陳凱華 盧子杰

目前西醫(yī)治療尿石癥的手段除外科手術治療外,還主要包括口服藥物輔助溶石排石、體外沖擊波碎石,雖取得一定的療效,但服藥周期不確定、部分須外科手術干預,且部分人群術后結(jié)石易復發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,預防結(jié)石形成與復發(fā)與尿液代謝指標和結(jié)石成分有關[1],尿液pH偏高易形成感染性結(jié)石,尿液pH偏低容易形成草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石,高草酸尿、高尿酸尿、高鈣尿、胱氨酸尿、低枸櫞酸尿為尿石形成的危險因素。胃腸道微生物代謝異常使尿液在生成中促進結(jié)石形成的物質(zhì)增加且抑制結(jié)石形成的物質(zhì)減少[2],促進了尿結(jié)晶的形成和聚集。通過建立患者的尿結(jié)晶模型,降低通過取石進行分析的手術風險,利用中醫(yī)體質(zhì)辨識,有針對性的調(diào)整體質(zhì)偏頗,改善脾胃功能,進一步分析中醫(yī)體質(zhì)與尿液中晶體變化類型的相關性,綜合評價研究同一疾病不同體質(zhì)類型的尿結(jié)晶模型,從而為探索基于“體病相關、調(diào)體防病”的尿石癥治未病理論提供可行的途徑。

1 中醫(yī)對于尿結(jié)晶的認識

尿結(jié)晶屬于對尿液的微觀認識范疇,中醫(yī)學對于泌尿系結(jié)石有較早的認識,基于尿結(jié)晶在泌尿系結(jié)石形成過程中扮演的角色,以及結(jié)晶尿臨床表現(xiàn),可將其歸為中醫(yī)學“石淋、淋證”范疇。其因濕熱久蘊,煎熬尿液成石,或因脾氣虧虛,無力運化,痰濕聚而成石,阻滯腎系所致,以“尿出砂石、腰腹疼痛”為主癥的一種疾病。《諸病源候論》云:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”,認為腎虛氣化不利則小便數(shù),熱郁膀胱則水下行艱澀,淋瀝不宣,故謂之為淋。其中亦載:“石淋者,淋而出石也。腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客砂石。腎虛為熱所乘,熱則成淋。其病之狀,小便則莖里痛,尿不能卒出,痛引少腹,膀胱里急,砂石從小便道出,甚者塞痛合悶絕”。明代虞摶《醫(yī)學正傳》云:“夫便濁之癥,因脾胃之濕熱下流,滲入膀胱,故使便溲或白或赤而渾濁不清也”。劉若金在《本草述》中提到:“諸淋之癥,詎知其種種所患,皆本于濕土之氣不能運化,而又有火以合之,乃結(jié)聚于水道有如是耳”。此中可見,尿中砂石的形成非簡單熱邪凝聚,以致煎熬尿液,而是臟腑失衡,尿中先有濁邪,加之脾腎虧虛或膀胱為濕熱之邪所侵襲,則氣化失司,水道不利,痰濕久聚,濕熱久蘊,日久成石。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對于尿結(jié)晶的認識

尿結(jié)晶是體內(nèi)存在過量的某些離子或潛在結(jié)晶物質(zhì)的特征,而這些物質(zhì)最終可導致成石過程或腎功能受損[3]。其出現(xiàn)是結(jié)晶促進劑和結(jié)晶抑制劑這兩組物質(zhì)之間平衡被破壞的結(jié)果。其中結(jié)晶促進劑主要是由腎臟排出的物質(zhì),如鈣離子、草酸根離子、尿酸根離子和磷酸根離子。結(jié)晶抑制劑主要是通過腎小球過濾或由腎小管細胞局部產(chǎn)生的能夠避免或延遲晶體形成、生長、聚集和/或粘附到腎小管上皮的物質(zhì),如鎂、檸檬酸鹽和焦磷酸鹽等小離子,它們通過與結(jié)晶促進劑的結(jié)合,以此形成可溶性的復合物,從而降低尿液中促進劑的飽和度以及酸性粘多糖、骨橋蛋白、腎鈣素等大分子[1],阻止晶體生長、聚集和/或粘附到腎小管上皮。目前臨床常見的尿結(jié)晶類型,主要包括草酸鈣結(jié)晶、磷酸鈣結(jié)晶、尿酸及尿酸鹽結(jié)晶、鳥糞石結(jié)晶、胱氨酸結(jié)晶及一些罕見藥物結(jié)晶。尿結(jié)晶是形成結(jié)石的基礎,因此尿結(jié)晶檢查可以用來評估與結(jié)石形成相關的代謝紊亂。在尿石癥患者中,尿結(jié)晶檢查則可以用來評估結(jié)石預后及復發(fā)風險。觀察到的晶體的性質(zhì)使臨床醫(yī)生了解患者尿液的生化異常,并且能夠通過某些特定結(jié)晶了解病因,例如原發(fā)性高草酸尿、胱氨酸尿、腺嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥[4,5]。

3 尿結(jié)晶模型

在普通光學顯微鏡下,一般晶體都呈現(xiàn)出形狀不一、無色透明或帶有紋理的結(jié)構(gòu),包括但不限于球狀、板狀及針狀。偏光掃描顯微鏡是尿沉渣中結(jié)晶檢查的金標準,不管是代謝性結(jié)晶、病理性結(jié)晶或藥物結(jié)晶,由于折光率的不同,結(jié)晶在偏振光下可出現(xiàn)不同的明暗及顏色變化[5]。對于一些通過形態(tài)及大小無法區(qū)分的晶體,可以通過在顯微鏡補償器觀察晶體的干涉色或通過某些化學溶解反應來具體區(qū)分。對于一些通過形態(tài)、理化特性和尿液pH值途徑仍無法區(qū)分的晶體,特別是懷疑它們是由遺傳或藥物因素引起的,應采用紅外光譜分析法[6]。

3.1 草酸鈣草酸鈣大多來自于食物和藥物,而體內(nèi)長期的高草酸鹽水平會引發(fā)高草酸尿癥、草酸鹽沉積癥、以及腎結(jié)石等[7]。草酸鈣結(jié)晶是一種生理性結(jié)晶,一般分為一水草酸鈣(Whewellite)和二水草酸鈣(Weddellite)。草酸鈣晶體通常被認為對pH的敏感度較低,在化學溶解試驗中,草酸鈣晶體在加入乙酸、氫氧化鉀溶液后均不溶解,而只有在酸性更強的鹽酸下才會溶解。

3.2 磷酸鈣磷酸鈣晶體也是一種生理性結(jié)晶,依賴于尿液的堿性環(huán)境而形成,尿液pH值高于7時,則容易形成磷酸鈣晶體[8],在化學溶解試驗中,磷酸鈣晶體滴入乙酸或鹽酸可迅速溶解。透鈣磷石(磷酸氫鈣)是磷酸鈣酸性最強的形式,平均尿液pH約為6.4。

3.3 尿酸及尿酸鹽晶體尿液中有以下幾種類型的尿酸沉淀物:無定形尿酸,無水尿酸(尿酸鹽)和兩種含水即一水尿酸和二水尿酸。常見的尿酸鹽晶體主要包含尿酸銨和尿酸鈉。低尿pH、低尿量及高尿酸尿癥是尿酸結(jié)石形成的決定性因素。其中低尿pH是最重要的發(fā)病因素[9]。尿酸晶體在光鏡下的形態(tài)大多不固定,但除無定形的尿酸晶體常以粉末狀出現(xiàn)外,其余幾種類型體積通常偏大,通常以長梭形、板狀或束狀聚集出現(xiàn)。在偏振光顯微鏡下,因為尿酸晶體折光率較高,常以耀眼的珍珠白色,以及多色(同一晶體中出現(xiàn)多種顏色)為特征。在石膏補償偏光下,有明顯的干涉色,含水量越高的尿酸晶體,干涉色則越明顯。尿酸和尿酸鈉晶體屬于對pH敏感度較高的晶體,在堿性環(huán)境下能夠迅速溶解,而尿酸銨晶體化學性質(zhì)不穩(wěn)定,在強酸和強堿的環(huán)境下都不能形成。

3.4 胱氨酸晶體胱氨酸尿癥是以常染色體隱性方式遺傳或作為具有可變表達性的常染色體顯性遺傳病。腎近端小管細胞對胱氨酸的重吸收缺陷,導致胱氨酸過度排進尿液中,促使遠端腎小管中的胱氨酸沉淀。胱氨酸在尿液中的溶解度較低,有形成胱氨酸結(jié)石的傾向。胱氨酸晶體在顯微鏡下通常以正六邊形薄片的形態(tài)出現(xiàn),在氫氧化鉀的強堿環(huán)境下會被溶解。

3.5 感染性結(jié)石感染性結(jié)石簡稱感染石,其礦物學成分是鳥糞石,化學成分是六水磷酸銨鎂。因為此類結(jié)石常混合碳酸磷灰石成分,并且碳酸磷灰石在含量上往往多于磷酸銨鎂,所以感染石的完整名稱應為磷酸銨鎂/碳酸磷灰石結(jié)石。在偏光顯微鏡下,鳥糞石晶體外觀呈板狀或棱鏡狀的立體結(jié)構(gòu),偏振光下折光率不高,干涉色不明顯。鳥糞石晶體的形成對于尿液的堿性環(huán)境有一定要求,在酸性環(huán)境下會被迅速的溶解。

4 尿結(jié)晶和尿石癥的關系

目前尿石癥的病因及發(fā)病機制復雜,而其中最基本的學說包括結(jié)晶過飽和學說。尿結(jié)晶是尿石癥患者或某些正常個體尿液中常見的有形成分,屬于尿液中微小顆粒的范疇,其出現(xiàn)是尿液過飽和的標志,在正常或病理的狀態(tài)下尿液中出現(xiàn)大量晶體稱為結(jié)晶尿癥[3]。尿晶體形成尿石的相關過程其實非常復雜,大致經(jīng)過晶核形成→結(jié)晶生長→結(jié)晶聚集→結(jié)晶滯留→結(jié)石形成的過程[10]。

5 中醫(yī)體質(zhì)學說

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對中醫(yī)體質(zhì)進行了描述,其中“是人者,素腎氣勝”等表述是對其最初的認知[11]。中醫(yī)認為體質(zhì)是在人體生命活動過程中,在“以母為基,以父為楯”的基礎下,形成的生理功能、心理特征和形態(tài)結(jié)構(gòu)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的、獨有的特質(zhì)[12]。先后天因素都對體質(zhì)的形成有重大作用。先天因素決定了五臟功能及外在的身體狀態(tài);而后天生命活動又離不開物質(zhì)基礎的盛、衰、虛、實等變化[13]。中醫(yī)體質(zhì)學說既強調(diào)辨證論治,也突出患者個體差異性。體質(zhì)學說的體,既是相對穩(wěn)定的生理功能,也是易受影響的心理特征,疾病對于患者的影響也是這樣,包括形態(tài)癥狀的影響、心理情緒的影響和臟腑功能的影響。中醫(yī)治未病重視調(diào)整人體的體質(zhì)偏頗,以期陰陽平衡,氣血沖和而不病。隨著時代的發(fā)展,王琦院士將中醫(yī)體質(zhì)發(fā)展完善為9大類型:平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)[15]。

6 中醫(yī)體質(zhì)學說與尿石及尿晶

俞秋等[15]通過統(tǒng)計當?shù)啬蚴Y患者的基本信息及結(jié)石成分分析結(jié)果,并對患者的體質(zhì)進行調(diào)查,繼而對成人泌尿系結(jié)石與中醫(yī)體質(zhì)相關性進行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)成人泌尿系結(jié)石患者最常見的中醫(yī)體質(zhì)分型是痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì),其中男性患者以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)為主,女性患者則以陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為主。廣州地區(qū)的曾永威等[16]研究發(fā)現(xiàn),痰濕質(zhì)及陰虛質(zhì)是結(jié)石最多見的2種體質(zhì)類型,是結(jié)石好發(fā)的體質(zhì)人群。見表1。

表1 998例成人泌尿系結(jié)石患者中醫(yī)體質(zhì)分布構(gòu)成

痰濕質(zhì)是以體內(nèi)水液輸布代謝失常,水濕內(nèi)停,聚而成痰為特點的體質(zhì)狀態(tài)。痰濕質(zhì)多為形體偏于肥胖,口黏膩,自覺身重疲憊,頭暈,脈濡或滑,苔厚膩。究其原因,平素放歌縱酒,恣食肥甘厚膩,損及中焦。脾胃具有將受納的飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微,并轉(zhuǎn)輸至全身的生理功能。水入于胃,在脾的作用下將水液化為津液而被吸收,再經(jīng)脾的轉(zhuǎn)輸作用,將津液輸布至全身。脾胃功能強健,則氣血生化有源,營衛(wèi)之氣充盛和調(diào),外可御邪,內(nèi)可和調(diào)五臟,灑陳六腑,故可抵御致病邪,使得人體不易受邪,即《金匱要略》所謂“四季脾旺不受邪”。脾氣健運,水液就能正常地被吸收和輸布,臟腑組織器官就能得到津液的濡潤,同時體內(nèi)多余的水液也能及時地被排泄,從而維持人體水液代謝平衡。如果脾失健運,水液的吸收和輸布就會出現(xiàn)障礙,從而導致水液在體內(nèi)停聚,產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物,如《素問·至真要大論》所言: “諸濕腫滿,皆屬于脾”。水濕停聚,內(nèi)停成瘀,瘀阻不通,不通則痛,發(fā)為腰痛或腹痛; 瘀久而化熱,熱灼津液,煉津成石,變?yōu)樯笆?。脾胃為后天之?主水谷津液的收納及運化。由此可見,脾胃損傷勢必會影響其運化精微及升清降濁的功能,以致尿液中促進結(jié)石形成的因子增加而抑制因子的吸收減少,最終增加尿結(jié)晶的形成和聚集而導致成石,這與目前研究所發(fā)現(xiàn)的代謝因素在尿石形成及復發(fā)中的關鍵作用一致。目前預防結(jié)石的主要措施包括:增加液體攝入量、調(diào)節(jié)尿液代謝指標、飲食方式調(diào)整以及溶石治療[17]。現(xiàn)代醫(yī)學通過紅外光譜分析明確結(jié)石成分,有針對性地指導患者調(diào)節(jié)尿液代謝指標,并調(diào)節(jié)生活方式及飲食結(jié)構(gòu)。在沒有通過手術取石進行紅外光譜結(jié)石成分分析的情況下,就可以通過患者的尿結(jié)晶模型,對結(jié)石成分溯源。結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識,一方面能夠指導臨床用藥來調(diào)整中醫(yī)體質(zhì)的偏頗性,另一方面通過調(diào)節(jié)尿液代謝指標,以此達到預防和治療尿石癥的目的。

7 小結(jié)

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展,尿石癥患者總量居高不下,其發(fā)病與體質(zhì)類型密切相關。通過結(jié)合患者的尿結(jié)晶模型及中醫(yī)體質(zhì)辨識,指導尿石癥的防治不失為一種新的思路。體質(zhì)學認為可通過調(diào)理體質(zhì)的偏頗達到治療及預防疾病的目的[18]。一個人的體質(zhì)從長遠來看可能是相對穩(wěn)定的,但其平時生活的飲食習慣、精神狀態(tài)等因素都有可能會對體質(zhì)造成影響,使得體質(zhì)變化,這也提供了調(diào)整這些可控因素的空間,就可以在此種狀態(tài)下應用中醫(yī)體質(zhì)學說來指導疾病的治療與預防,以此發(fā)揮出中醫(yī)特色的優(yōu)勢,達到真正“治未病”的目的。