韓 星

呃逆為臨床常見癥狀,引起呃逆的疾病有很多種?？偟膩碇v,呃逆是膈肌和肋間肌等輔助呼吸肌突然發(fā)生的不自主、強有力的陣發(fā)性膈肌及肋間肌痙攣收縮運動,進而吸氣時咽部突然閉鎖,使空氣突然快速流入氣道內(nèi)而發(fā)出特殊的聲響[1]。呃逆是一種神經(jīng)反射動作,其反射中心位于C3～C5背根神經(jīng)節(jié)接受感覺纖維,這些感覺纖維分布在膈肌胸膜面的前面及中央?yún)^(qū)與腹腔面的中央?yún)^(qū),呃逆的刺激或沖動多來源于迷走神經(jīng)或膈神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳入,有膈神經(jīng)的運動纖維傳出[2]。呃逆頻繁或持續(xù)3 d以上就可以稱為頑固性呃逆,而頑固性呃逆以發(fā)作頻繁,癥狀典型,持續(xù)時間長為特點[3]。有研究顯示,中醫(yī)治療頑固性呃逆具有獨特優(yōu)勢[4],其中穴位注射[5]、傳統(tǒng)針刺[6]療法均對頑固性呃逆有著顯著療效。筆者采用傳統(tǒng)針刺配合穴位注射療法得到了很好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)病因病機《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早詳細闡述了呃逆的病因及病機,《素問·宣明五氣》曰:“胃為氣逆,為噦”,明確講到胃氣上逆引起呃逆的機制。經(jīng)過后代各家名醫(yī)的數(shù)百年學(xué)術(shù)思想優(yōu)化,又經(jīng)過近代臨床醫(yī)生的臨床研究創(chuàng)新,呃逆的病因病機總結(jié)為:胃寒氣逆、脾胃虛弱,肝郁氣逆,邪郁肺胃等,其病位在中焦膈、胃,又與肺、肝、腎密切相關(guān)。具體證候分類[7]主要有:①飲食不節(jié),過食辛辣生冷或飲食太快,過飽,寒辣刺激于胃,致使胃失和降,胃氣上逆伐膈,致膈氣機不利,氣逆進而上沖咽喉,致胃寒氣逆證[8]。②素來脾胃虛弱,運化失職,不降反逆,出現(xiàn)胃氣上沖發(fā)為脾胃虛弱證[9]。③情志失調(diào),惱怒損肝,氣機郁結(jié),逆而犯胃,胃失和降,胃氣上沖動膈引發(fā)呃逆。或肝木克脾土,思郁傷脾,導(dǎo)致脾的運化不調(diào),氣機失利,困脾生濕,濕聚生痰,或素有濕痰停滯,胃氣失和,胃氣夾痰不降反而上逆伐膈,逆返喉間,導(dǎo)致肝郁氣逆證打嗝。④手太陰肺經(jīng)“還循胃口,上膈”明確指出肺脈與呃逆的病機也是很密切的。如果肺氣閉阻,氣機肅降失暢,進而使脾經(jīng)氣機不升,胃經(jīng)氣機又失降,氣機逆而沖咽,引發(fā)呃逆?；蛘叻螝獠荒苄?通調(diào)水道失職,脾運失健,內(nèi)生濕痰,氣道受阻,胃氣失于通降致邪郁肺胃證。⑤若積勞日久傷腎,或久病腎陽虧虛,腎氣不能攝納,氣沖上逆,或因腎陰虧虛,相火偏旺,挾胃氣上逆動膈致腎失攝納證。以上多臟功能失司均可引起呃逆,而呃逆的發(fā)病機制總的都是“胃氣上逆動膈”,因此呃逆的治療總則為“和胃,健脾降逆,理肺,平肝止呃”。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機制呃逆的反射弧由3部分組成:傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)。傳入神經(jīng)是膈神經(jīng)與迷走神經(jīng)的感覺支和T6～T12節(jié)段背側(cè)交感神經(jīng)的傳入纖維,傳出神經(jīng)主要是膈神經(jīng),還有副神經(jīng)、聲門神經(jīng),和支配三角肌前部和肋間肌的軀干神經(jīng),而最近國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家研究共識認(rèn)為膈肌中樞的部位可能在腦干位置,在急性腦卒中初期,由于梗死/出血灶直接或間接影響呼吸中樞,或胃部久治不愈的萎縮性胃炎,嚴(yán)重的潰瘍等常出現(xiàn)頑固性呃逆,呃逆的反射中樞位于C3～C5頸髓節(jié)段,傳入神經(jīng)為迷走神經(jīng),膈神經(jīng)和T6～T12交感神經(jīng)的向心纖維,胃黏膜及膈肌受到刺激后,不良興奮沿著迷走神經(jīng)到達頸延髓呼吸中樞。一方面,不良興奮沿著網(wǎng)狀脊髓束到達膈神經(jīng),導(dǎo)致膈肌出現(xiàn)強烈陣發(fā)性收縮,同時呼吸停頓;另一方面,不良興奮沿迷走神經(jīng)運動纖維傳到咽部肌群,使咽部肌群痙攣,進而都可引起呃逆。

2 資料與方法

2.1 一般資料選取長垣市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診2019年1月—2023年1月確診為頑固性呃逆的患者60例,通過隨機數(shù)表法分為常規(guī)治療組與觀察治療組,每組30例。常規(guī)治療組中,男18例,女12例;年齡30～65歲,平均(55±3.6)歲;病程4～180 d,平均(38±18.6)d;合并情況:經(jīng)顱腦CT和MRI確診為腦干出血1例,腦干梗死2例,腦出血9例(其中蛛網(wǎng)膜下腔出血1例,腦出血經(jīng)過鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)或開顱血腫清除術(shù)治療后的8例),多發(fā)腦梗死3例,大面積腦梗死1例,萎縮性胃炎8例,胃潰瘍6例。觀察治療組中,男17例,女13例;年齡30～66歲,平均(58±4.2)歲;病程2～170 d,平均(29±16.6)d;合并情況:經(jīng)顱腦CT和MRI確診為腦干出血1例,腦干梗死2例,腦出血7例(其中蛛網(wǎng)膜下腔出血1例,腦出血經(jīng)過鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)或開顱血腫清除術(shù)治療后的6例),多發(fā)腦梗死者9例,大面積腦梗死者1例,萎縮性胃炎6例,胃潰瘍的4例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者都符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]中呃逆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期及哺乳期的婦女;②有心、肺、腎疾病及癌癥后期患者。本次研究經(jīng)過長垣市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)同意進行,所有患者均自愿參加,并簽署知情同意書。

2.3 治療方法

2.3.1 常規(guī)治療組予傳統(tǒng)針刺治療[11]。取穴:攢竹、膻中、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、膈俞、期門。胃寒氣逆證加刺胃俞、建里;脾胃虛弱證加刺脾俞、胃俞;肝郁氣逆證加刺太沖;邪郁肺胃證加刺肺俞;腎失攝納證加刺腎俞、太溪。操作:患者先取俯臥位,定位膈俞穴,穴位常規(guī)消毒,采用一次性無菌針灸針(華佗牌,蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許 20010020號,規(guī)格:0.25 mm×40 mm),行捻轉(zhuǎn)補法約30 s出針。再后取仰臥位,穴位常規(guī)消毒,攢竹穴平刺透向睛明穴,左右捻轉(zhuǎn)強刺激,其余穴位常規(guī)直刺快速捻轉(zhuǎn)強刺激每10 min行針1次,再用TDP神燈(重慶航天火箭電子技術(shù)有限公司,YZB/渝0024-2010,型號:CQ-29P)照射上腹部,每日1次,5 d為1個療程,10 d后評定療效。

2.3.2 觀察治療組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加穴位注射治療。針刺治療后,患者仍取仰臥位,消毒中脘穴處,用2 ml注射器抽取654-2注射液(杭州民生藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H33021707,規(guī)格:1 ml∶10 mg×10支)1 ml,避開中脘淺表血管,直刺1～1.5寸,再行小幅度提插至有酸脹感,回抽無回血后,藥液全部注射進穴位;消毒雙側(cè)足三里穴處,用5 ml注射器抽取氯丙嗪注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H31021060,規(guī)格:1 ml∶25 mg×10支)1 ml,加利多卡因注射液(鄭州卓峰制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20044283,規(guī)格:5 ml∶0.1 g×5支)4 ml,避開淺表血管,直刺1～1.5寸,再行小幅度提插至有酸脹感后,各注射2 ml藥液,每日1次,呃止即停,5 d為1個療程,10 d后評定療效。

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)觀察2組患者的呃逆時間頻率,聲響大小或呃逆停止與否。對比2組患者的評分,總分為100分。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12],將有效率分為4個等級。治愈:臨床癥狀和體征全部消失24 h以上為治愈,無呃聲,能正常呼吸,正常飲食;顯效:臨床癥狀和體征基本消失,偶爾有輕微呃聲,不影響呼吸及進食;好轉(zhuǎn):臨床癥狀和體征有所改善呃逆不太頻繁,呃聲也不高亢;無效:臨床癥狀和體征無明顯改善仍呃呃頻頻,呃聲高亢,影響正常呼吸及進食。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料采用百分比表示,2組患者膈肌功能恢復(fù)的總有效率行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察治療組的治療總有效率(96.7%)明顯高于常規(guī)治療組(83.3%),且觀察治療組的各類療效均高于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例,%)

4 體會

《靈樞·口問》曰:“谷入于胃,胃氣上注于肺,今有故寒氣與新谷氣,俱還入于胃,新故相亂,真邪相攻,氣并相逆,復(fù)出于胃,故為噦”。即是說呃逆是因食生冷辛辣犯胃,使胃失和降,致胃氣不降,沖逆咽喉而致喉間呃呃連聲,聲短而頻,不能自制[10,11];只有“呃”聲而無實質(zhì)性的物體呃出,即“有聲無物”,為主要表現(xiàn)的病癥。其又名噦、發(fā)呃、嗝抖、打嗝,病位主要在中焦[10,13]。呃逆多為伴發(fā)癥狀,腦病伴發(fā)呃逆的較常見,腦出血、腦梗死、各類中毒等各種病因,導(dǎo)致腦循環(huán)及代謝障礙,影響腦神經(jīng)功能,引起中樞性呃逆。中醫(yī)理論認(rèn)為,腦為元神之府,一旦受損致功能障礙,腦脈失養(yǎng),而后則出現(xiàn)腦神失用,變證叢生,呃逆乃是其影響到胃腑,使氣機逆亂,胃失和降、經(jīng)氣上逆胸膈而出現(xiàn)的癥狀。治療此病應(yīng)以和胃降逆、健脾平肝止呃為主要治則。中脘為胃之募、腑之會,可和胃降逆,膻中為氣之會穴,有寬胸理氣降逆的作用;足三里為胃的下合穴,可起通調(diào)胃氣的作用;攢竹屬鼻針的胸穴,對調(diào)節(jié)人體氣機的升降出入起著重要作用[14];內(nèi)關(guān)通陰維脈,且為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴,可寬胸利膈,暢通三焦氣機;膈俞可利膈而降逆氣;期門、太沖以平肝降逆以制約木克土之過[15]。故針刺諸穴可起到降氣和胃、利膈止呃的功效[16]。用消旋山莨菪堿注射中脘穴可松弛膈肌平滑肌,氯丙嗪注射液配用利多卡因注射液注射雙側(cè)足三里,可進一步鎮(zhèn)靜止呃,即起到抑制中樞系統(tǒng)的異常興奮的作用,又可麻痹膈肌神經(jīng)而更好地改善呃逆的癥狀,從而提高治療效果。合理選穴及用藥可以使氣機順暢,呃止膈靜,胃氣調(diào)和。在臨床治療中,筆者認(rèn)為護理也很重要,應(yīng)給患者講清病情,排除患者對呃逆的顧慮,減緩患者的緊張情緒及對疾病的恐懼,減輕患者的心理負擔(dān),進而達到理想的治療效果。呃逆不論原發(fā)為何病、一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療,根據(jù)作者觀察,呃逆出現(xiàn)時間越短,治療效果越好,持續(xù)時間越長,治療難度越大。治療應(yīng)綜合施治,由簡至繁,由易到難并可反復(fù)使用。治療伴發(fā)癥狀的同時,還應(yīng)加緊原發(fā)病的治療,只有原發(fā)病的徹底治愈才能做到逆平呃止。筆者認(rèn)為呃逆癥狀輕微、時間短的只做針刺加TDP照射就能治愈,超3 d不愈者再行穴位注射治療即可收到療效;治療后痊愈患者,經(jīng)隨訪1個月內(nèi)未見復(fù)發(fā),故而針刺或加穴位注射治療呃逆效果較好,值得臨床推廣。