黎文艷 何春紅 張靜云

糖尿病足(Diabetic foot,DF),又稱糖尿病肢端壞疽。糖尿病患者數(shù)量與日俱增,糖尿病足發(fā)生率也大幅上升。研究糖尿病足治療的新方法,是目前醫(yī)學(xué)面臨的重要問題之一。此次研究的觀察對(duì)象均為洛陽(yáng)市中醫(yī)院周圍血管病科收治的糖尿病足患者,共計(jì)60例,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,治療組因分型不同,辨證運(yùn)用外用熏洗治療,充分發(fā)揮中醫(yī)外治優(yōu)勢(shì),在促進(jìn)創(chuàng)面愈合率上有明顯療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本課題共觀察濕熱毒蘊(yùn)證糖尿病足潰瘍患者60例。均來自2019年6月—2021年12月洛陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院住院患者,采用隨機(jī)數(shù)字表完全隨機(jī)設(shè)計(jì)分組,分為對(duì)照組和治療組各30例,2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥臨床診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[1];臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):wagner分級(jí)法[2];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡40～90歲;②符合西醫(yī)糖尿病足(糖尿病性肢端壞疽)的診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合中醫(yī)脫疽診斷標(biāo)準(zhǔn);④wagner分級(jí)為2～3級(jí);⑤潰瘍創(chuàng)面面積≥1 cm2且≤30 cm2者;⑥患者知情同意,自愿簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 治療方法①基礎(chǔ)治療:低鹽低脂糖尿病飲食;降糖調(diào)脂治療;抗感染治療;改善循環(huán)治療;創(chuàng)面定時(shí)周期性換藥:濕熱毒蘊(yùn)證給予二味膏加復(fù)方黃柏液混合外敷。②對(duì)比治療:治療組:在進(jìn)行常規(guī)的臨床基礎(chǔ)治療后,外用四黃洗劑浸泡雙足半小時(shí),水溫保持與人體正常溫度適宜的37 ℃,每日1次;四黃洗劑的具體配方:大黃、紫花地丁各50 g,黃芩、黃柏、赤芍、黃連各30 g,白及10 g。具體用法:藥物粉碎后水煎留汁,外用熏洗患處。對(duì)照組:基礎(chǔ)治療,無熏洗。

1.4.2 觀察指標(biāo)①一般體檢項(xiàng)目: 體溫、心率、呼吸、血壓等。②療效性指標(biāo):癥狀:包括皮溫、皮色、疼痛感、間歇性跛行(跛行指數(shù))等。踝肱指數(shù)(ABI)測(cè)定。潰瘍面積。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①臨床癥狀療效:根據(jù)《糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]的規(guī)定,以循環(huán)改善度積分來對(duì)具體的治療效果進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)價(jià)。該積分具體由5項(xiàng)內(nèi)容組成,即皮膚溫度、皮膚色澤、疼痛程度、跛行程度、ABI數(shù)值。顯效:積分≥15分;良好:10分≤積分<15分;改善:5分≤積分<10分;無效:0分≤積分<5分。(顯效例數(shù)+良好例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%=總有效率。②創(chuàng)面療效:依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第三輯)》[4]療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈:局部腫脹消失,皮膚顏色復(fù)常,壞疽創(chuàng)面完全愈合;顯效:局部腫脹及皮膚顏色改善,創(chuàng)面縮小70%以上;有效:局部腫脹及皮膚顏色改善,創(chuàng)面縮小30%以上;無效:達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀積分2組治療后濕熱毒蘊(yùn)證治療后皮溫、皮色、疼痛積分對(duì)比,得出2組患者在治療后皮溫(t=3.728,P=0.000)、皮色(t=4.600,P=0.000)、疼痛(t=4.974,P=0.000)積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示治療組在治療后優(yōu)于對(duì)照組。2組患者在治療后總分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.302,P=0.000<0.01),提示治療組在治療后總分優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者癥狀積分比較 (分,

2.2 創(chuàng)面面積2組患者治療后創(chuàng)面面積方面變化均優(yōu)于治療前,但組間治療后創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示2組在治療后面積改變無明顯差異。見表3。

表3 2組患者創(chuàng)面面積比較

2.3 療效分析

2.3.1 臨床癥狀療效分析

治療后,根據(jù)量化評(píng)分表計(jì)算有效指數(shù),得出治療組30例患者中,臨床顯效6例,良好17例,改善7例,無效0例,總有效率100%(30/30)。對(duì)照組30例患者中,臨床顯效2例,良好9例,改善17例,無效2例,總有效率93.3%(28/30)。2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示治療組治療方法的有效率高于對(duì)照組。

2.3.2 創(chuàng)面療效治療后,根據(jù)創(chuàng)面療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),得出治療組30例患者中,臨床治愈12例,顯效0例,有效14例,無效4例,總有效率86.7%(26/30)。對(duì)照組30例患者中,臨床治愈12例,顯效1例,有效8例,無效9例,總有效率70%(21/30)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示治療組治療方法的總有效率高于對(duì)照組。

3 討論

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥之一,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、致殘率高、致死率高、治愈率低是其主要特點(diǎn)[5]。為了降低糖足患者的截肢率和致殘率,治療糖尿病足關(guān)鍵在于“未病先防,既病防變”,講究及時(shí)性、合理性和適當(dāng)性[6]。目前西醫(yī)治療糖尿病足重在清創(chuàng)手術(shù)處理,對(duì)于血管情況較差者,多采用介入等血管重建治療,嚴(yán)重者予以截肢(趾)等,治療方法有一定局限性。對(duì)某些患者來說,花費(fèi)高、預(yù)后不良,無形中增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)外治療法恰好彌補(bǔ)了其中的不足。中藥熏洗是中醫(yī)常用外治法之一,辨證選方后,將中藥粉碎,與水溶液混合后加熱直接作用于患處,使藥力與熱力直達(dá)病灶,從而達(dá)到疏通腠理等治療疾病的目的。中藥熏洗湯劑,操作方便,劑量可根據(jù)病情調(diào)控,根據(jù)中醫(yī)辨證分型,用藥可隨癥加減,使用方便,成本低廉,使中醫(yī)藥簡(jiǎn)、便、效、廉特點(diǎn)更充分體現(xiàn)。同時(shí)彌補(bǔ)了單純性內(nèi)治法的缺陷,將傳統(tǒng)中醫(yī)外科理論運(yùn)用于臨床試驗(yàn)研究,為中醫(yī)外治在臨床上的應(yīng)用提供了新的臨床資料。

糖尿病足,中醫(yī)又稱“脫疽”,是在消渴的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,崔公讓教授認(rèn)為脫疽早期病機(jī)以陰虛為本,燥熱為標(biāo)[7]。壞疽發(fā)生的病機(jī)為陰虛燥熱,耗損陽(yáng)氣,導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛。陽(yáng)氣不能運(yùn)行血脈,而致陰寒血瘀;脈絡(luò)阻塞,脾陽(yáng)不健,日久濕熱內(nèi)蘊(yùn),而致濕熱血瘀。糖尿病足濕熱毒蘊(yùn)證,治以清熱利濕、解毒化瘀為法,外用四黃洗劑。四黃洗藥是在古方“四黃散”的基礎(chǔ)上加減而來,是中醫(yī)外科傳統(tǒng)經(jīng)典外用方劑[8]。以大黃、黃連、黃柏、黃芩為主要組方的四黃洗劑,主要作用為清熱燥濕解毒?！八狞S”共同之處雖皆為苦寒之品,均可清熱,但在臨床應(yīng)用各有不同。病在上焦多用黃芩,在中焦多用黃連,而病在下焦則多用黃柏、大黃。它們是西藥抗生素所不能代替的,且無毒副作用,更少有配伍禁忌,所以臨床使用中很是自如,效果亦佳。佐以赤芍行瘀、止痛、消腫。白及為使藥,收斂止血、消腫生肌?，F(xiàn)代研究表明,大黃含有大黃酸等,具有抗菌的作用[9]。紫花地丁有促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用[10]。黃芩黃酮類成分黃芩素的抗菌作用顯著,同時(shí),黃芩中黃芩苷具有改善創(chuàng)面滲液、紅腫、潰爛等作用[11,12]。白及和以白及為主的相關(guān)制劑對(duì)創(chuàng)面有止血、止痛的作用,同時(shí)對(duì)創(chuàng)面的抗炎、抗菌、促進(jìn)愈合等效果顯著[13]。赤芍具有抗炎、消腫,促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán),促進(jìn)創(chuàng)面水腫消退的作用[14]。四黃洗劑藥物通過滲透吸收直接作用于創(chuàng)面,發(fā)揮其藥理作用,提高創(chuàng)面血管通透性,加速微循環(huán),改善血供,促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)。

中藥熏洗法利用水溫和藥物刺激機(jī)體,以達(dá)到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)脈、溫經(jīng)止痛等作用。藥物發(fā)揮療效的表現(xiàn),一般先是表現(xiàn)在足部的皮膚,通過打開足部的毛細(xì)血管,進(jìn)而促進(jìn)足部血液流通,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,改善足部血液以及周邊神經(jīng)功能。中藥外用可以有效抑制炎癥反應(yīng),提高人體的免疫系統(tǒng),人體中生長(zhǎng)因子的含量也有所增加,進(jìn)而可以使纖維連接蛋白的作用更高效表達(dá),促進(jìn)血液循環(huán),改善缺血等,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15]。糖尿病足患者可能存在周圍神經(jīng)病變,痛覺、溫度覺漸退等情況,熏洗時(shí)應(yīng)先調(diào)節(jié)水溫,水溫不可過高,以免引起燙傷;水溫不宜過低,不利于藥物吸收[16];時(shí)間不宜過長(zhǎng),以20～30 min為宜。分析本次研究結(jié)果,治療組在臨床癥狀、臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組,創(chuàng)面療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述,中藥熏洗在藥力和熱力的作用下可以更好地將藥物滲透在患足的皮膚中,可以有效改善創(chuàng)面周圍血液循環(huán),同時(shí)還有消除膿性分泌物、止痛的效果。辨證運(yùn)用中藥熏洗可以提高肢體末梢血液供應(yīng),改善膚溫、膚色、疼痛感;改善缺血及血氧狀態(tài),緩解發(fā)冷麻木等癥狀;基礎(chǔ)治療聯(lián)合中藥洗劑有助于促進(jìn)糖尿病足潰瘍面愈合。