吳榜靜　易國梅　劉志飛

關(guān)鍵詞：口腔頜面部惡性腫瘤；靜脈血栓栓塞癥；預(yù)防；護(hù)理

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝固，使管腔部分或完全阻塞，導(dǎo)致血液回流滯緩[1]。VTE作為口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生不僅給患者的健康帶來危害、增加痛苦、提高住院費用、延長住院時間，而且會嚴(yán)重危及患者的生命健康及生存質(zhì)量[2]。目前，口腔頜面部惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主。由于術(shù)中切取患者腿部皮膚、肌肉以及骨骼修復(fù)面部缺損，導(dǎo)致患者術(shù)后下肢活動不便，長期臥床，下肢肌肉萎縮，從而使VTE的風(fēng)險大大增加。如何預(yù)防口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后VTE的發(fā)生，對于促進(jìn)患者的預(yù)后康復(fù)至關(guān)重要。

靜脈血栓栓塞癥（VTE）由深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）兩種表現(xiàn)形式組成。DVT是PTE發(fā)生的主要誘因，引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT。DVT的形成主要由血流緩慢、靜脈壁損傷及血液呈高凝狀態(tài)引起。DVT形成后可導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端的靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀。如果這引起癥狀沒有得到很好的處理，極易引起PTE，危及患者生命。根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗，由于口腔頜面部惡性腫瘤的特殊性，引起患者術(shù)后發(fā)生VTE的危險因素主要有病癥、手術(shù)、麻醉、感染、輸血、制動、臥床、年齡、體重、化療、藥物等因素。

口腔頜面部惡性腫瘤病情較重，發(fā)生VTE的風(fēng)險較高，原因大致有兩方面：一是因為口腔頜面部惡性腫瘤患者體內(nèi)凝血酶樣物質(zhì)增多，從而增加了凝血因子和血小板的活性及凝聚程度；二是因為口腔頜面部惡性腫瘤患者手術(shù)范圍較大、創(chuàng)傷較大且手術(shù)時間較長，術(shù)后由于體位的限制使患者臥床時間及恢復(fù)期相應(yīng)變長。

?; 2.手術(shù)因素

手術(shù)是外科的主要治療方法。目前，口腔頜面部惡性腫瘤的治療仍以手術(shù)治療為主。而頜面部惡性腫瘤患者行外科手術(shù)，則會使VTE發(fā)生的風(fēng)險增加近20倍。從術(shù)前術(shù)中術(shù)后來看，患者在這些過程中均處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體的低壓缺氧會激活凝血系統(tǒng)，這使得VTE的風(fēng)險大大增加。此外，口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致局部組織大面積受損，造成血管壁損傷和基底膜外露，這亦增加了VTE發(fā)生的風(fēng)險。

口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)多在全身麻醉下進(jìn)行，而且麻醉時間較長。全身麻醉會使患者周圍的靜脈擴(kuò)張、血流速度緩慢、機(jī)體處于低溫等狀態(tài)，易誘發(fā)VTE的形成。

口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)具有風(fēng)險大、創(chuàng)傷大、時間長、恢復(fù)期長、老年患者多的特點，機(jī)體的炎癥反應(yīng)會增加靜脈血栓形成的概率[3]，并且傷口感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥（尤其是對于修復(fù)重建手術(shù)的患者），這也是引發(fā)VTE的一個重要因素。

對符合手術(shù)條件的患者施行手術(shù)治療是口腔頜面部惡性腫瘤的有效治療方式。但是，術(shù)后常常會因失血較多而對患者輸血，這會導(dǎo)致患者機(jī)體血液的黏稠度增加，其血液呈高凝狀態(tài)，從而引起VTE的發(fā)生。

行修復(fù)重建手術(shù)后的口腔頜面部惡性腫瘤患者（尤其對于股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣、髂骨瓣手術(shù)患者），常常會因頭部及下肢的制動、術(shù)區(qū)放置引流裝置等導(dǎo)致患者不便下床活動，而臥床或制動均會導(dǎo)致患者下肢肌肉松弛，從而使得血流緩慢[4]。

在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)：隨著年齡的不斷增長，VTE的發(fā)生風(fēng)險呈指數(shù)增長。這是因為老年患者的血管壁老化、血流速度緩慢、血液黏稠度增加，常伴有全身性基礎(chǔ)性疾病?？谇活M面部惡性腫瘤大多為老年患者，出現(xiàn)VTE的風(fēng)險顯著增加。

體重過重也是誘發(fā)VTE產(chǎn)生的一個重要因素，這與肥胖導(dǎo)致患者的靜脈回流受損密切相關(guān)。臨床研究表明，若BMI超過30kg/m2，則VTE風(fēng)險增加2～3倍。因此，對于體重過重的患者，應(yīng)引起高度重視，加強(qiáng)預(yù)防，盡可能避免VTE的發(fā)生。

口腔頜面部惡性腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，輔以化療或放療。因放化療容易導(dǎo)致血管損傷，加之受腫瘤壞死因子和白介素釋放所影響，采用放化療治療口腔頜面部惡性腫瘤的VTE風(fēng)險增加了6.5倍。

在臨床實踐中，疼痛刺激常常導(dǎo)致肌肉緊張、血流滯緩等。為了緩解疼痛癥狀，口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后常常使用止痛藥。研究表明，使用布洛芬等非甾體類止痛藥，患靜脈血栓的風(fēng)險明顯比其他人高。

術(shù)前24小時內(nèi)，護(hù)理人員在充分了解患者既往病史、生活習(xí)慣史、有無“三高”等基本情況，再根據(jù)患者實驗室檢查及輔助檢查結(jié)果，使用改良Caprini評分量表（口腔頜面外科試用版）給予正確的評估[5]。若患者VTE評分為很高或高危（評分為26～35分），則建議暫緩手術(shù)，待患者先行VTE的?？浦委?，將VTE風(fēng)險評分降低至很低（≤5分）、低危（6～15分）或中危（16～25分）范圍，再行口腔頜面部的手術(shù)治療；若患者VTE評分在很低至中危范圍（25分以下），護(hù)理人員要詳細(xì)記錄患者雙側(cè)下肢的皮膚顏色、溫度、腿圍等信息，為術(shù)后進(jìn)行分析研判打好基礎(chǔ)。術(shù)后24小時內(nèi)，應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)方式的差異、手術(shù)時間的長短、術(shù)中有無輸血情況及術(shù)后查血結(jié)果等，應(yīng)用上述改良Caprini評分量表再次進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果和病情變化采取相應(yīng)預(yù)防措施，密切關(guān)注患者血常規(guī)、凝血功能的變化。若有必要，適時采取行之有效的預(yù)防干預(yù)措施。

手術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)主動與患者及其家屬進(jìn)行有效的交流溝通，介紹主管醫(yī)生、主管護(hù)士及手術(shù)相關(guān)注意事項，充分了解患者及家屬的心理狀態(tài)，給予有效的心理安撫，取得患者及家屬的充分信任，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，通過講座、317護(hù)、宣傳手冊、圖片視頻、面對面交談等方式，使患者認(rèn)識到VTE的危害性，告知其主動戒煙，避免尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響靜脈回流。控制“三高”及BMI，避免長期保持坐姿。詳細(xì)向患者及其家屬講解VTE形成的危險因素、臨床癥狀以及發(fā)生后的不良后果，以引起患者及家屬對預(yù)防VTE的重視程度。講清手術(shù)的相關(guān)注意事項、術(shù)后影響病情恢復(fù)的并發(fā)癥，消除患者的焦慮、緊張情緒，為患者術(shù)后及早日康復(fù)做好準(zhǔn)備。囑咐患者衣著寬松，注意保暖，多飲水，低鹽低脂飲食，避免辛辣。

輸液時選擇比較粗的血管，加溫輸液，避免下肢及同一血管反復(fù)穿刺以及刺激性藥物滲出血管，減少止血帶的使用時間，減少刺激性藥物輸注以及拔針后按壓時間，減緩液體輸注速度，一旦穿刺部位發(fā)生炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道。

對于手術(shù)時間較長、年齡較大的患者，術(shù)中除了合理運用抗凝藥外，還需給予下肢抬高，嚴(yán)格補液，避免脫水，注意保暖。手術(shù)操作盡量精細(xì)，從而減少對血管的損傷；注意保持引流管道通暢，防止血液淤積引起局部組織腫脹。口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)復(fù)雜，所需時間長、患者創(chuàng)傷大、體位長時間處于制動，以及血管壁損傷、術(shù)中大量失血、失液，甚至輸血均會增加VTE的發(fā)生風(fēng)險，護(hù)理人員術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化、術(shù)區(qū)滲血情況，及時準(zhǔn)確評估患者的失血量，及時查看患者的全身皮膚有無異常，注意保暖。

術(shù)后將患者安置于復(fù)蘇室，床頭抬高20～30°，頭頸部制動、患肢抬高、避免靜脈受壓、固定姿勢不超過3小時、不可過度屈髖。給予患者持續(xù)地吸氧以維持血氧飽和度，嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征變化，觀察皮瓣色澤、溫度、質(zhì)地、彈性、皮紋以及局部是否腫脹、邊緣縫線處有無滲血。檢查全身皮膚有無壓紅及破潰，妥善固定各引流管，及時清除痰液保持氣道通暢，清洗氣管內(nèi)套管及更換氣切處紗布3～4次/天。嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能變化。注意巡視患者，隨時詢問患者有無特殊不適，著重檢查患者雙下肢皮膚有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張以及肌肉有無深壓痛，必要時對患肢腿圍進(jìn)行測量并且記錄。

疼痛會導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，長期疼痛刺激可導(dǎo)致肌肉緊張、血流減緩等，影響病人的治療效果。因此，護(hù)理人員要經(jīng)常關(guān)心、安慰、鼓勵患者，隨時與患者進(jìn)行交流，講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法，安撫患者情緒，促使患者放松心情[6]。此外，醫(yī)護(hù)人員還可通過聊天、聽音樂或看電影等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，避免患者出現(xiàn)較大的情緒波動。如有必要，亦可酌情使用藥物止痛。注意保持環(huán)境安靜整潔，溫度18～22℃，濕度40%左右。

生命在于運動?；颊吲P床期間應(yīng)正確擺放體位，使患肢保持功能位。要將患肢抬高，使其高于心臟位置20～30cm，可在膝下放置軟枕；定時翻身叩背，翻身時注意將患肢擺放在功能位，避免局部受到擠壓[7]。臥床期間經(jīng)常做關(guān)節(jié)屈伸運動；按摩雙側(cè)下肢肌肉以及足三里等穴位；病情允許的情況下盡量早期下床活動，循序漸進(jìn)地增加下肢的活動范圍。

踝泵運動分為主動踝泵運動和被動踝泵運動，其中主動踝泵運動由患者自行完成，被動踝泵運動由患者家屬或醫(yī)護(hù)人員完成。具體執(zhí)行流程如下：腳掌伸、屈，腳踝外展及內(nèi)收，蹬自行車運動、足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)運動”各2個8拍，一次3～4個回合，每2小時一次。醫(yī)護(hù)人員熟練掌握動作要領(lǐng)，并于術(shù)前教會患者及家屬。術(shù)前由患者自行完成主動踝泵運動，且雙足同時訓(xùn)練；術(shù)中由手術(shù)室護(hù)士定時為患者行被動踝泵運動；術(shù)后當(dāng)患者意識尚不完全清醒時，由患者家屬或護(hù)理人員為患者行被動踝泵運動，當(dāng)患者意識恢復(fù)后，可主動踝泵運動聯(lián)合被動踝泵運動同時進(jìn)行，且被動踝泵運動逐漸減少，主動踝泵運動逐漸增多，且運動幅度由小到大逐漸增加，直至患者可以下床活動。

囑咐家屬為患者安排鼻飼飲食，富含高蛋白、高維生素、膳食纖維、低鹽低脂清淡飲食，遵循“熱量低、脂肪低、膽固醇低、糖低以及纖維高”的飲食原則，多食新鮮水果蔬菜，避免油膩、辛辣食物，每日水量1000～1500ml，控制血脂血糖，保持大便通暢。避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。準(zhǔn)確記錄患者24小時液體出入量保持動態(tài)平衡。

很多口腔頜面部惡性腫瘤患者在手術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的心理問題而不愿下床活動等，從而影響恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)以和藹、親切的態(tài)度以及通俗易懂的語言與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通，并耐心傾聽患者內(nèi)心的想法。幫助患者解決實際的困難和問題，增強(qiáng)患者的治療意識，爭取患者及家屬積極配合各項診療措施，做好飲食指導(dǎo)及生活方式指導(dǎo)。惡性腫瘤患者術(shù)后由于治療時間長、恢復(fù)慢，患者容易失去耐心，產(chǎn)生抑郁和不悅等不良情緒，因此，對患者采取積極的心理干預(yù)非常必要。

臨床上最簡單、方便、安全、有效且無創(chuàng)的預(yù)防VTE措施是物理預(yù)防，物理預(yù)防措施有：梯度壓力襪、間歇充氣加壓裝置、足底加壓泵。其作用是促進(jìn)腿部的血液回流，減少血栓形成，同時也可以減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。當(dāng)作為單一療法使用時，物理預(yù)防措施可將DVT的發(fā)生率降低達(dá)66%[8]。具體如下：

對于帶蒂皮瓣手術(shù)患者，因不影響患者的下肢活動，應(yīng)鼓勵患者盡早下床做適當(dāng)?shù)幕顒?。若術(shù)后患者身體狀況良好，在手術(shù)當(dāng)天即可讓其下床活動，無需使用間歇充氣加壓裝置。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，使用物理預(yù)防護(hù)理能夠有效降低VTE的發(fā)病率。

對于游離組織瓣修復(fù)患者，如：前臂橈側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣、腓骨肌皮瓣以及髂骨肌皮瓣修復(fù)患者，推薦的物理預(yù)防具體措施如下：（1）前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)患者，因下肢沒有損傷，便可以隨意活動，術(shù)后第1天由家屬攙扶床邊活動；（2）股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)患者，雖然手術(shù)未傷及下肢骨骼，但因引流管裝置給患者活動帶來不便，故術(shù)后下床活動時間應(yīng)適當(dāng)延遲，可先指導(dǎo)患者在床上行雙下肢踝泵運動，同時健側(cè)下肢給予間歇充氣加壓裝置。根據(jù)患者病情，通常在術(shù)后第2天由家屬攙扶在床旁適當(dāng)活動，以后運動量逐漸增加；（3）腓骨肌皮瓣修復(fù)患者部分腓骨被切取，其患側(cè)下肢疼痛癥狀明顯，故術(shù)后下床活動時間也適當(dāng)延遲，指導(dǎo)患者在床上行主動踝泵運動，同時健側(cè)下肢給予間歇充氣加壓裝置。根據(jù)患者病情，于術(shù)后第3天，可由家屬攙扶在床旁做適當(dāng)活動，視情況逐漸增量；（4）髂骨肌皮瓣修復(fù)患者被切取了部分髂骨，術(shù)后疼痛較明顯，需在患者腹部鹽袋加壓并讓其臥床休息2周，相應(yīng)延遲下床活動時間，可指導(dǎo)患者在床上行主動及被動踝泵運動，并在健側(cè)下肢給予間歇充氣加壓裝置。（5）行皮瓣二次或多次探查手術(shù)的患者，因其血管條件變差，故術(shù)后要盡量減少患者體位的變化，可指導(dǎo)患者在床上行主動及被動踝泵運動，讓健側(cè)下肢給予間歇充氣加壓裝置；若患者恢復(fù)情況較好，則由家屬攙扶適當(dāng)下床活動，循序漸進(jìn)。當(dāng)然，物理預(yù)防措施需要患者及家屬有良好的依從性，整個過程中要密切觀察患者精神狀態(tài)、生命體征的變化，創(chuàng)口有無活動性出血等[9]。

預(yù)防VTE的藥物主要有抗凝藥和抗血小板藥等，其中低分子肝素鈉安全性和有效性較好，可將VTE的發(fā)生率降低60%以上。但使用該類藥物時，應(yīng)進(jìn)行充分的風(fēng)險評估。

對于口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)引流情況。若術(shù)后第1天術(shù)區(qū)引流量較多，則暫不用抗凝藥；若引流量在正常范圍，給予低分子肝素鈉500IU皮下注射每天一次。

? 2.不同皮瓣手術(shù)修復(fù)患者的藥物預(yù)防護(hù)理

對于帶蒂皮瓣手術(shù)修復(fù)患者，其下床活動基本不受影響，一般不使用藥物預(yù)防；對于游離皮瓣手術(shù)修復(fù)患者，可連續(xù)使用抗凝藥2～3天；對于股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣、腓骨肌皮瓣手術(shù)修復(fù)患者，可連續(xù)使用抗凝藥3～5天；對于髂骨肌皮瓣手術(shù)修復(fù)患者，可連續(xù)使用抗凝藥5～7天；對于血管危象等引起的皮瓣二次或多次探查患者，可使用抗凝藥7～10天。此外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)根據(jù)患者每天活動量酌情使用抗凝藥：在使用低分子肝素鈉等抗凝藥注射時，應(yīng)注意更換注射部位，密切觀察患者有無出血現(xiàn)象；注意引流液的顏色及量是否正常，手術(shù)傷口有無淤血瘀斑，口鼻腔、皮膚黏膜、牙齦、鞏膜等部位有無出血，有無血尿和黑便等；定期監(jiān)凝血系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)異常狀況，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，給予正確有效的處理[10]。

臨床實踐表明，雖然口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，便會對患者生命造成嚴(yán)重威脅，因此預(yù)防VTE的發(fā)生至關(guān)重要。目前，口腔頜面部惡性腫瘤的患者逐年增多，在今后的臨床實踐中應(yīng)給予高度重視，要及早對VTE的風(fēng)險因素進(jìn)行有效地評估，采取行之有效的預(yù)防干預(yù)措施，減少VTE的發(fā)生[11]，節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者生存質(zhì)量。

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本文系遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院新技術(shù)新項目“口腔頜面外科靜脈血栓栓塞癥的評估與預(yù)防”的階段性成果。

（作者單位：遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面腫瘤外科）