陸若琳

心臟外科術(shù)后并發(fā)急性胃腸損傷是一類(lèi)少見(jiàn)但伴隨高病死率的并發(fā)癥[1-3]。以往臨床報(bào)道心臟術(shù)后消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率1.21%～4.17%[1,2],報(bào)道相關(guān)的病死率變化更大,為13.9%～ 52%[3,4],故心臟手術(shù)后促進(jìn)胃腸道功能短時(shí)間內(nèi)恢復(fù),改善食欲,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),減少胃腸道急性損傷是醫(yī)生非常關(guān)心的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。中醫(yī)在胃腸道調(diào)理方面有獨(dú)到之處,本研究在圍手術(shù)期對(duì)接受體外循環(huán)的心臟病患者使用承氣芪歸湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的效果報(bào)道如下。在“治未病”思想指導(dǎo)下為心臟術(shù)后患者的恢復(fù)開(kāi)辟新道路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年12月—2020年12月心臟大血管監(jiān)護(hù)室收治的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者62例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,對(duì)照組35例,治療組27例,其中男42例,女20例;年齡18～90歲。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間有可比性。見(jiàn)表1。本研究中所有患者均知情同意。

表1 2組患者術(shù)前臨床資料比較 (例,

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳鎮(zhèn)靜,使用呼吸機(jī)輔助12 h以上者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病變及胃腸道疾病;既往和術(shù)后有明顯消化道出血者;病情危重,循環(huán)不穩(wěn)定,使用呼吸機(jī)支持時(shí)間大于24 h者;拒絕服用中藥者;18歲以下,90歲以上者。

1.3 方法2組患者常規(guī)行體外循環(huán)下心臟手術(shù)操作,體外循環(huán)采用MAQUET成人膜式氧合器,預(yù)充液以晶體復(fù)方乳酸鈉林格液和琥珀酰明膠為主,血細(xì)胞比容 22%～27%,心肌保護(hù)采用改良停搏液或HTK停搏液,所有患者均心臟自動(dòng)復(fù)跳。2組手術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸、使用正性肌力藥物,利尿、擴(kuò)張外周血管、降低心臟負(fù)荷等藥物治療。所有患者術(shù)后第1～7天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案均由臨床營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)方案。治療組于手術(shù)第1天鼻飼醫(yī)院協(xié)定方承氣芪歸湯(50 ml/次,2次/d),持續(xù)到手術(shù)后第7天。承氣芪歸湯藥物組成:大黃10 g,枳實(shí)10 g,厚樸20 g,黃芪 20 g,當(dāng)歸10 g,陳皮10 g,炙甘草6 g,赤芍10 g(飲片由蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院中藥房提供)。

1.4 觀察指標(biāo)觀察術(shù)后第1天、第7天紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白變化。觀察排便時(shí)間,記錄治療7 d內(nèi)有無(wú)胃潴留、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、反流,食少納呆,疲倦乏力癥狀。排便時(shí)間:為手術(shù)后的第1次排便時(shí)間距手術(shù)后即刻的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)功能治療組患者治療后總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于治療前(P<0.05)。對(duì)照組患者治療后總蛋白、白蛋白水平均高于治療前(P<0.05)。治療組治療后前白蛋白水平變化優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)功能比較 (例,

2.2 相關(guān)胃腸情況發(fā)生率治療組4 d內(nèi)排便率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明排便時(shí)間短于對(duì)照組。治療組患者中僅1例出現(xiàn)胃潴留,總發(fā)生率為3.7%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者相關(guān)胃腸情況發(fā)生率比較 (例,%)

3 討論

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)胃腸功能障礙,單一西醫(yī)治療臨床療效不顯著。近年來(lái)研究顯示,心臟體外循環(huán)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持雖是胃腸功能恢復(fù)的有效治療方式,但部分患者在治療期間會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、便秘等并發(fā)癥。近年來(lái)開(kāi)展了中醫(yī)藥防治腸道屏障功能的研究,由于中醫(yī)中藥具有對(duì)人體整體調(diào)節(jié)作用和多靶點(diǎn)效應(yīng),使中醫(yī)藥顯示出更廣闊的前景。中西醫(yī)結(jié)合治療可彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足之處,減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥,但中醫(yī)藥預(yù)防治療心臟外科術(shù)后胃腸道損傷報(bào)道少有?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“上工治未病,不治已病,此之謂也”。中醫(yī)學(xué)更重視未病先防,即采取相應(yīng)的措施,防止疾病的發(fā)生發(fā)展。人體是一個(gè)有機(jī)的整體,治療局部的病變,也必須從整體出發(fā)。脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”,行心臟術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間的心功能不全或(且)行術(shù)后正氣耗損過(guò)多,脾胃功能加劇不足,氣血乏源,誘發(fā)并發(fā)癥出現(xiàn),脾氣虛則血行無(wú)力,瘀血內(nèi)阻,血不化則為水。手術(shù)操作中低溫、心臟停跳的打擊下等引起胃腸功能障礙,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),氣機(jī)紊亂,氣血受損[5]。鄧鐵濤教授亦認(rèn)為心臟術(shù)后脾胃失調(diào)證發(fā)生率較高,因此鄧教授多以調(diào)脾之劑配合活血治療[6]。故心臟術(shù)后多是在脾胃氣虛為主的虛實(shí)夾雜證,在治療上以扶正祛邪為治療原則。

承氣芪歸湯是院內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)所得協(xié)定方,應(yīng)用于手術(shù)后胃腸道康復(fù)臨床頗有療效。承氣芪歸湯由小承氣湯加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯合成。方中大黃、枳實(shí)、厚樸瀉熱通便,破滯除滿,治痞滿為主,為輕下劑。黃芪味甘性微溫,入脾、肺兩經(jīng),具有補(bǔ)脾益氣治本、利水消腫作用;甘草甘平,入心、脾、胃、肺經(jīng),可益氣溫陽(yáng),與黃芪共為臣藥,合用能加強(qiáng)益氣健脾功效;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,配合陳皮理氣和胃,促使諸藥補(bǔ)但不膩,共為佐使藥。大黃、赤芍均為臨床上常見(jiàn)的活血化瘀藥物,有活血化瘀止痛功效,故全方共奏補(bǔ)中益氣、活血化瘀功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)看來(lái),該方藥能改善胃腸功能、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的早日恢復(fù),改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于心臟體外循環(huán)術(shù)后患者,術(shù)后第1天就給予口服承氣芪歸湯,與對(duì)照組相比,能明顯縮短排便時(shí)間,顯著促胃腸動(dòng)力,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)早日康復(fù)。治療組胃潴留發(fā)生率小于對(duì)照組發(fā)生率,雖不顯著,但也側(cè)面反映了協(xié)定方對(duì)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)具有療效,可能與樣本量少有關(guān)。本研究證實(shí),承氣芪歸湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善心臟體外循環(huán)術(shù)后患者胃腸功能,提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)及免疫功能。值得注意的是胃腸功能的評(píng)估缺乏可靠的客觀指標(biāo),期待后續(xù)有更多的研究者研究。