發(fā)揮各專科人員優(yōu)勢,又能整合不同?？频奶亻L,為患者提供最優(yōu)的糖尿病足結(jié)構(gòu)化健康教育方案。患者家屬參與學(xué)習(xí)糖尿病足的相關(guān)知識,不但能幫助和配合患者完成足部自我護(hù)理,也能使患者感受到來自家人的支持和正向能量,提高其遵醫(yī)性[16],更利于疾病的防治;不定期考核患者和家屬自護(hù)知識和技能掌握情況,可以及時評估、糾正,確?；颊吆图覍偻耆莆?。糖尿病足患者對疾病的認(rèn)知水平越高,自我管理行為的態(tài)度就越積極,與Chin等[17]研究結(jié)果一致。本研究中,通過對2組早期糖尿病足患者評估、宣教、護(hù)理,出院時其自我管理、自我護(hù)理能力及糖尿病生存質(zhì)量均較入院時提高,且觀察組效果優(yōu)于對照組,與李景麗[18]研究結(jié)果一致。出院后4、12、24周時隨訪,觀察組患者的自我管理行為及自我護(hù)理能力優(yōu)于對照組(P<0.05);糖尿病生存質(zhì)量特異性量表顯示,2組患者出院后4、12、24周差異無統(tǒng)計學(xué)意義,分析可能是護(hù)理宣教內(nèi)容側(cè)重糖尿病自我健康管理知識及足部護(hù)理技能,對患者的時性社會關(guān)系及周圍環(huán)境適應(yīng)狀態(tài)的內(nèi)容涉及少的原因。

糖尿病足潰瘍屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇,因虛感邪,邪氣致瘀,瘀阻傷正,化腐致?lián)p,虛、瘀為本,邪、腐為標(biāo),四者相互作用、互為因果,其中“瘀”為關(guān)鍵病機。治則上,眾多醫(yī)家流派或從“瘀血”“絡(luò)阻”論治,或從“調(diào)和氣血”而論,總不離活血化瘀治療大法,“調(diào)和氣血”是治則的核心,恢復(fù)血運是治療的關(guān)鍵,以“通”貫穿疾病始終。辨證施護(hù)注重人、病、證三者之間的關(guān)系,辨證時注重整體與局部辨證相結(jié)合,并注重局部癥狀,內(nèi)治與外治并重,但又因人因時因證而異,在不同的病程階段,側(cè)重不同。在活血化瘀基礎(chǔ)上予以益氣、溫通、清熱、利濕、行氣、養(yǎng)血、破瘀、通下等治療。中藥熏洗、外敷能有效改善患者周圍神經(jīng)病變癥狀和血管病變,有效控制創(chuàng)面炎癥反應(yīng),加速創(chuàng)面愈合;艾灸能夠起到溫煦氣血、調(diào)達(dá)經(jīng)絡(luò)的作用,顯著降低炎癥因子水平,改善患肢血運;通過按摩足三里、陽陵泉、血海、三陰交、太沖、涌泉,配合中藥足浴治療糖尿病足,能促進(jìn)足部局部血液循環(huán),改善糖尿病足患者下肢麻木、疼痛等癥狀。

綜上所述,多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的健康教育聯(lián)合辨證施護(hù)應(yīng)用于早期糖尿病足患者,可以有效增加患者的知識掌握程度,幫助患者及家屬學(xué)會判斷就醫(yī)時機、改變不良就醫(yī)習(xí)慣,意識到自護(hù)能力和自我管理能力的提高對疾病控制的重要性,繼而提高患者治療依從性及自護(hù)能力,與杜蓉冰等[19]、羅冰等[20]研究結(jié)果相同。辨證施護(hù)不僅僅強調(diào)局部辨證,而且具有整體觀念,重視患者全身狀態(tài)的調(diào)理,臨床應(yīng)用中療效確切,患者易于接受;其次,糖尿病足病程較長,而中醫(yī)中藥治療護(hù)理價格較為低廉,能極大地減輕患者家庭的經(jīng)濟壓力且中醫(yī)中藥安全性較好,在治療的同時極少出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥,有利于患者出院后繼續(xù)遵照執(zhí)行,提高生活質(zhì)量。總之,此模式能為患者提供動態(tài)、專業(yè)及辨證的護(hù)理服務(wù),明顯改善全身和局部癥狀,加速糖尿病足潰瘍愈合,減少醫(yī)療費用,改善生活質(zhì)量,具有非常強的臨床可行性。