李 洋 曹向陽(yáng) 鮑鐵周※ 楚天首 李萌萌 王延雷 賈俊雷 郭珂珂△

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)作為臨床發(fā)病率較高的退行性關(guān)節(jié)疾患,其發(fā)病原因主要有生物學(xué)因素和力學(xué)因素,這2個(gè)因素共同導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨的不斷磨損丟失以及軟骨下骨質(zhì)的硬化。生物因素包括年齡、體質(zhì)量、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、軟骨代謝、免疫異常、遺傳等[1]。既往對(duì)生物學(xué)因素的研究比較多,現(xiàn)在越來(lái)越多的研究認(rèn)為,KOA的病理演變是膝關(guān)節(jié)正常的力線被打破后,人體不斷自我修復(fù)試圖恢復(fù)下肢力線平衡狀態(tài)的一個(gè)過(guò)程。因此,最大程度恢復(fù)下肢力線是治療KOA的重要環(huán)節(jié),對(duì)于控制疾病進(jìn)程也起到關(guān)鍵作用。現(xiàn)階段公認(rèn)的能夠有效改善下肢力線的方法以手術(shù)為主,但手術(shù)治療需要有嚴(yán)格的手術(shù)指征,且風(fēng)險(xiǎn)高、花費(fèi)大、有創(chuàng)傷。因此,尋找能夠有效改善早中期KOA患者異常的下肢力線的保守治療方法顯得尤為重要。本研究觀察平脊療法理論指導(dǎo)下的膝關(guān)節(jié)平衡力線推拿手法結(jié)合基礎(chǔ)治療KOA 患者 80例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2023 年1月—2023年7月收治的符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷,分級(jí)為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的80例患者。隨機(jī)分為2組,各40例。試驗(yàn)組40例中,男性7例,女性33例;年齡50～75歲,平均(60.70±5.876)歲;病程最短5個(gè)月,最長(zhǎng)6 年,平均(40.60 ± 15.077)個(gè)月;Ⅱ級(jí)患者19例,Ⅲ級(jí)患者21例;FTA角176.2°～181.7°,平均(178．4± 1．255)°; TP.TSA角82.8°～84.9°,平均(83.61± 0.462)°。對(duì)照組 40例中,男性8例,女性32例;年齡50～75歲,平均(60.38±6.319)歲;病程最短6個(gè)月,最長(zhǎng)6 年,平均(39.63±14.808 )個(gè)月;Ⅱ級(jí)患者20例,Ⅲ級(jí)患者20例;FTA角177.0°～180.9°,平均(178．50±1.125)°;TP.TSA角82.4°～84.9°,平均(83.66±0.541 )°。2組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 ),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[2]中有關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中骨痹為肝腎不足,筋脈瘀滯證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②有良好依從性,對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①近2個(gè)月內(nèi)接受過(guò)相關(guān)藥物、手法或手術(shù)治療者;②合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病、腫瘤、結(jié)核等嚴(yán)重疾病者;③合并肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷、造血系統(tǒng)異常;④合并精神障礙;⑤患有皮膚病、膝部有皮膚缺損或有開(kāi)放性創(chuàng)口、感染性創(chuàng)口者;⑥孕婦及哺乳期婦女;⑦膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重積液。

1.4 治療方法2組均采用如下治療:①膝關(guān)節(jié)中藥熏蒸治療,熏蒸藥物采用院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)方——軟傷外洗1號(hào),具體藥物:伸筋草、透骨草各30 g,五加皮、威靈仙、三棱、莪術(shù)、千年健各20 g,艾葉、川椒、紅花各10 g。水煎熏洗,2次/d,30 min/次。②口服筋骨痛消丸(河南省洛正藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 Z10970117,規(guī)格:6 g/袋),1袋/次,2次/d。③洛陽(yáng)正骨優(yōu)值牽引法治療,根據(jù)患膝屈曲攣縮程度,采用不同牽引重量及角度。一般患側(cè)下肢屈曲10°～20°,外展10°～15°,牽引4～6 kg,每次牽引40 min,每天牽引2次,每次牽引間隔4 h以上,上述療法均連續(xù)進(jìn)行14 d。

1.4.1 對(duì)照組采用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常規(guī)推拿手法治療,具體參照《推拿學(xué)》中膝骨關(guān)節(jié)炎推拿手法操作規(guī)程進(jìn)行操作[4],每次治療20 min,每周治療3次,連續(xù)治療14 d。

1.4.2 試驗(yàn)組采用平脊療法理論指導(dǎo)的膝關(guān)節(jié)平衡力線手法,即膝關(guān)節(jié)整體平衡手法和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡手法進(jìn)行治療。整體平衡手法:將人體下肢看作一個(gè)整體,予以腰部、髖部、膝部、踝部、足底的推拿手法。①腰部手法治療:取俯臥位,予腰部周?chē)∪饩植咳喾?、滾法、按法、推法松解腰部肌肉痙攣。②髖部手法治療:患者取俯臥位,醫(yī)者揉按法、推法、撥法放松紊亂側(cè)髖部肌肉(包括臀大肌、臀中肌、梨裝肌等),如發(fā)現(xiàn)緊張度異常的肌肉則著重予以放松松解。③膝關(guān)節(jié)周?chē)舷率址ㄖ委?患者取俯臥位,予以大腿至小腿后側(cè)肌群予以法、揉法、推法(半腱肌、半膜肌、股二頭肌腓腸肌、比目魚(yú)肌等),患者取仰臥位,予以拿法揉法松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌群(內(nèi)收肌群)予以彈撥法松解外側(cè)腘繩肌及內(nèi)側(cè)副韌帶,股四頭肌撥法及拿法。④踝關(guān)節(jié)及足底手法,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶彈撥法,足底筋膜拉伸手法,足底的叩擊手法。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡手法:通過(guò)撥法、拿法、揉法、法、按法等松解腰部髖部及下肢肌肉,到達(dá)膝關(guān)節(jié)外源性平衡,予以關(guān)節(jié)復(fù)位手法達(dá)到內(nèi)源性平衡穩(wěn)定。①腰部關(guān)節(jié)整復(fù)手法:觸診腰椎棘突如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位之節(jié)段則行腰部整脊治療。以左側(cè)為例,患者坐于方椅,兩腿張開(kāi),醫(yī)者斜坐患者左后方,助手固定患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)防止復(fù)位時(shí)患者下肢旋轉(zhuǎn)。醫(yī)者用右手拇指定點(diǎn)錯(cuò)位之節(jié)段偏左外側(cè),左手經(jīng)患者腋下繞至頸部并固定。囑患者腰部前屈60°～90°,然后向左旋轉(zhuǎn),右手拇指同時(shí)發(fā)力向右上方頂推,可聞及彈響聲。復(fù)位后適當(dāng)放松腰部肌肉及再次三指觸診腰椎棘突以確定復(fù)位完畢。②骶髂關(guān)節(jié)(假性下肢不等長(zhǎng))復(fù)位手法:根據(jù)患者骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位分為前錯(cuò)位后錯(cuò)位,予以手法復(fù)位。以前錯(cuò)位為例,患者仰臥位,健側(cè)下肢伸直,患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)極度屈曲,雙手固定小腿,用身體的力量,朝對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)方向按壓髖關(guān)節(jié),一般先輕度按壓5～7次,瞬間發(fā)力,多會(huì)聽(tīng)后關(guān)節(jié)彈響,復(fù)位完畢。③膝關(guān)節(jié)復(fù)位手法:膝關(guān)節(jié)解除絞索法操作方法,以右膝關(guān)節(jié)為例:患者平臥,左下肢伸直,右膝關(guān)節(jié)屈曲成 90°～100°,醫(yī)者立于患者右側(cè),面向患者,以左手虎口固定患者跟腱上方,右手固定踝關(guān)節(jié)上方,固定踝關(guān)節(jié),助手立于患者右側(cè)雙手交叉于患者腘窩上方股骨下端,術(shù)著沿脛骨縱軸方向拔伸,并使脛骨外旋,保持約 20 s,隨即放松。重復(fù)拔伸、外旋操作 3 次,約 1 min。提拉髕骨法:術(shù)者五指扣緊髕骨提拉3～5次。處理錯(cuò)縫不能強(qiáng)求聽(tīng)到復(fù)位音。根據(jù)受試者不同的病變部位選用相對(duì)應(yīng)的手法。

1.5 觀察指標(biāo)2組患者治療前后,經(jīng)影像學(xué)檢查測(cè)量脛股角(FTA)和脛骨內(nèi)翻角(TP.TSA)。

2 結(jié)果

2.1 FTA角2組治療后FTA角比較,差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。與治療前比較,試驗(yàn)組治療后角度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組治療后角度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后FTA角分布情況

2.2 TP.TSA角2組治療后TP.TSA角比較,差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。與治療前比較,試驗(yàn)組治療后角度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療后角度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后TP.TSA角分布情況

3 結(jié)論

在平脊療法理論指導(dǎo)下運(yùn)用平衡力線手法、結(jié)合優(yōu)值牽引,中藥熏洗及筋骨痛消丸對(duì)影像學(xué)分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者異常下肢力線有較好的改善作用,其中平衡力線手法配合基礎(chǔ)治療優(yōu)于普通推拿方法配合基礎(chǔ)治療。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種常見(jiàn)的慢性骨關(guān)節(jié)退行性病變,中醫(yī)病名為膝痹,該病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,是中老年人致殘的主要病種之一[5]。隨著社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化,有效防治此病已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)的迫切需求。

作為人體載荷傳導(dǎo)的基礎(chǔ),下肢力線是維持下肢正?；顒?dòng)的根本。膝關(guān)節(jié)作為下肢主要的承重關(guān)節(jié),力線對(duì)其功能的影響是非常重要的[6,7]。中西醫(yī)治療KOA各有優(yōu)勢(shì)和特色,但就糾正異常下肢力線來(lái)說(shuō),西醫(yī)的膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)(如截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等)等治療方案的核心之一就是矯正下肢異常力線,恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境,從而達(dá)到治療作用。此類手術(shù)目前技術(shù)較為成熟,但花費(fèi)高,創(chuàng)傷大,且適用于K-L分級(jí)為Ⅳ級(jí)的嚴(yán)重KOA患者[8,9]。那么針對(duì)病情相對(duì)較輕的如K-L分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)的KOA患者來(lái)說(shuō),選擇關(guān)節(jié)置換為時(shí)尚早,大部分未接受過(guò)保守治療的患者也不會(huì)將手術(shù)治療作為第一選擇[10-12],因此研究有效的能改善下肢力線的中醫(yī)治法具有深遠(yuǎn)的意義。

在對(duì)平樂(lè)正骨“筋為骨用”治筋理論的挖掘和創(chuàng)新基礎(chǔ)上,河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院頸腰痛中心鮑鐵周教授團(tuán)隊(duì)概括總結(jié)出“平脊療法”理論體系,對(duì)KOA的治療尤其是改善下肢力線的非手術(shù)療法提供了新的思路和方法。該理論以“動(dòng)靜平衡、內(nèi)外平衡、整體平衡”原則為指導(dǎo)思想,以“優(yōu)值牽引、手法復(fù)位、辨證用藥”治療方法為手段[13-15]。關(guān)于KOA伴隨的下肢力線問(wèn)題,從平脊理論的“動(dòng)靜平衡”角度分析:KOA患者出現(xiàn)伸屈膝過(guò)程中的疼痛和活動(dòng)受限,往往在伸膝裝置和屈膝裝置相關(guān)的關(guān)節(jié)和肌肉肌腱起止點(diǎn),如髂脛束和鵝足,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處能找出明顯的壓痛點(diǎn)和緊張點(diǎn),臨床通過(guò)對(duì)這些緊張點(diǎn)的手法治療就能起到明顯的改善癥狀作用。從平脊理論的“內(nèi)外平衡”角度分析,筋與骨在結(jié)構(gòu)上緊密聯(lián)系,功能上相互依賴。KOA的整個(gè)病程是膝關(guān)節(jié)不斷調(diào)整異常平衡狀態(tài)的過(guò)程,一旦平衡被打破,就使得膝關(guān)節(jié)向外尋求周?chē)鷱?qiáng)大的“筋”結(jié)構(gòu)來(lái)維持自身活動(dòng)的平衡性和復(fù)雜性,所以說(shuō)除了骨質(zhì)外,膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織,也就是“筋”也是影響下肢力線的重要因素。從平脊理論的“整體平衡”出發(fā),膝關(guān)節(jié)“筋—骨”的互根互用以及髖-膝-踝體系是構(gòu)成和維持下肢正常力線的影響因素,髖、膝、踝關(guān)節(jié)的筋出槽,骨錯(cuò)縫以及下肢軟組織的緊張,痙攣,失衡,長(zhǎng)期發(fā)展就會(huì)對(duì)相鄰關(guān)節(jié)造成影響,共同作用下造成下肢力線的異常[16-19]。因此糾正異常的下肢力線,不應(yīng)只考慮膝關(guān)節(jié),需整體考慮下肢髖-膝-踝的相互作用。

臨床治療上,恢復(fù)下肢力線的失衡的方法以“三方法”中的手法推拿和復(fù)位為主,以優(yōu)值牽引法,、中藥熏蒸、辨證用藥為輔。平衡力線手法是自創(chuàng)的整體推拿手法,通過(guò)拔伸膝、點(diǎn)按局部腧穴等推拿手法放松下肢及關(guān)節(jié)周?chē)∪獾冉钚越M織[20-22],同時(shí)抑制肌肉痙攣、解除肌緊張,保持肌肉等軟組織的正常彈性。在糾正骶髂關(guān)節(jié)、腰椎、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足底軟組織的病變的同時(shí),還要用手法糾正因膝關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的腰椎錯(cuò)縫、骨盆傾斜、膝關(guān)節(jié)絞索及踝關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫;優(yōu)值牽引根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)攣縮程度、內(nèi)翻及體質(zhì)量的不同設(shè)置不同的牽引角度、重量和時(shí)間,能針對(duì)性緩解下肢尤其是膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的痙攣及緊張,改善患膝內(nèi)翻狀態(tài);通過(guò)中藥熏蒸下肢關(guān)節(jié)達(dá)到舒筋通絡(luò),改善軟組織緊張、僵硬、痙攣的狀態(tài)。通過(guò)上述綜合治法達(dá)到“筋骨并重”“筋柔骨正”,實(shí)現(xiàn)筋和骨動(dòng)態(tài)與靜態(tài)、整體和局部的平衡,從而使膝骨關(guān)節(jié)炎的下肢力線得到明顯的改善,從而推動(dòng)臨床癥狀的好轉(zhuǎn),預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展。