馮 欣 許忠波 葉 琳 胡 旺 余麗玲

妊娠劇吐即中醫(yī)學之妊娠惡阻,是指孕早期持續(xù)性嘔吐,導(dǎo)致不能正常進食及體質(zhì)量減輕,進而引起孕婦水電解質(zhì)紊亂,甚者損傷肝腎功能,或可誘發(fā)Wernieke腦病而危及生命的病癥[1]。作為臨床常見病,除了常規(guī)西藥干預(yù),中醫(yī)治療該病具有一定臨床優(yōu)勢,療效顯著。中醫(yī)特色治療方法種類較多,面對各類中醫(yī)特色治療方法,為得出治療此病最佳治療方案,本文采用網(wǎng)狀Meta分析,對不同中醫(yī)特色治療方法的有效率進行量化比較,從中篩選出最佳干預(yù)措施,為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索檢索數(shù)據(jù)庫:PubMed,Embase、Cochrane Library、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫。檢索年限:從建庫到2022年2月28日,限中文、英文文獻。檢索式:根據(jù)“PICOS”原則,用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞:妊娠劇吐、妊娠惡阻、妊娠嘔吐、孕期嘔吐、穴位注射、灸、耳穴、穴位貼敷、穴位按摩、隨機;英文檢索詞:Pernicious Vomiting、Hyperemesis gravidarum、acupoint therap、Moxibustion、acupuncture、auricular point、plastering on acupoint、injections、randomized controlled trial、RCT。

1.2 文獻篩選及質(zhì)量評價文獻篩選:由2名研究者各自獨立地進行文獻篩選及資料提取,若遇分歧則與第3名研究員討論協(xié)助判斷,如有資料缺乏應(yīng)盡量與作者聯(lián)系予以補充。質(zhì)量評價:根據(jù)Cochrane手冊5.3偏倚風險評估工具[2]對所篩選的文獻進行質(zhì)量評價。

1.3 納入與排除標準納入標準:根據(jù)患者干預(yù)比較結(jié)果(PICOS)原則作為納入文獻標準,采用隨機對照試驗的臨床研究。排除標準:綜述、個案、驗案、會議論文;試驗組有2種或2種以上中醫(yī)傳統(tǒng)特色干預(yù)聯(lián)合作用文獻;試驗設(shè)計、統(tǒng)計方法不嚴謹?shù)奈墨I。與研究的結(jié)局指標不相關(guān)或數(shù)據(jù)信息不完整而無法利用的文獻。重復(fù)的文獻及其他不符合納入標準的研究。

1.4 統(tǒng)計學方法本文采用RevMan 5.3軟件生成偏倚風險評估報告,Stata 13.1軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析及圖形繪制,Stata中使用Network、MvMeta、intervalplot命令,采用隨機效應(yīng)模型進行網(wǎng)狀Meta分析,并對模型進行一致性研究,采用節(jié)點分析法進行不一致性分析,若不一致因子(IF值)接近0,且P>0.05,可以認為直接比較和間接比較不存在不一致性,采用一致性模型進行分析,若反之,則采用不一致性模型[3]。本文研究結(jié)局為二分類變量,用OR表示效應(yīng)量, 95%CI表示置信區(qū)間,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。繪制漏斗圖檢驗是否存在小樣本效應(yīng)及發(fā)表偏倚。計算累計概率曲線圖(The surface under the cumulative ranking curve,SUCRA)下面積,預(yù)測每種干預(yù)措施的療效排序,曲線下面積越大表示干預(yù)措施越有效。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程初步計算機檢索獲得中文689篇文獻(中文658篇,英文31篇),去重后得456篇,根據(jù)納入排除標準最終篩選出中文文獻24篇[4-27],英文文獻為0(閱讀題目及摘要后篩出3篇文獻,閱讀全文后排出不符合結(jié)局指標文獻2篇,余1篇不符合試驗設(shè)計要求,故排出所有英文文獻)。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 資料提取內(nèi)容納入的24篇文獻中,涉及研究對象共1660例,治療措施共有7種,除西醫(yī)常規(guī)治療組,其余6種中醫(yī)特色組(艾灸、針刺、穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位注射、穴位按摩)均在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用。提取文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征信息

2.3 文獻的質(zhì)量評價對納入的文獻中6篇文獻[4, 6, 10,12, 15, 18]具體描述了隨機方法:數(shù)字表法、隨機分組、數(shù)字表示法,有2篇文獻[9, 24]為就診單雙號或住院時間隨機方法分配,評為高風險,其他文獻只提及隨機未說明具體隨機分組方法。在結(jié)果數(shù)據(jù)完整性評價中有1篇文獻[14]研究對象總數(shù)為95人的研究隊伍共退出了5人,占總?cè)藬?shù)約5%,其缺失比例不確定是否影響預(yù)估干預(yù)措施效應(yīng),其偏倚風險評為不清楚,其余的文獻都評為低風險。選擇性報告偏倚中所有文獻都評為低風險。在偏倚風險評估報告圖中,可確認為偏倚風險較低,可進一步做網(wǎng)狀Meta分析研究。見圖2。

圖2 納入文獻產(chǎn)生偏倚風險評估報告

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖納入的24項研究均報道了有效率,以常規(guī)西醫(yī)治療為中心,7種治療措施之間形成有效星型結(jié)構(gòu),共形成1個三角閉合環(huán),針刺-艾灸-常規(guī)西醫(yī),結(jié)果顯示,常規(guī)西醫(yī)-穴位貼敷的直接比較研究中研究數(shù)量最多(9篇),其樣本量也最大(623例)。證據(jù)網(wǎng)絡(luò)見圖3。

圖3 不同中醫(yī)治療措施對妊娠劇吐有效率的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

2.4.2 不一致性檢驗結(jié)果對三角閉合環(huán)采用Loop環(huán)狀構(gòu)建不一致性檢驗, 進行Z檢驗得到不一致性因子IF值為0.38,P值為0.761,可知IF值接近0,且P>0.05,可以認為直接比較和間接比較不存在不一致性,表明一致性較好。見圖4。

圖4 不一致性檢驗圖

2.4.3 異質(zhì)性檢驗結(jié)果采用intervalplot命令實現(xiàn)對兩兩結(jié)果的異質(zhì)性檢驗,如圖5所示,結(jié)果指標以95%CI為固定效應(yīng)模型預(yù)測區(qū)間,以95%PRL為隨機效應(yīng)模型預(yù)測區(qū)間,通過固定效應(yīng)模型圖與隨機效應(yīng)模型比較結(jié)果比較,顯示2種模型預(yù)測區(qū)間結(jié)果一致,可以認為兩兩結(jié)果比較同質(zhì)性較好。

圖5 預(yù)測區(qū)間圖

2.4.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果納入的24篇文獻均報道了有效率,艾灸[OR=7.70,95%CI(2.84,20.90)]、針刺[OR=9.63,95%CI(3.43,27.04)]、穴位貼敷[OR=4.00,95%CI(2.11,7.60)]、耳穴壓豆[OR=2.71,95%CI(1.23,5.97)]、穴位注射[OR=4.37,95%CI(1.81,10.55)]、穴位按摩[OR=10.02,95%CI(1.63,61.38)]聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療均優(yōu)于單獨常規(guī)西醫(yī)治療,6種中醫(yī)特色干預(yù)之間的有效性差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.5 發(fā)表偏倚檢驗結(jié)果用比較-校正漏斗圖對結(jié)局指標“有效率”的研究數(shù)據(jù)進行發(fā)表偏倚評估,不同顏色的圓點代表不同干預(yù)措施之間的兩兩比較,同一個顏色的圓點數(shù)量代表同一種干預(yù)措施的數(shù)量,從漏斗圖中可以看出,散點分布在漏斗圖內(nèi),且較均勻地分布在垂直線(X=0)的兩側(cè),說明研究存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)的可能性小。見圖6。

圖6 比較-校正漏斗圖

2.4.6 累計概率排序結(jié)果通過繪制SUCRA,可預(yù)測不同干預(yù)措施下的療效排序,如圖7所示:曲線下面積(S)排序依次為:針刺(81.7)>穴位按摩(76.7)>艾灸(72.8)>穴位注射(48.1)>穴位貼敷(43.7)>耳穴壓豆(26.8)>常規(guī)西醫(yī)(0.2)。根據(jù)SUCRA曲線下面積越大,療效可能越好的判定,提示針刺療效聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可能最好,而單純常規(guī)西治療療效可能最差。

圖7 累積概率曲線圖(SUCRA)

3 討論

妊娠劇吐在西醫(yī)學研究中,其發(fā)病機制尚不明確[28]。中醫(yī)認為妊娠劇吐的發(fā)病機制主要為胃虛、肝熱及痰滯,再加孕后經(jīng)血不瀉、沖氣較盛、沖氣上逆、胃失和降均可引發(fā)孕婦嘔吐[29]。臨床上常規(guī)西醫(yī)治療較為基礎(chǔ),用藥相對安全,但對于止吐藥物選擇上受限,而中醫(yī)治療安全性更高,可選擇性更多,可根據(jù)患者病情辨證論治。本文所選6種中醫(yī)特色治療中未選中藥,主要考慮中藥口感較差,不易堅持服用,影響治療效果,對中藥的作用產(chǎn)生偏差[30]。為了解不同中醫(yī)特色療法治療妊娠劇吐的優(yōu)劣,為臨床提供證據(jù)支持和決策參考,本研究首次采用網(wǎng)狀Meta分析對6種中醫(yī)特色治療妊娠劇吐的有效性進行了論證排序。

從Meta分析梯形圖可知,6種中醫(yī)特色治療(均聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療)艾灸、針刺、穴位貼敷、耳穴壓豆 穴位注射、穴位按摩,任何一種干預(yù)的有效率均優(yōu)于單純的常規(guī)西醫(yī)干預(yù)的有效率。在累計概率排序圖中可知排前3位的依次為針刺、穴位按摩、艾灸,排最后位的為耳穴壓豆。

本研究納入的研究數(shù)量較多,樣本量較大,有較高統(tǒng)計效能,但也存在一定的局限性:①均未提到分配隱藏與盲法,且在實際臨床研究中對盲法的實施難度較大,易產(chǎn)生實施偏倚。有一半以上未說明具體隨機方法,易產(chǎn)生選擇性偏倚。②除了耳穴壓豆、其余5種中醫(yī)特色治療都未指定同種穴位,且選擇穴位的數(shù)量及組合也各有不同,易產(chǎn)生混雜偏倚。③所有研究干預(yù)時間為3～14 d,差別較大,從而在判斷有效率中可能因觀察時間的長短,影響結(jié)局指標的評估,產(chǎn)生偏倚,影響結(jié)果的真實性。④不同種研究干預(yù)間數(shù)量及樣本量差別較大,最少的穴位按摩有2篇,最多的穴位貼敷有9篇,樣本量小的會降低檢驗效能。

綜上所述,本研究對中醫(yī)特色治療妊娠劇吐的有效性進行了較客觀的網(wǎng)狀Meta分析,在臨床上建議結(jié)合實際情況,針對患者個性化需求制定合理的治療方案,由于研究存在一定的局限性,需更多大樣本、高質(zhì)量的研究予以驗證。