錢志鵬 黃盛昌 鄂 遠(yuǎn) 朱文杰

骨質(zhì)疏松癥是多發(fā)于老年,尤其是老年女性的全身代謝性疾病,此類患者的骨量、骨結(jié)構(gòu)和骨生物學(xué)特性發(fā)生衰變,表現(xiàn)為骨吸收增強(qiáng)、骨量減少、骨密度下降和骨脆性增加,骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折作為骨質(zhì)疏松癥的常見并發(fā)癥類型,一般在輕微作用力甚至無明顯作用力下發(fā)生,比如跌倒、扭傷、打噴嚏或咳嗽等日常情形下均可發(fā)生,臨床主要表現(xiàn)為胸腰部疼痛和活動(dòng)受限。若骨折壓迫神經(jīng),還可引起下肢疼痛感,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大小便失禁甚至癱瘓。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是目前治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的微創(chuàng)手段,在恢復(fù)椎體高度和術(shù)后止痛方面效果明顯,但也有部分患者出現(xiàn)骨折延遲愈合和椎體功能恢復(fù)緩慢[1]。

腎主骨理論和從腎論治是中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)并發(fā)癥的重要思路[2,3],并被歷代醫(yī)家所采納。強(qiáng)骨合劑是院內(nèi)骨傷科專家李云峰所制經(jīng)驗(yàn)方,具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨和活血化瘀的功效。本研究旨在觀察強(qiáng)骨合劑聯(lián)合PVP治療腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的臨床效果,并觀察與骨折愈合密切相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)[可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)]、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)的水平變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2022年6月在常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院確診為骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折且辨證為腎虛血瘀證的患者共76例。使用信封法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組38例。分別收集2組對(duì)象的一般資料,2組骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者在性別、年齡、骨折至入院時(shí)間、骨質(zhì)疏松癥病程以及骨折部位方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究獲得常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 2組骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①參考《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(2018版)》[4]明確診斷為骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折:骨量峰值(T值)≤-2.5標(biāo)準(zhǔn)差(SD);有局部疼痛、壓痛和活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn),經(jīng)X線和CT等影像學(xué)檢查為新鮮的胸腰椎骨折。②參考《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)(2015)》[5]中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥“腎虛血瘀證”的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),主癥:腰脊刺痛,腰膝酸軟;次癥:下肢瘺弱,步履艱難,耳鳴,舌質(zhì)淡紫,脈細(xì)澀等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1.2中骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)和“腎虛血瘀證”中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡50～70歲且能正常溝通表達(dá)者;③無椎體手術(shù)史或PVP手術(shù)禁忌者;④均完善術(shù)前檢查和接受PVP治療者;⑤自愿參與研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并骨代謝性疾病者;②合并惡性腫瘤、精神意識(shí)障礙、臟器功能障礙或伴有其他部位骨折/創(chuàng)傷者;③拒絕參與研究者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法①對(duì)照組給予PVP常規(guī)治療。PVP術(shù)前晚開塞露灌腸,術(shù)日當(dāng)天借助C型臂X線機(jī)對(duì)責(zé)任病椎節(jié)段進(jìn)行定位并在體表標(biāo)記。在病椎棘突旁1 cm處行0.5 cm長(zhǎng)度小切口,局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺點(diǎn)選擇在椎體壓縮較嚴(yán)重側(cè),在C型臂X線機(jī)全程監(jiān)視透視下進(jìn)行單側(cè)穿刺,穿刺針尖在正位透視下超過椎體中線約2 cm、側(cè)位透視下位于椎體中前1/3處時(shí)表示穿刺滿意。在心電監(jiān)護(hù)和C型臂X線機(jī)全程監(jiān)視下,用金屬導(dǎo)管將事先配置好的骨水泥分多次、小量地注入椎體內(nèi),注意觀察骨水泥彌散分布情況,骨水泥異常彌散者可在透視下適當(dāng)調(diào)整注入方向和注入骨水泥單次注入量。注入完畢后,待骨水泥完全硬化前拔出導(dǎo)管,常規(guī)消毒切口和無菌敷料包扎,術(shù)后1 d常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,鼓勵(lì)患者結(jié)合個(gè)人情況于術(shù)后6～12 h后佩戴腰圍下床適度活動(dòng),并在骨科專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。②治療組在上述PVP常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予強(qiáng)骨合劑治療,藥物組成:龜甲、枸杞子、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿、杜仲各15 g,川牛膝、黃芪、山藥、熟地黃、當(dāng)歸、丹參各12 g,煅龍骨、煅牡蠣各20 g,炙甘草6 g。上述飲片由常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供,水煎服,1劑/d,從術(shù)后第1天開始使用,共服用4周。2組術(shù)后均遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4.2 觀察指標(biāo)分別觀察2組患者在治療前和治療后(術(shù)后4周)下列指標(biāo):①疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分。VAS評(píng)分為患者依據(jù)疼痛感受進(jìn)行評(píng)分,得分0～10分,VAS評(píng)分越高表示疼痛感越明顯。②傷椎影像學(xué)指標(biāo)。采用胸腰椎X線片測(cè)量矢狀位的傷椎前緣高度、后凸Cobb角。③腰椎功能。采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)價(jià)腰椎功能,JOA評(píng)分包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒?dòng)受限度(14分)和膀胱功能(-6～0分),得分范圍0～29分,JOA評(píng)分越低表示腰椎功能障礙越明顯。④血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平。采集空腹外周靜脈血5 ml,離心半徑10 cm、3000 r/min離心10 min后提取血清樣本,采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清sICAM-1、IGF-1水平,試劑盒購于上海瀾瑞科技有限公司,由檢驗(yàn)科人員嚴(yán)格按臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和試劑盒說明書完成檢測(cè)。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)采用基于JOA評(píng)分改善率的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6],JOA評(píng)分改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%。JOA評(píng)分改善率為100%表示治愈,大于60%且低于100%為顯效,25%～60%為有效,小于25%為無效。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總倒數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分 傷椎影像學(xué)指標(biāo)和JOA評(píng)分比較2組治療前VAS評(píng)分、傷椎影像學(xué)指標(biāo)和JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后VAS評(píng)分、后凸Cobb角均明顯下降(P<0.05),傷椎前緣高度、JOA評(píng)分均明顯升高(P<0.05),且治療組治療后上述指標(biāo)均較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)。見表2。

表2 2組VAS評(píng)分 傷椎影像學(xué)指標(biāo)和JOA評(píng)分比較 (例,

2.2 2組患者血清sICAM-1 IGF-1水平比較2組治療前血清sICAM-1、IGF-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組治療后血清sICAM-1水平均明顯下降(t治療組=20.030,t對(duì)照組=10.872,均P<0.05),2組血清IGF-1水平均明顯升高(t治療組=31.424,t對(duì)照組=28.832,均P<0.05)。治療組治療后血清sICAM-1低于對(duì)照組(P<0.05),血清IGF-1水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清sICAM-1 IGF-1水平比較 (例,

2.3 2組患者基于JOA評(píng)分改善率的療效判定結(jié)果比較截至術(shù)后4周2組無治愈病例,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者基于JOA評(píng)分改善率的療效判定結(jié)果比較 (例,%)

3 討論

骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學(xué)“骨瘺、骨枯、骨痹”等范疇,其中骨瘺的記載較多,定性描述也最為貼切和準(zhǔn)確。如《景岳全書·瘺證》記載:“腎者,水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓虛^發(fā)為骨瘺”?；凇澳I主骨生髓”“腎藏精”的中醫(yī)理論,歷代醫(yī)家多認(rèn)為腎精虧虛是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松癥性骨折的基本病機(jī)[7]。腎中精氣是骨生長(zhǎng)發(fā)育的根本條件,腎精和腎氣二者相互依存、密不可分。腎氣是腎精的功能體現(xiàn),腎氣足則腎精充實(shí),骨髓生化有源,骨骼堅(jiān)固,強(qiáng)健有力。腎氣不足,則腎精虧虛,骨髓生化乏源,骨骼失去濡養(yǎng)而脆弱無力,易導(dǎo)致骨瘺和骨瘺相關(guān)骨折。骨質(zhì)疏松癥患者多為老年人,年老體弱,天癸漸竭,腎氣漸衰,腎中精氣不足,精虧髓減,表現(xiàn)為骨強(qiáng)度和骨密度下降,低能量損傷條件下易誘發(fā)骨折,比如常見的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折。骨瘺患者骨折發(fā)生后骨斷筋離,脈絡(luò)受損,加劇氣血虛弱,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,氣虛血瘀,瘀血留滯于內(nèi),不通則痛,表現(xiàn)為局部疼痛和關(guān)節(jié)不利。依據(jù)上述腎虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn),骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折應(yīng)采用以補(bǔ)腎強(qiáng)骨為主、兼顧活血化瘀的治則思路[8]。

強(qiáng)骨合劑是常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科經(jīng)驗(yàn)方,具有補(bǔ)腎氣、強(qiáng)筋骨、活血化瘀和通絡(luò)止痛的功效。此方中骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、淫羊藿和杜仲均為補(bǔ)腎助陽的常用藥物,能溫補(bǔ)腎陽,使腎氣旺盛,腎精充實(shí)。根據(jù)腎陽與腎陰的相互關(guān)系,陽損及陰,精氣愈虧,且補(bǔ)陽之藥多甘溫多燥,易耗傷腎陰。故加龜甲、熟地黃和枸杞子滋補(bǔ)腎精,使骨骼生化有源,骨有所養(yǎng)。陽得陰助,生化無窮;陰得陽升,泉源不竭,體現(xiàn)補(bǔ)腎固本、陰陽兼顧的用藥思路。黃芪、山藥為健脾益氣要藥,可補(bǔ)益氣血、健脾益腎。川牛膝、丹參和當(dāng)歸具有活血補(bǔ)血、化瘀通絡(luò)止痛的功效,使瘀血得活,經(jīng)脈通暢,通則不痛,消腫止痛。同時(shí)瘀血去而新血生,氣血通暢,能加速骨折愈合。煅龍骨、煅牡蠣常配伍使用,可益腎收澀,非常適合老年人腎氣漸衰和腎精虧虛的生理特點(diǎn)。煅龍骨、煅牡蠣作為天然的鈣片,補(bǔ)鈣的同時(shí)也可促進(jìn)鈣吸收,可強(qiáng)筋壯骨。炙甘草調(diào)和諸藥和健脾益氣?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等具有促進(jìn)骨對(duì)鈣的吸收、加速骨折愈合和止痛的作用[9,10];當(dāng)歸、丹參等具有降低血液黏度、改善血液循環(huán)、抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用[11,12]。

本研究創(chuàng)新性在常規(guī)PVP治療基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)骨合劑治療腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折,發(fā)現(xiàn)治療組在降低術(shù)后VAS評(píng)分、后凸Cobb角和提高傷椎前緣高度、JOA評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),與王曉民等[13]報(bào)道的治療思路和結(jié)論相符,充分證明了強(qiáng)骨合劑在PVP術(shù)后恢復(fù)中的良好臨床應(yīng)用價(jià)值。sICAM-1、IGF-1是影響骨折愈合的重要血清學(xué)指標(biāo),其中sICAM-1作為機(jī)體重要的黏附分子,骨折發(fā)生后通過黏附作用發(fā)揮誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、加劇炎癥損傷和延遲骨折愈合的作用[14]。IGF-1是一種促進(jìn)骨折愈合的多肽類物質(zhì),能促進(jìn)細(xì)胞增殖和軟骨生長(zhǎng),在骨折延遲愈合患者中可見血清IGF-1表達(dá)明顯下降[15]。本研究顯示,治療組治療后血清sICAM-1較對(duì)照組顯著下降,血清IGF-1水平較對(duì)照組明顯升高(P<0.05),表明強(qiáng)骨合劑可能通過調(diào)節(jié)血清sICAM-1、IGF-1水平的作用機(jī)制,促進(jìn)術(shù)后骨折愈合。

綜上所述,本研究論證了強(qiáng)骨合劑聯(lián)合PVP治療腎虛血瘀證骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的顯著臨床效果,能幫助患者減輕術(shù)后疼痛和調(diào)節(jié)血清sICAM-1、IGF-1水平,有效促進(jìn)術(shù)后傷椎愈合和椎體功能恢復(fù),實(shí)現(xiàn)臨床獲益更大化。