吳小妹 汪群芳 周 揚

腦卒中歸屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，包括多種辨證分型如血瘀、氣虛等，以血瘀最多見[1]。西醫(yī)研究認為，卒中的發(fā)生是動脈粥樣硬化及血栓形成的結(jié)果，與中醫(yī)理論相一致[2]。卒中不僅造成神經(jīng)功能缺損，降低生活質(zhì)量，同時也是認知功能障礙的強效預(yù)測因子[3]。卒中后認知障礙加重了神經(jīng)預(yù)后不良[4]。因此，早期診斷卒中后認知障礙，給予恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)是改善患者臨床預(yù)后的重要途徑。目前，臨床主要依賴認知功能評估量表診斷認知障礙，缺點是主觀性強，變異性較大，不利于認知障礙的早期發(fā)現(xiàn)[5]。心電圖是臨床最易獲得的第一手資料，能夠快速識別心律失常、心肌缺血等疾病。此外，左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）也是心電圖的重要診斷項目，在高血壓、心肌病、心肌梗死、心力衰竭等疾病診治中具有重要意義[6-7]。近期研究發(fā)現(xiàn)，LVH 是心腦血管疾病過程中的重要靶器官損傷表現(xiàn)，對預(yù)測腦卒中以及卒中預(yù)后可能有重要價值[8]。本研究探討入院心電圖Cornell 乘積（Cornell product，CP）和Sokolow-Lyon 電壓（Sokolow-Lyon voltage，SL）評估LVH 與卒中后認知障礙和臨床預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年6 月至2022 年12 月浙江省金華市第二醫(yī)院確診血瘀型腦卒中患者96 例，男54 例，女42 例，年齡（66.3±7.8）歲。治療后90 d 簡易智力量表（Mini Mental State Examination，MMSE）評分＜27 分為認知功能障礙，改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≥2 為預(yù)后不良[5]。本研究獲取醫(yī)院倫理委員會審批（批件號：2021-2-001）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）符合中醫(yī)關(guān)于腦卒中血瘀型的診斷標準和西醫(yī)關(guān)于急性腦卒中的診斷標準[1]；（3）入院完成標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖，圖形清晰可保存；（4）準確完成MMSE和mRS 評分，可信度高；（5）根據(jù)卒中的中西醫(yī)診治指南要求完成臨床治療；（6）患者簽署研究同意書。排除標準：（1）腦腫瘤、顱腦感染；（2）難以控制的高血壓和高血糖；（3）原發(fā)心肌病、心律失常、心肌缺血、心力衰竭、心肌炎。

1.3 方 法

1.3.1 心電圖參數(shù)測量 入院采用深圳博英公司BI-12D 型心電圖機，平靜呼吸狀態(tài)下仰臥位，正確連接肢體和胸導(dǎo)聯(lián)，電壓為10 mm/mV，走紙速度為25 mm/s，連續(xù)采集3 個穩(wěn)定的心動周期，由2 名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成檢查和分析，人工測量后取平均值。CP 判斷LVH 標準為（RaVL+SV3）×QRS 間期時間＞2440 mV·ms（男）或（RaVL+SV3+8）×QRS 間期時間＞2440 mV·ms（女），SL 判斷LVH 標準為SV1+RV5或RV6＞38 mV[9]。

1.3.2 臨床資料獲取 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)疾病（高血壓和糖尿?。⑽鼰?、入院NIHSS 評分、收縮壓和舒張壓、平均心率、空腹血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、CP 和SL值、LVH（CP 和SL 標準）百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料（CP 和SL 值）以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；多因素Logistic 回歸篩選因素，采用逐步后退法；ROC 計算AUC，采用Z檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 認知功能障礙組間與預(yù)后不良組間的單因素比較 96 例患者依據(jù)診斷認知功能障礙34 例（35.4%，34/96），預(yù)后不良22 例（22.9%，22/96）。單因素比較發(fā)現(xiàn)，認知障礙組年齡增大，入院NIHSS 評分、收縮壓和LDL、CP 和SL 值增加，LVH（CP 和SL標準）百分比增多（P＜0.05）。預(yù)后不良組年齡較預(yù)后良好組增大，入院NIHSS 評分、CP 和SL 值增加，LVH（CP 和SL 標準）百分比增多（P＜0.05）。見表1。

表1 認知功能障礙組間與預(yù)后不良組間的單因素比較

2.2 認知功能障礙與預(yù)后不良的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≥65歲、入院NIHSS 評分≥5、LVH（CP 標準）和LVH（SL標準）是卒中后認知障礙的預(yù)測因子（P＜0.05）。年齡≥65 歲、入院NIHSS 評分≥5 分和LVH（CP 標準）是卒中后預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子（P＜0.05）。見表2。

表2 認知障礙與預(yù)后不良的Logistic 回歸分析

2.3 LVH 預(yù)測認知功能障礙與預(yù)后不良的ROC 分析 ROC 顯示，LVH（CP 標準）預(yù)測卒中后認知功能障礙和預(yù)后不良的AUC 分別為0.852 和0.813，LVH（SL 標準）的AUC 分別為0.809 和0.745，經(jīng)比較LVH（CP 標準）預(yù)測卒中后認知功能障礙和預(yù)后不良的AUC 顯著高于LVH（SL 標準）（Z=3.526、4.023，P＜0.001）。見表3。

表3 LVH 預(yù)測認知功能障礙與預(yù)后不良的ROC 分析

3 討 論

有研究顯示，血瘀型卒中較其他中醫(yī)分型具有更高的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率以及更差的臨床預(yù)后[10]。認知障礙作為卒中后重要的并發(fā)癥，有較高的發(fā)生率，同時也是影響患者預(yù)后的重要原因[11]。但是，關(guān)于卒中后認知障礙的確切發(fā)病機制仍不十分清楚。尋找敏感性和準確性高的診斷方法輔助臨床早期識別卒中后認知障礙是改善臨床療效和預(yù)后的重要途徑。

本研究顯示，卒中后認知障礙率為35.4%，預(yù)后不良發(fā)生率為22.9%。認知障礙組年齡增大，入院NIHSS 評分、收縮壓和LDL、CP 和SL 值增加，LVH（CP 和SL 標準）百分比增多（P＜0.05）。年齡與NIHSS評分已被公認為卒中發(fā)生以及預(yù)后不良的強效預(yù)測因素。本研究也認為，年齡與NIHSS 評分與卒中后認知功能障礙有關(guān)。CP 和SL 標準是心電圖診斷LVH應(yīng)用最廣泛的工具，總體特異度較好，但是敏感度有限[12]。LVH 和心房顫動（atrial fibrillation，AF）之間的關(guān)系可以部分解釋LVH 與卒中嚴重程度和預(yù)后之間的關(guān)系，LVH 可能通過觸發(fā)AF 的發(fā)生導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙和血栓形成風(fēng)險增加，進而導(dǎo)致血栓栓塞性腦卒中，增加認知障礙的幾率[13]。此外，LVH 也被認為是長期高血壓和控制不良的重要標志，也是嚴重卒中的一個主要危險因素[14]。LVH 與頸動脈粥樣硬化程度正相關(guān)[15]。左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致心電活動紊亂，增加了收縮晚期的左室壁應(yīng)力，導(dǎo)致微血管功能障礙和腦血管調(diào)節(jié)受損[16]。LVH 可獨立于其他心腦血管危險因素預(yù)測卒中的嚴重程度和預(yù)后[17]。預(yù)后不良組年齡增大，入院NIHSS 評分、CP 和SL 值增加，LVH（CP 和SL 標準）百分比增多（P＜0.05）。趙丹青等[18]探討了卒中患者LVH 的危險因素。心電圖與超聲心動圖在排除LVH 方面具有相似的特異度（約84～86%），但超聲心動圖具有較高的敏感度（54%比88%）[19]。CP 和SL 標準可能有助于提高心電圖診斷LVH 的準確性和敏感度。CP 綜合了肢體和胸導(dǎo)聯(lián)的振幅和持續(xù)時間，SL 則更加強調(diào)胸導(dǎo)聯(lián)的振幅強度。

年齡≥65 歲、NIHSS 評分≥5 分、LVH（CP 標準）和LVH（SL 標準）是卒中后認知功能障礙的獨立預(yù)測因子。年齡≥65 歲、入院NIHSS 評分≥5 分和LVH（CP 標準）是卒中后預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子。提示CP 和SL 標準診斷LVH 均能較好提示卒中后認知功能障礙，而CP 標準診斷LVH 則能更好預(yù)測卒中后預(yù)后不良。馮雪芳等[20]也指出，CP 標準與健康人群的代謝性指標顯著相關(guān)，關(guān)聯(lián)性強于SL 標準。本研究還采用ROC 顯示，LVH（CP 標準）預(yù)測卒中后認知功能障礙和預(yù)后不良的AUC 顯著高于LVH（SL標準）。SL 標準診斷LVH 的敏感度較低，CP 標準的特異性更高，能夠識別更多的LVH。部分研究提示，心電圖檢測LVH 的敏感度可能隨著LVH 嚴重程度的增加和年齡的增長而增加[21]。相較于超聲心動圖對檢查者的經(jīng)驗依賴度高，心電圖的客觀性更強，費用更低廉，操作更方便，心電圖診斷LVH 有重要的應(yīng)用價值。而且，超聲心動圖相較于心電圖并不能顯著提高LVH 的診斷準確性。

綜上所述，心電圖是臨床較易獲得的無創(chuàng)檢查工具，CP 和SL 標準判斷LVH 在血瘀型腦卒中患者治療90 d 后認知障礙和臨床預(yù)后診斷中有較好的應(yīng)用價值，其中CP 標準似乎診斷性能優(yōu)于SL。