孟鵬飛 馬秀霞 張 恒 岳靜宇 黨淑媛 金書情

慢性咳嗽指咳嗽8周以上,X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主要或唯一癥狀者。因其病因復雜且涉及面廣,很多患者常反復進行各種檢查,或者不合理使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物,療效不佳并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng),對患者的工作、學習和生活質(zhì)量造成嚴重影響,同時也帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔[1,2]。徐立然教授為河南省首屆名中醫(yī)、第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師,從事中醫(yī)臨床工作40余年,在治療中醫(yī)肺系疾病和感染性疾病具有豐富的經(jīng)驗,臨床療效顯著?，F(xiàn)收集整理既往徐立然教授治療慢性咳嗽病歷資料,對數(shù)據(jù)進行規(guī)范整理和統(tǒng)計分析,總結(jié)徐立然教授治療慢性咳嗽的用藥規(guī)律,組方治療特點。

1 資料與方法

1.1 處方來源選取2016年1月—2018年12月就診于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂徐立然教授的門診患者病歷,篩選納入符合標準、治療有效病例130例、首診處方130首。

1.2 診斷標準確診為中醫(yī)咳嗽和慢性咳嗽的患者。參照《咳嗽診斷與治療指南(2015)》[1]中慢性咳嗽相關(guān)標準。本文所指之咳嗽為病因診斷不明或療效欠佳的慢性咳嗽,部分患者即使經(jīng)全面輔助檢查,咳嗽病因也無法明確或病因雖然查明,但無有效治療方法,導致咳嗽癥狀頑固或持續(xù)存在。

1.3 納入標準符合診斷標準;病歷資料齊全、就診記錄完整者。

1.4 排除標準藥物性咳嗽、典型哮喘等不符合診斷標準,病歷資料、就診記錄不完整者;合并心、腦、腎等器官系統(tǒng)疾病急性期或并發(fā)癥的病例。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化錄入門診病歷統(tǒng)一編號,篩選慢性咳嗽病歷單獨登記,以便溯源和核查。中藥名稱參照《河南省中藥飲片處方用名目錄(2016年版)》[3]進行規(guī)范,保證中藥名稱的一致性。病理因素、治法參考《中醫(yī)診療術(shù)語-證候》《中醫(yī)診療術(shù)語-治法》(2020年修訂版)[4]進行規(guī)范。采用中醫(yī)傳承計算平臺V 3.0提供的數(shù)據(jù)錄入模板,按格式要求錄入所選病例的信息:姓名、性別、年齡、四診信息、西醫(yī)疾病、中醫(yī)疾病、方藥組成等信息。

完成錄入后,由專人再次審核數(shù)據(jù),對異常值(藥物名稱、藥量、治法等)進行核對、查驗、規(guī)范,以此保證數(shù)據(jù)和分析結(jié)果的可靠性和準確性。審核后的數(shù)據(jù)通過中醫(yī)傳承計算平臺V 3.0上傳至平臺數(shù)據(jù)庫。

1.6 數(shù)據(jù)分析登錄中醫(yī)傳承計算平臺,在疾病檢索處輸入“慢性咳嗽”,提取所選病例信息。在“統(tǒng)計分析”模塊中,完成“證候”“治法”“四氣”“五味”“歸經(jīng)”“功效”的統(tǒng)計,將結(jié)果輸出。中藥性味歸經(jīng)、功效參考《中藥學》[5]。在“方劑分析”模塊中,完成“藥物頻次”“關(guān)聯(lián)規(guī)則”“用量統(tǒng)計”的分析,得到并導出相應(yīng)結(jié)果的Excel表格數(shù)據(jù)或網(wǎng)絡(luò)展示圖。

2 結(jié)果

2.1 處方匯總130例慢性咳嗽病例中,男性45例,女性85例;年齡3～81歲,平均49.5歲;其中女性平均年齡50歲,男性平均年齡49.2歲。

2.2 中藥頻次統(tǒng)計130個首診方劑中涉及單味中藥135味。根據(jù)單味中藥使用頻次統(tǒng)計,前12味中藥為:黃芩、清半夏、甘草、陳皮、前胡、黃芪、紅花、紫菀、荊芥、薏苡仁、茯苓、黨參。使用頻次在10次以上的中藥見表1。

表1 藥物使用頻次統(tǒng)計表 (頻次≥10次)

2.3 中藥性味及歸經(jīng)統(tǒng)計藥性方面主要以溫性藥(509次)、寒性藥(389次)、平性藥(287次)為主;藥味方面主要以苦味藥(706次)、辛味藥(611次)、甘味藥(592次)為主;歸經(jīng)主要以肺經(jīng)(1019次)、脾經(jīng)(672次)為主、其次為心經(jīng)(381次)、肝經(jīng)(374次)、胃經(jīng)(341次)。徐立然教授治療慢性咳嗽數(shù)據(jù)庫中藥的藥性、藥味、歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果見圖1。

圖1 徐立然教授治療慢性咳嗽130首處方的藥性藥味及歸經(jīng)雷達圖

2.4 用藥功效分類徐立然教授治療慢性咳嗽數(shù)據(jù)庫中,用藥以清熱類、化痰止咳平喘類、補虛類和解表類為主,其次是理氣類、活血化瘀類和利水滲濕類,具體使用頻次見表2。

表2 處方中藥按功效分類頻次

2.5 組方規(guī)律分析將支持度個數(shù)設(shè)置為45(即藥物組合至少有45首方劑出現(xiàn)時顯現(xiàn)),置信度為0.5(即A藥出現(xiàn)且B藥出現(xiàn)時顯現(xiàn))進行分析,統(tǒng)計出藥物組合65條,根據(jù)藥物組合出現(xiàn)的頻次由高到低(出現(xiàn)頻次≥60次)排序,見表3;中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則150條,按置信度由高到低(置信度大于0.85,表示前者藥物應(yīng)用時,后面藥物應(yīng)用的概率)依次排序。見表4。

表3 支持度個數(shù)為45 置信度≥0.5時常用中藥組合(≥60次)

表4 支持度個數(shù)為45 置信度≥0.85時中藥間關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.6 藥物組方網(wǎng)絡(luò)圖展示將支持度個數(shù)設(shè)置為45,得出相應(yīng)支持度下的網(wǎng)絡(luò)展示圖,可見治療慢性咳嗽的核心用藥有黃芩、清半夏、陳皮、甘草、荊芥、紫菀、紅花、黃芪、茯苓、前胡、生薏苡仁、黨參。見圖2。

圖2 支持度個數(shù)45時藥物組方規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示

2.7 中藥用量統(tǒng)計對核心用藥進行單味中藥藥味用量分析,除兒童病例劑量明顯偏低外,結(jié)果顯示大致分為低、中、高3個劑量。頻次分布情況見表5。

表5 核心組方藥物不同劑量分布頻次

3 討論

3.1 用藥寒溫同調(diào) 恢復氣機組方涉及135味中藥,整體用藥特點是溫、寒、平(四氣),辛、苦、甘(五味),肺、脾、肝、心(五臟)為主,在功效分類中以清熱藥、化痰止咳平喘藥、補虛藥、解表藥、理氣藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥為主,體現(xiàn)了以清為主、寒溫同調(diào)、以平為期的用藥思路,以及重視肺脾、治氣、治血的特點。徐師認為慢性咳嗽治療應(yīng)以祛邪利肺、扶正補虛為基本原則,具體治法則以臨證病機要素特點為靶向,重視風、痰、濕、熱、瘀、虛病機特點,疏風宣肺、清熱、化痰、止咳、補虛、活血、理氣諸法靈活組合選用或并用,以疏風降氣止咳、清熱燥濕化痰、補肺健脾祛濕、活血化瘀為主要治療方法。在治法的具體選擇上,疏風宣肺需辨兼寒、熱、燥之不同以及程度的不同。治咳嗽者治痰為先,治痰者則必須從人體水液代謝之生理病理特點出發(fā),在理氣的基礎(chǔ)上,或健脾祛濕、或利水滲濕、或燥濕、或清熱、或溫肺。清熱者,則根據(jù)風熱、痰熱、濕熱、瘀熱不同,應(yīng)用疏風清熱、清熱化痰、清熱燥濕、清熱涼血。補虛者,則重點從肺、脾出發(fā),尤以補肺氣、健脾為重點,前者可益氣護衛(wèi)固表以絕風邪外感,后者助運化水谷補生氣之源,又運化水濕杜生痰之源。據(jù)此,在選藥組方方面,針對病機要素及治法特點,恢復肺宣發(fā)肅降之常,常取二陳湯、止嗽散、四君子湯、清氣化痰丸方意及其中藥進行組方和加減。

3.2 核心組方規(guī)律突出結(jié)合用藥規(guī)律和藥物用量分布:黃芩20 g,清半夏15 g,陳皮10 g,甘草10 g,荊芥15 g,紫菀15 g,紅花15 g,黃芪30 g,茯苓30 g,前胡15 g,薏苡仁30 g,黨參15 g?？蔀樾炝⑷唤淌谥委熉钥人缘幕A(chǔ)方。其中黃芩苦平清泄而燥,主入肺與大腸經(jīng),尤善清肺之邪氣,是為治療肺病咳喘之要藥,且兼入脾胃、小腸與肝膽經(jīng),頗合慢性咳嗽病位在肺,與胃、肝、脾關(guān)系密切的特點。徐師認為臨床不必畏黃芩苦寒而不用,可通過靈活配伍,或取黃芩四氣之寒、或取黃芩其味之苦、或取黃芩其升降之可升可降、或取黃芩其歸經(jīng)肺、大腸、肝、膽、脾、胃、小腸經(jīng),從而發(fā)揮清肺、調(diào)暢氣機的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記錄半夏:“味辛、平,主治傷寒寒熱、心下堅、下氣、咽喉腫痛……咳逆”,其歸脾、胃、肺經(jīng),是治療濕痰、寒痰之要藥,且黃芩與半夏配伍,為辛開苦降用法之代表,既清泄肺熱降逆氣,又有清熱除濕化痰、暢達氣機、交通陰陽、開通痞塞之作用。陳皮辛苦,性溫,歸脾、肺經(jīng),可理氣健脾、燥濕化痰,適用脾胃氣滯、嘔吐、呃逆、濕痰咳嗽、寒痰咳嗽等。黃芪、黨參甘溫或平,可補脾肺之氣、培土生金、益氣固表、健脾祛濕,是扶正以助祛邪的關(guān)鍵。茯苓、薏苡仁甘淡或涼,健脾祛濕可截斷生痰之源,且茯苓有寧心安神之效、薏苡仁有清熱排痰之功。半夏、陳皮、茯苓、甘草配伍是二陳湯之主藥,再酌加薏苡仁之效,是治療痰濕的關(guān)鍵。前胡苦辛,專歸肺經(jīng),可降氣化痰、疏散風熱,是治療痰熱咳喘、風熱咳嗽的常用藥,且較白前微溫之性較涼,更符合肺喜清肅的特點。荊芥、紫菀均歸肺經(jīng),荊芥可疏風解表,紫菀可潤肺化痰止咳。前胡、荊芥、紫菀相配伍是疏風宣肺降氣止咳的關(guān)鍵。紅花辛、溫,歸心、肝經(jīng),其效活血通經(jīng)、祛瘀止痛,其質(zhì)輕浮,是治療慢性咳嗽活血化瘀之關(guān)鍵,徐師尤善用紅花治療肺系血瘀病證[6]。

近年來,依托中醫(yī)傳承輔助平臺,多篇文獻從不同角度對咳嗽用藥規(guī)律進行了研究。如鄒吉宇等[7]對《中醫(yī)方劑大辭典》1299首咳嗽方劑進行分析,得出杏仁-桔梗藥對與二陳湯基礎(chǔ)方。對呂曉東教授治療咳嗽用藥分析則進一步精煉,突出了杏仁-桔梗核心藥對[8]。劉伊莎等[9]對《千金方》咳嗽用藥規(guī)律分析,得出孫思邈治療咳嗽用藥以甘草、紫菀為主,遵循以臟腑相關(guān)、寒熱虛實為主的指導思想。李翔宇等[10]分析戴麗三先生治療咳嗽用藥經(jīng)驗,得出其常用方為麻黃連翹赤小豆湯、炮姜甘草湯、續(xù)命湯等經(jīng)方。王祉崳[11]分析郭振武教授治療咳嗽變異性哮喘善用三拗湯加減的用藥特點等。這些研究在展現(xiàn)中藥治療咳嗽的用藥規(guī)律和特色同時,也為比較古今用藥、不同醫(yī)家用藥特點提供了重要參考,從而更好體現(xiàn)了古今方劑的用藥特點以及不同醫(yī)家的學術(shù)思想特點,為今后的咳嗽診療提供了大量有益參考。

本研究運用中醫(yī)傳承計算平臺分析了徐立然教授治療慢性咳嗽用藥規(guī)律,并結(jié)合對徐師的經(jīng)驗訪談,總結(jié)了其治療慢性咳嗽重視對“風、痰、濕、熱、瘀、虛”的把握,用藥注重寒溫同調(diào)、恢復氣機的診療思想,常用藥物及組方特點突出,可為慢性咳嗽的臨證治療和研究提供參考思路與方法。