王鵬飛 杜奮飛 王 媛 曾婷婷 杜 信 單玲玲

岡上肌肌腱炎主要是由肩部勞損或外傷引起的一種肌腱退行性病變，表現(xiàn)為肩部疼痛、活動受限等[1]。目前臨床治療岡上肌肌腱炎以保守治療為主，手術(shù)治療為輔。主要應(yīng)用非甾體消炎止痛藥，以緩解疼痛，延緩?fù)诵行圆∽僛2]。近年來，中醫(yī)藥、針灸、推拿等中醫(yī)療法在岡上肌肌腱炎中的應(yīng)用逐漸廣泛。浮針療法是由符仲華發(fā)明的一種新型的、在病痛周圍皮下進(jìn)針的針刺方法，是傳統(tǒng)針灸學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)針刺方法相比，其只在皮下，不深入肌肉層，患者疼痛小，而治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)針刺[3]。深層橫向彈撥（deep transverse friction massage，DTFM） 是由“近代骨科醫(yī)學(xué)之父”Dr.James Cyriax 創(chuàng)立的一種緩解肌肉骨骼炎癥疼痛的方法，常用于減少因發(fā)炎造成的損傷和疤痕，具有操作簡單、安全、易于接受、無創(chuàng)等優(yōu)點，但目前其在臨床熟識度不高[4]。本研究將浮針與DTFM 結(jié)合，探討其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省東陽市人民醫(yī)院康復(fù)科2021 年1 月至2022 年12 月接受治療的岡上肌肌腱炎患者80 例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審批號：東人院2022-YX-060）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《骨科學(xué)教程》[5]岡上肌肌腱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，主要表現(xiàn)單側(cè)肩部疼痛，用力時、活動時疼痛加重，疼痛感以肩外側(cè)為主，“疼痛弧”試驗陽性，即患肢外展0°～60°不痛，60°～120°疼痛，再上舉120°～180°反而不痛；經(jīng)X線、CT、MRI 檢查一般無異常，少數(shù)存在肩袖損傷、骨質(zhì)破壞；（2）參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]屬虛寒型，肩部酸脹，勞累后疼痛加重，遇寒痛劇，得溫痛緩，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力；（3）患者性別不限，年齡20～65 歲，無浮針禁忌證；（4）對本研究方案知情，并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神疾病；（2）傳染性疾??；（3）血液系統(tǒng)疾；（4）代謝系統(tǒng)疾??；（5）肩部骨折、肩部脫位或軟組織損傷；（6）患處皮膚破損。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）受試者在研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾病，需采取緊急措施者；（2）受試者有其他原因自愿退出。

1.4 治療方法 兩組均給予塞來昔布（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格0.2 g，批號201123、210930、221009），每次1 片（0.2 g），1 日2 次，飯后服用，共10 d。治療過程中禁止患肩提重物、暴力活動等，停用與本病有關(guān)的其他治療。（1）研究組DTFM 聯(lián)合浮針。DTFM 治療：患者取坐位，患側(cè)手放后腰部，掌心向后，充分暴露岡上肌肌腱，避免被肩峰遮蔽；操作者在肩峰前下方，準(zhǔn)確定位岡上肌肌腱，一手拇指固定于患側(cè)肩后，食指放于岡上肌肌腱處，中指疊在食指上加壓（見圖1a），然后垂直岡上肌肌腱走行方向進(jìn)行深層橫向摩擦、彈撥，往后彈撥時用力，往前回時放松（見圖1b、c）。深層橫向摩擦、彈撥循環(huán)重復(fù)進(jìn)行，連續(xù)做6 min 為第1 組，完成后休息1 min，再連續(xù)做4 min為第2 組，完成后休息1 min，再連續(xù)做2 min 為第3組，完成3 組治療為1 次，隔日1 次，5 次為1 個療程。浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，批號2020920、20210815、20221031）治療：患者取坐位，肩頸放松，選肱骨大結(jié)節(jié)外下方3～5cm 處進(jìn)針，避開皮膚上疤痕、結(jié)節(jié)、破損、凹陷等，常規(guī)消毒進(jìn)針處。①進(jìn)針：使用南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)FSN 5.0 一次性第五代浮針，取出浮針后，左右手拇食指分別捏住針座和軟管座，相反方向旋轉(zhuǎn)用力以便使兩者少許分離，之后再回歸原位，確保針座和管座無粘連；進(jìn)針時，左手拇食指捏起所刺部位皮膚，右手拇、食、中三指挾持浮針針柄，進(jìn)針角度與皮膚呈 10°～20°，針尖對準(zhǔn)岡上肌肌腱處，快速平刺進(jìn)針至皮下。②運針：右手拇、食、中三指持針沿皮下向前推進(jìn)，過程中患者無酸脹麻痛感，運針深度一般以軟套管全部埋于皮下為度。③掃散：掃散前退后針芯，將軟管座上的突起固定于芯座上的卡槽內(nèi)，右手拇指和中指夾持芯座，食指和無名指分居中指左右兩邊，拇指尖固定在皮膚上作為支點，食指和無名指一前一后作蹺蹺板樣扇形掃散，時間2 min，約200 次，并配合岡上肌的再灌注活動，如外展肩關(guān)節(jié)抗阻、坐位拉凳子等。④留管和出針：掃散完畢后，抽出針芯，然后膠布貼固定管座，留置5～8 h后出針。DTFM 完成后再行浮針治療，隔日1 次，5 次為1 個療程。（2）對照組浮針治療操作同研究組。

圖1 DTFM 示意圖

1.5 觀察指標(biāo)

1.6 療效評價 治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月兩組患者均進(jìn)行臨床療效評估，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)：疼痛、活動受限消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常為痊愈；疼痛、活動受限基本消失，肩關(guān)節(jié)功能活動明顯改善為顯效；疼痛、活動受限減輕，肩關(guān)節(jié)功能活動有所改善為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。痊愈、顯效、有效之和計入總有效。（1）治療前、首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[7]、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分（C-M）[8]評估兩組疼痛程度及肩關(guān)節(jié)功能。VAS 總分為0～10分，C-M 總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，表明對應(yīng)疼痛程度越嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)功能越好。（2）治療前、首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月采用量角器測量肩關(guān)節(jié)外展、前屈角度，采用拉力計測定肌力強(qiáng)度。（3）比較兩組治療期間不良事件發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS（25.0 for Windows）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間對比采取獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)對比采取配對t 檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組岡上肌肌腱炎患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、患側(cè)分布基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組岡上肌肌腱炎患者VAS 評分比較 治療前、首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月，兩組患者靜息、活動時VAS 評分逐漸下降（P＜0.05），治療前兩組患者靜息、活動時VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05）；首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月研究組患者靜息、活動時VAS 評分低于對照組患者（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組岡上肌肌腱炎患者VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組岡上肌肌腱炎患者VAS 評分比較（分，±s）

注：研究組為深層橫向彈撥聯(lián)合浮針治療；對照組為浮針治療；VAS評分為疼痛視覺模擬評分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組首次治療后即刻比較，bP＜0.05；與同組治療結(jié)束后比較，cP＜0.05；與對照組同期比較，dP＜0.05

組別研究組治療前首次治療后即刻治療結(jié)束后治療結(jié)束后3 個月對照組治療前首次治療后即刻治療結(jié)束后治療結(jié)束后3 個月例數(shù)40靜息VAS 評分活動VAS 評分5.06±0.62 4.43±0.45ad 3.31±0.39abd 3.08±0.35abcd 7.15±0.89 5.80±0.79ad 3.75±0.63abd 3.96±0.37abcd 40 5.10±0.58 4.67±0.48a 3.69±0.42ab 3.44±0.37abc 7.06±0.92 6.21±0.83a 4.42±0.68ab 3.72±0.39abc

2.3 兩組岡上肌肌腱炎患者C-M 評分比較 治療前、首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月，兩組患者C-M 評分逐漸升高（P＜0.05），治療前兩組患者C-M 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05）；首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月研究組患者C-M 評分高于對照組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組岡上肌肌腱炎患者C-M 評分比較（分，±s）

表3 兩組岡上肌肌腱炎患者C-M 評分比較（分，±s）

注：研究組為深層橫向彈撥聯(lián)合浮針治療；對照組為浮針治療；C-M 評分為Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組首次治療后即刻比較，bP＜0.05；與同組治療結(jié)束后比較，cP＜0.05

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)40 40治療前36.08±6.79 35.02±7.11 0.682 0.497首次治療后即刻49.37±8.64a 42.62±8.17a 3.590 0.001治療結(jié)束后70.68±9.21ab 63.05±8.89ab 3.770＜0.001治療結(jié)束后3 個月74.09±9.01abc 69.37±8.95abc 2.351 0.021

2.4 兩組岡上肌肌腱炎患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力比較 治療前、首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月，兩組患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力逐漸增加（P＜0.05），治療前兩組患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；首次治療后即刻、治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月研究組患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力大于對照組患者（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組岡上肌肌腱炎患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力比較（±s）

表4 兩組岡上肌肌腱炎患者肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力比較（±s）

注：研究組為深層橫向彈撥聯(lián)合浮針治療；對照組為浮針治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組首次治療后即刻比較，bP＜0.05；與同組治療結(jié)束后比較，cP＜0.05；與對照組同期比較，dP＜0.05

組別研究組治療前首次治療后即刻治療結(jié)束后治療結(jié)束后3 個月對照組治療前首次治療后即刻治療結(jié)束后治療結(jié)束后3 個月例數(shù)40 40肩關(guān)節(jié)前屈度（°）66.03±6.82 85.41±8.16ad 102.01±9.89abd 114.33±10.26abcd 65.41±6.37 80.07±7.59a 94.07±10.15ab 103.61±8.79abc肩關(guān)節(jié)外展度（°）68.91±7.46 88.01±8.90ad 105.32±10.03abd 116.65±11.37abcd 70.02±7.80 82.37±8.24a 98.44±9.79ab 105.82±10.71abc外展肌力（N）40.68±9.67 52.31±8.89ad 57.36±8.26abd 60.17±7.60abcd 41.27±10.05 46.29±9.62a 51.64±7.92ab 55.86±8.17abc

2.5 兩組岡上肌肌腱炎患者療效比較 治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月研究組患者的總有效率分別為92.50%，97.50%；治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月對照組患者的總有效率分別為75.00%，80.00%，治療結(jié)束后、治療結(jié)束后3 個月研究組患者的總有效率均大于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組岡上肌肌腱炎患者療效比較[例（%）]

2.6 兩組岡上肌肌腱炎患者不良事件發(fā)生率比較兩組治療期間均未發(fā)生淤青、水腫、局部感染、暈針、皮下出血等不良事件。

3 討 論

岡上肌肌腱是肩關(guān)節(jié)活動多個方向上力的集中點，在活動中易受到多個方向拉力的影響，也是肩關(guān)節(jié)活動中的解剖弱點[9]。肩部外展時岡上肌肌腱同時受到喙肩韌帶、肩峰摩擦，產(chǎn)生無菌性炎癥，出現(xiàn)局部水腫、滲出明顯，造成致痛物質(zhì)聚集，局部神經(jīng)末梢受到刺激，從而出現(xiàn)疼痛癥狀[10]。同時岡上肌肌腱炎性刺激會造成肌腹持續(xù)性痙攣，持續(xù)牽拉肌腱，加重肌腱缺血損傷。而上臂外展時岡上肌肌腱力臂承受較大的拉伸載荷，因此岡上肌肌腱極易出現(xiàn)損傷[11]，目前如何有效治療岡上肌肌腱炎是臨床研究的熱點之一。

目前臨床首選保守療法治療岡上肌肌腱炎，西醫(yī)主張通過非甾體消炎止痛藥以緩解疼痛，松解粘連，促進(jìn)損傷修復(fù)及延緩?fù)诵行圆∽?，盡管具有一定效果，但仍有部分患者未達(dá)預(yù)期效果需考慮通過手術(shù)治療。中醫(yī)認(rèn)為岡上肌肌腱炎屬“傷筋”和“筋痹”范疇，主要由于外感風(fēng)寒濕邪，或外傷勞損，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血不通，不通則痛[12-13]。因此，應(yīng)以活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，散寒止痛為治療關(guān)鍵。浮針療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的皮部及經(jīng)筋層面，以傳統(tǒng)針灸療法為基礎(chǔ)，使用浮針在患肌附近的皮下疏松結(jié)締組織實施扇形掃散，同時配合再灌注活動以消除疼痛、松解粘連等。DTFM 是Dr.James Cyriax 創(chuàng)立的一種緩解肌肉骨骼炎癥疼痛，能精準(zhǔn)作用于肌腱等軟組織結(jié)構(gòu)的康復(fù)治療手法。將DTFM 聯(lián)合浮針應(yīng)用于岡上肌肌腱炎的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束后（92.50%比75.00%）、治療結(jié)束后3 個月（97.50%比80.00%）研究組的總有效率均高于對照組。分析相關(guān)機(jī)制可能是浮針療法以傳統(tǒng)針灸療法為基礎(chǔ)，使用浮針在病痛周圍進(jìn)針，針尖對準(zhǔn)病灶，針體沿淺膜層行針，在患肌周圍進(jìn)行扇形掃散，可發(fā)揮消除疼痛、松解粘連，調(diào)動人體防御系統(tǒng)，促進(jìn)肌肉神經(jīng)修復(fù)等功用[14]；同時DTFM 手法垂直軟組織纖維的方向施加手動壓力，當(dāng)壓力足夠時能刺激高爾基體肌腱器官并抑制肌肉緊張，增加肌肉的延展性，二者聯(lián)合具有協(xié)同作用，對促進(jìn)岡上肌肌腱組織修復(fù)，減輕無菌性炎癥及緩解疼痛具有積極作用，繼而達(dá)到強(qiáng)化“活血通絡(luò)”的目的[15]。上述研究說明，DTFM 聯(lián)合浮針治療岡上肌肌腱炎效果顯著，能有效提高治療效果。此外，還有研究表明，DTFM 能通過對組織的重塑膠原蛋白施加橫向應(yīng)力來軟化粘連，防止或破壞異常纖維粘連，同時還能通過縱向方式重新排列軟組織纖維的膠原蛋白來修復(fù)組織損傷，同時能刺激內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，減輕患者疼痛感[16-17]。本研究還通過VAS、C-M 評估發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療后患者疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)功能得到改善，肩關(guān)節(jié)屈伸度及外展肌力均增加，患者活動受限減輕。安全性評價結(jié)果顯示，兩組治療期間均未發(fā)生不良事件。

綜上所述，DTFM 聯(lián)合浮針可減輕疼痛，增加肩關(guān)節(jié)活動度及肌力強(qiáng)度，改善肩關(guān)節(jié)功能，是一種安全有效的治療方案。