張紫晶 宋國(guó)紅 李長(zhǎng)壽

剖宮產(chǎn)是經(jīng)陰道分娩困難或在胎兒緊急情況下進(jìn)行快速分娩的手術(shù)方法,中國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升,2014年達(dá)到34.9%[1],剖宮產(chǎn)患者對(duì)術(shù)后快速康復(fù)的要求主要體現(xiàn)在無痛、快速恢復(fù)胃腸功能等。由于麻醉、腹腔暴露、手術(shù)方式等因素可能導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂,造成惡心、腹脹等癥狀,若治療不及時(shí)將發(fā)展為腸麻痹、腸梗阻,甚至威脅生命。惡心嘔吐是術(shù)后常見的胃腸道不良反應(yīng),嚴(yán)重者可以導(dǎo)致脫水、傷口裂開、吸入性肺炎、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等癥狀,增加患者術(shù)后痛苦、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間、降低住院滿意度[2]。西醫(yī)通過術(shù)前給予抗生素、減少使用阿片藥物、給予止吐藥物、鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)預(yù)防胃腸功能紊亂,但效果并不理想且存在使用禁忌。本研究采用自擬降逆通腑散熱熨神闕結(jié)合西醫(yī)療法,探討其早期干預(yù)對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能紊亂的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書,選取2022年2月—2022年12月在院行子宮下段剖宮產(chǎn)患者113例,剔除14例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為S組(對(duì)照組)、P組(熱鹽組)、T組(熱熨組),其中P組和T組采用雙盲研究法?；颊呔鶠檠猜?lián)合麻醉。3組患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者基本資料比較 (例,

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù);②年齡18～40歲;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);④同意使用術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)熱熨包藥物過敏者;②術(shù)中使用卡前列素氨丁三醇注射液者;③術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻患者;④不愿意接受治療者;⑤術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或轉(zhuǎn)入ICU的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①未按照研究規(guī)定時(shí)間進(jìn)行治療的患者;②無法配合完成腸功能評(píng)估者;③中途要求退出本研究者。

1.3 方法基礎(chǔ)治療:各組患者術(shù)后即刻安裝鎮(zhèn)痛裝置(枸櫞酸芬太尼注射液1 mg與0.9%氯化鈉配置100 ml),預(yù)給量2 ml,持續(xù)泵注4×kg/ml/h。術(shù)前給予預(yù)防性抗生素,術(shù)中給予10 U縮宮素靜滴加強(qiáng)子宮收縮,導(dǎo)尿管留置術(shù)后第2天,禁食牛奶、豆類等產(chǎn)氣食品。T組:患者恢復(fù)腹部痛溫覺或術(shù)后12 h內(nèi)給予降逆通腑散熱熨神闕穴,部位為臍周距手術(shù)切口上約10 cm處。由制劑室統(tǒng)一配置降逆通腑散包(炒吳茱萸100 g,姜半夏40 g,高良姜40 g,丁香20 g,蜜旋覆花20 g,砂仁20 g,檳榔20 g,大青鹽100 g)研成細(xì)粉混勻裝入棉布袋。使用方法:用水將布袋內(nèi)的藥粉打濕,放入微波爐,正反面均用中高火加熱 2～3 min,至藥物散發(fā)出氣味,表面溫度至50 ℃左右,患者自覺溫度適宜后放置30 min去除,每日可進(jìn)行3次,胃腸功能恢復(fù)后可隨時(shí)停止使用。治療后第2天如患者胃腸功能仍未恢復(fù),可重復(fù)治療。P組:棉布袋內(nèi)裝大青鹽細(xì)粉,其余治療方法同上。S組:僅進(jìn)行基礎(chǔ)治療。補(bǔ)救措施:甲氧氯普胺10 mg肌注、地塞米松10 mg靜注或靜脈補(bǔ)液等對(duì)癥治療[3]。

1.4 觀察指標(biāo)患者第1次通氣時(shí)間、惡心嘔吐次數(shù)、惡心嘔吐VAS分級(jí)、腹痛腹脹評(píng)分。分別記錄患者手術(shù)前后靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT)、嗜酸性粒細(xì)胞百分比的差值。QoR-40量表分為5個(gè)部分:情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、自理能力和疼痛,評(píng)分最低1分,最高5分,共200分,分?jǐn)?shù)越高,術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好[4]。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 術(shù)后惡心嘔吐VAS分級(jí)采用世界衛(wèi)生組織毒副反應(yīng)分為1～4級(jí)。1級(jí):未見惡心嘔吐;2級(jí):輕微惡心,腹部略不適,無嘔吐;3級(jí):有明顯惡心但無嘔吐;4級(jí):嘔吐嚴(yán)重,可吐出胃內(nèi)容物,需要用藥物干預(yù)。

1.5.2 腹脹評(píng)分1級(jí):無腹脹感;2級(jí):輕微腹脹,不影響休息和睡眠;3級(jí):中度腹脹,略有疼痛,但能忍受,影響休息和睡眠;4級(jí):重度腹脹,腹部有明顯疼痛,不能休息和睡眠。

2 結(jié)果

2.1 3組患者第1次通氣時(shí)間比較T組第1次通氣平均時(shí)間為20.92 h,與S組的36.76 h比較明顯降低(P<0.05)。其中術(shù)后72 h仍未通氣的患者出現(xiàn)在S組4例、P組2例、T組0例,說明提前干預(yù)可以減少術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生率。見表2。

表2 3組患者第1次通氣時(shí)間比較

2.2 3組患者腹脹分級(jí) 與惡心嘔吐VAS分級(jí)比較T組腹脹評(píng)分明顯低于S組(P<0.05),惡心嘔吐VAS評(píng)分及嘔吐次數(shù)各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、表4。

表3 3組患者腹脹分級(jí)及VAS分級(jí)比較 (例,%)

表4 3組患者嘔吐次數(shù)比較 (例,%)

2.3 3組患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查比較各組間患者術(shù)前、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)差值、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)差值、嗜酸性粒細(xì)胞差值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 3組患者炎性細(xì)胞差值比較 [例,M(IQR)]

2.4 3組患者QoR-40評(píng)分比較T組術(shù)后1 d身體舒適度與總評(píng)分高于S組(P<0.05)。見表6。

3 討論

麻醉、手術(shù)方式及機(jī)械刺激強(qiáng)度不同均會(huì)影響術(shù)后胃腸道功能,一旦出現(xiàn)會(huì)增加患者疼痛、延緩進(jìn)食時(shí)間、影響傷口愈合,甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[5,6]。

西醫(yī)對(duì)胃腸道的研究基于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。胃腸道交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)控制消化腺體分泌、回盲、肛門內(nèi)括約肌的活動(dòng)[7]。腹部手術(shù)創(chuàng)傷激活I(lǐng)L-6、IL-1B等促炎因子,促進(jìn)白細(xì)胞和活化的巨噬細(xì)胞分泌iNOS、COX-2及前列腺素等炎性因子影響胃腸功能。此外手術(shù)機(jī)械性刺激可興奮黏膜下叢神經(jīng)元中5-HT3受體引起惡心嘔吐,同時(shí)影響5-HT微生物-腸-腦軸影響胃腸運(yùn)動(dòng)、分泌和免疫功能[7,8]。此外剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致氣體進(jìn)入腹腔,碘伏鹽水沖洗腹腔影響腸道神經(jīng)內(nèi)分泌功能,阿片類藥物在鎮(zhèn)痛的同時(shí)會(huì)抑制胃腸蠕動(dòng)和胃腸液分泌,導(dǎo)致便秘、胃食管反流、惡心嘔吐、腹脹和腹痛等不良反應(yīng),其機(jī)制可能與阿片類藥物結(jié)合胃腸道中的μ受體有關(guān)[9]。

中醫(yī)在臨床上一般根據(jù)癥狀將胃腸功能紊亂診斷為“腹痛”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)、“腹脹”(《靈樞·玉版》)、“腸結(jié)”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)等相關(guān)病名。張仲景認(rèn)為金刃所傷會(huì)損傷血脈、筋脈、肌肉,導(dǎo)致氣血津液受損、陰陽失衡、血溢氣滯、影響脾胃運(yùn)化。中醫(yī)臨床診療術(shù)語脾系病類講到“腸結(jié),多因腹部手術(shù)損傷,或?qū)嵭皟?nèi)結(jié),使腸體活動(dòng)異常而搏結(jié)不通,氣機(jī)阻塞所致,以腹痛、嘔吐、腹脹、便秘為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病”,同時(shí)患者可因術(shù)前緊張焦慮導(dǎo)致肝氣不舒、術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致大腸氣運(yùn)無力影響胃腸功能恢復(fù)。

降逆通腑散中多味藥物藥性辛溫,外用能扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò),藥入脾經(jīng)培補(bǔ)中氣、溫暖中土,使脾土調(diào)和、升降有序,可溫陽止痛,調(diào)暢氣機(jī),降逆止嘔。熱熨療法可使局部血管擴(kuò)張,促進(jìn)機(jī)體代謝、促進(jìn)藥物的滲透、炎癥吸收、加快血液循環(huán)、緩解組織粘連、促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng),加快胃腸功能恢復(fù)。手術(shù)使人肌肉、筋脈受損,導(dǎo)致氣滯血瘀,元?dú)鈸p傷,方中以半夏、吳茱萸為君藥,半夏性溫可降逆止嘔、消痞散結(jié),亦具有抗炎、抗菌等藥理作用[10]。吳茱萸大熱與半夏溫?zé)崧?lián)合,溫補(bǔ)脾土、理氣止吐,又可疏導(dǎo)腸腑氣機(jī),促進(jìn)蠕動(dòng),溫補(bǔ)中氣,在婦科患者術(shù)后應(yīng)用取得良好療效[11, 12]。方中丁香、旋覆花共為臣藥,可治療創(chuàng)傷導(dǎo)致的氣機(jī)運(yùn)行失常,胃氣不降,腑氣不通。丁香性溫,歸脾、胃經(jīng),散寒止痛、溫中止嘔,外用通經(jīng)透毒。旋覆花有消痰、止嘔、消腫、促進(jìn)腸蠕動(dòng)之效[13],可有效促進(jìn)腹腔鏡患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[14]。丁香、旋覆花合用,止嘔力專,又能溫補(bǔ)脾陽,使中焦氣機(jī)得以調(diào)暢,脾胃得以運(yùn)化。砂仁、檳榔為佐藥,檳榔性溫,破結(jié)、下氣,主治胃腹脹痛;砂仁性溫,行氣、溫中,使腑氣通暢,大便秘結(jié)可解[15]。高良姜具有明顯的止痛、止嘔作用,同時(shí)發(fā)揮抗菌、抗胃腸道出血和胃黏膜保護(hù)的功效。此方制成熱奄包味香,易被患者接受,受到患者的好評(píng)。

神闕位于腹部臍中,可以理胃腸、消積滯,是任脈的重要腧穴,連通臟腑、靜脈與四肢,具有調(diào)治百病的作用,有研究表明重癥顱腦損傷或術(shù)后急性胃腸功能損傷的患者使用胃通降方聯(lián)合吳茱萸鹽炒外敷神闕穴可以使血清胃腸激素、胃腸黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)(CD4+、CD4+/ CD8+、NK、血清CCK、Leptin、D-乳酸、I-FABP)水平明顯改善,此穴位溫灸可以有效持久促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[16],中醫(yī)上選擇神闕進(jìn)行穴位貼敷、熱熨來治療胃腸功能異?；蛐g(shù)后惡心嘔吐都取得了很好的療效[17,18]?；颊咝g(shù)前、術(shù)后炎性細(xì)胞差值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與剖宮產(chǎn)患者術(shù)前及術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染有關(guān)[19]。

綜上所述,降逆通腑散熱熨神闕穴在剖宮產(chǎn)術(shù)后早期使用可有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),加快患者通氣,減少腹脹發(fā)生率,預(yù)防胃腸功能紊亂的發(fā)生,提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量,為加快術(shù)后康復(fù)多模式圍術(shù)期管理策略提供參考。