錢志鵬 黃盛昌 鄂 遠 朱文杰

骨質(zhì)疏松癥是多發(fā)于老年,尤其是老年女性的全身代謝性疾病,此類患者的骨量、骨結(jié)構(gòu)和骨生物學特性發(fā)生衰變,表現(xiàn)為骨吸收增強、骨量減少、骨密度下降和骨脆性增加,骨折的發(fā)生風險明顯升高。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折作為骨質(zhì)疏松癥的常見并發(fā)癥類型,一般在輕微作用力甚至無明顯作用力下發(fā)生,比如跌倒、扭傷、打噴嚏或咳嗽等日常情形下均可發(fā)生,臨床主要表現(xiàn)為胸腰部疼痛和活動受限。若骨折壓迫神經(jīng),還可引起下肢疼痛感,嚴重者會出現(xiàn)大小便失禁甚至癱瘓。經(jīng)皮椎體成形術(PVP)是目前治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的微創(chuàng)手段,在恢復椎體高度和術后止痛方面效果明顯,但也有部分患者出現(xiàn)骨折延遲愈合和椎體功能恢復緩慢[1]。

腎主骨理論和從腎論治是中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥及相關并發(fā)癥的重要思路[2,3],并被歷代醫(yī)家所采納。強骨合劑是院內(nèi)骨傷科專家李云峰所制經(jīng)驗方,具有補腎強骨和活血化瘀的功效。本研究旨在觀察強骨合劑聯(lián)合PVP治療腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的臨床效果,并觀察與骨折愈合密切相關的血清學指標[可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)]、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的水平變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2022年6月在常州市武進中醫(yī)醫(yī)院確診為骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折且辨證為腎虛血瘀證的患者共76例。使用信封法隨機分為對照組和治療組,每組38例。分別收集2組對象的一般資料,2組骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者在性別、年齡、骨折至入院時間、骨質(zhì)疏松癥病程以及骨折部位方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究獲得常州市武進中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 2組骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準①參考《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(2018版)》[4]明確診斷為骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折:骨量峰值(T值)≤-2.5標準差(SD);有局部疼痛、壓痛和活動受限等臨床表現(xiàn),經(jīng)X線和CT等影像學檢查為新鮮的胸腰椎骨折。②參考《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(2015)》[5]中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥“腎虛血瘀證”的辨證分型標準,主癥:腰脊刺痛,腰膝酸軟;次癥:下肢瘺弱,步履艱難,耳鳴,舌質(zhì)淡紫,脈細澀等。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合1.2中骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折診斷標準和“腎虛血瘀證”中醫(yī)分型標準者;②年齡50～70歲且能正常溝通表達者;③無椎體手術史或PVP手術禁忌者;④均完善術前檢查和接受PVP治療者;⑤自愿參與研究且簽署知情同意書者。排除標準:①合并骨代謝性疾病者;②合并惡性腫瘤、精神意識障礙、臟器功能障礙或伴有其他部位骨折/創(chuàng)傷者;③拒絕參與研究者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法①對照組給予PVP常規(guī)治療。PVP術前晚開塞露灌腸,術日當天借助C型臂X線機對責任病椎節(jié)段進行定位并在體表標記。在病椎棘突旁1 cm處行0.5 cm長度小切口,局部浸潤麻醉。穿刺點選擇在椎體壓縮較嚴重側(cè),在C型臂X線機全程監(jiān)視透視下進行單側(cè)穿刺,穿刺針尖在正位透視下超過椎體中線約2 cm、側(cè)位透視下位于椎體中前1/3處時表示穿刺滿意。在心電監(jiān)護和C型臂X線機全程監(jiān)視下,用金屬導管將事先配置好的骨水泥分多次、小量地注入椎體內(nèi),注意觀察骨水泥彌散分布情況,骨水泥異常彌散者可在透視下適當調(diào)整注入方向和注入骨水泥單次注入量。注入完畢后,待骨水泥完全硬化前拔出導管,常規(guī)消毒切口和無菌敷料包扎,術后1 d常規(guī)使用抗生素預防感染,鼓勵患者結(jié)合個人情況于術后6～12 h后佩戴腰圍下床適度活動,并在骨科專業(yè)康復醫(yī)師指導下進行腰背肌功能鍛煉。②治療組在上述PVP常規(guī)治療基礎上給予強骨合劑治療,藥物組成:龜甲、枸杞子、骨碎補、補骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿、杜仲各15 g,川牛膝、黃芪、山藥、熟地黃、當歸、丹參各12 g,煅龍骨、煅牡蠣各20 g,炙甘草6 g。上述飲片由常州市武進中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供,水煎服,1劑/d,從術后第1天開始使用,共服用4周。2組術后均遵醫(yī)囑進行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4.2 觀察指標分別觀察2組患者在治療前和治療后(術后4周)下列指標:①疼痛視覺模擬(VAS)評分。VAS評分為患者依據(jù)疼痛感受進行評分,得分0～10分,VAS評分越高表示疼痛感越明顯。②傷椎影像學指標。采用胸腰椎X線片測量矢狀位的傷椎前緣高度、后凸Cobb角。③腰椎功能。采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評價腰椎功能,JOA評分包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒邮芟薅?14分)和膀胱功能(-6～0分),得分范圍0～29分,JOA評分越低表示腰椎功能障礙越明顯。④血清可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平。采集空腹外周靜脈血5 ml,離心半徑10 cm、3000 r/min離心10 min后提取血清樣本,采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法測定血清sICAM-1、IGF-1水平,試劑盒購于上海瀾瑞科技有限公司,由檢驗科人員嚴格按臨床檢驗標準和試劑盒說明書完成檢測。

1.4.3 療效判斷標準采用基于JOA評分改善率的療效判斷標準[6],JOA評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。JOA評分改善率為100%表示治愈,大于60%且低于100%為顯效,25%～60%為有效,小于25%為無效。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總倒數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評分 傷椎影像學指標和JOA評分比較2組治療前VAS評分、傷椎影像學指標和JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后VAS評分、后凸Cobb角均明顯下降(P<0.05),傷椎前緣高度、JOA評分均明顯升高(P<0.05),且治療組治療后上述指標均較對照組明顯改善(P<0.05)。見表2。

表2 2組VAS評分 傷椎影像學指標和JOA評分比較 (例,

2.2 2組患者血清sICAM-1 IGF-1水平比較2組治療前血清sICAM-1、IGF-1水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2組治療后血清sICAM-1水平均明顯下降(t治療組=20.030,t對照組=10.872,均P<0.05),2組血清IGF-1水平均明顯升高(t治療組=31.424,t對照組=28.832,均P<0.05)。治療組治療后血清sICAM-1低于對照組(P<0.05),血清IGF-1水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清sICAM-1 IGF-1水平比較 (例,

2.3 2組患者基于JOA評分改善率的療效判定結(jié)果比較截至術后4周2組無治愈病例,治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者基于JOA評分改善率的療效判定結(jié)果比較 (例,%)

3 討論

骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學“骨瘺、骨枯、骨痹”等范疇,其中骨瘺的記載較多,定性描述也最為貼切和準確。如《景岳全書·瘺證》記載:“腎者,水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓虛^發(fā)為骨瘺”。基于“腎主骨生髓”“腎藏精”的中醫(yī)理論,歷代醫(yī)家多認為腎精虧虛是導致骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松癥性骨折的基本病機[7]。腎中精氣是骨生長發(fā)育的根本條件,腎精和腎氣二者相互依存、密不可分。腎氣是腎精的功能體現(xiàn),腎氣足則腎精充實,骨髓生化有源,骨骼堅固,強健有力。腎氣不足,則腎精虧虛,骨髓生化乏源,骨骼失去濡養(yǎng)而脆弱無力,易導致骨瘺和骨瘺相關骨折。骨質(zhì)疏松癥患者多為老年人,年老體弱,天癸漸竭,腎氣漸衰,腎中精氣不足,精虧髓減,表現(xiàn)為骨強度和骨密度下降,低能量損傷條件下易誘發(fā)骨折,比如常見的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折。骨瘺患者骨折發(fā)生后骨斷筋離,脈絡受損,加劇氣血虛弱,導致氣血運行不暢,氣虛血瘀,瘀血留滯于內(nèi),不通則痛,表現(xiàn)為局部疼痛和關節(jié)不利。依據(jù)上述腎虛血瘀的病機特點,骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折應采用以補腎強骨為主、兼顧活血化瘀的治則思路[8]。

強骨合劑是常州市武進中醫(yī)醫(yī)院骨傷科經(jīng)驗方,具有補腎氣、強筋骨、活血化瘀和通絡止痛的功效。此方中骨碎補、補骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿和杜仲均為補腎助陽的常用藥物,能溫補腎陽,使腎氣旺盛,腎精充實。根據(jù)腎陽與腎陰的相互關系,陽損及陰,精氣愈虧,且補陽之藥多甘溫多燥,易耗傷腎陰。故加龜甲、熟地黃和枸杞子滋補腎精,使骨骼生化有源,骨有所養(yǎng)。陽得陰助,生化無窮;陰得陽升,泉源不竭,體現(xiàn)補腎固本、陰陽兼顧的用藥思路。黃芪、山藥為健脾益氣要藥,可補益氣血、健脾益腎。川牛膝、丹參和當歸具有活血補血、化瘀通絡止痛的功效,使瘀血得活,經(jīng)脈通暢,通則不痛,消腫止痛。同時瘀血去而新血生,氣血通暢,能加速骨折愈合。煅龍骨、煅牡蠣常配伍使用,可益腎收澀,非常適合老年人腎氣漸衰和腎精虧虛的生理特點。煅龍骨、煅牡蠣作為天然的鈣片,補鈣的同時也可促進鈣吸收,可強筋壯骨。炙甘草調(diào)和諸藥和健脾益氣。現(xiàn)代藥理學證實,骨碎補、補骨脂等具有促進骨對鈣的吸收、加速骨折愈合和止痛的作用[9,10];當歸、丹參等具有降低血液黏度、改善血液循環(huán)、抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用[11,12]。

本研究創(chuàng)新性在常規(guī)PVP治療基礎上聯(lián)合強骨合劑治療腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折,發(fā)現(xiàn)治療組在降低術后VAS評分、后凸Cobb角和提高傷椎前緣高度、JOA評分方面均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),與王曉民等[13]報道的治療思路和結(jié)論相符,充分證明了強骨合劑在PVP術后恢復中的良好臨床應用價值。sICAM-1、IGF-1是影響骨折愈合的重要血清學指標,其中sICAM-1作為機體重要的黏附分子,骨折發(fā)生后通過黏附作用發(fā)揮誘導炎癥細胞浸潤、加劇炎癥損傷和延遲骨折愈合的作用[14]。IGF-1是一種促進骨折愈合的多肽類物質(zhì),能促進細胞增殖和軟骨生長,在骨折延遲愈合患者中可見血清IGF-1表達明顯下降[15]。本研究顯示,治療組治療后血清sICAM-1較對照組顯著下降,血清IGF-1水平較對照組明顯升高(P<0.05),表明強骨合劑可能通過調(diào)節(jié)血清sICAM-1、IGF-1水平的作用機制,促進術后骨折愈合。

綜上所述,本研究論證了強骨合劑聯(lián)合PVP治療腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的顯著臨床效果,能幫助患者減輕術后疼痛和調(diào)節(jié)血清sICAM-1、IGF-1水平,有效促進術后傷椎愈合和椎體功能恢復,實現(xiàn)臨床獲益更大化。