江月紅,朱慧娣,李貝貝,徐巧英,李丹丹,王夢霞,范利美

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一,根治性手術(shù)切除是其主要的治療手段[1]。Ⅳ型食管裂孔疝(hiatus hernia,HH)是膈疝的一種,因膈食管膜的較大缺損造成除胃之外的其他器官(如結(jié)腸、脾臟、胰腺或小腸)也疝入胸腔,引起梗阻、壞死及嚴(yán)重的心肺壓迫甚至死亡。Ⅳ型HH被公認(rèn)為是與胃部分切除術(shù)、食管手術(shù)等有密切關(guān)系的醫(yī)源性并發(fā)癥,其發(fā)生率低至0.01%[2]。胃手術(shù)后需要進(jìn)行消化道重建,正常解剖改變,會(huì)形成異常隱窩、裂孔或缺損,腹腔內(nèi)臟器和組織容易疝入形成腹內(nèi)疝,嚴(yán)重者可發(fā)生嵌頓或腸絞窄,病死率高達(dá)40%～50%[3]。胃癌手術(shù)后發(fā)生Ⅳ型HH合并腹內(nèi)疝罕見,國內(nèi)外相關(guān)護(hù)理報(bào)道相對較少。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院于2022年10月收治1例胃癌手術(shù)后合并Ⅳ型HH和多發(fā)腹內(nèi)疝患者,病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速,經(jīng)過多學(xué)科合作,患者于術(shù)后第16 天出院,隨訪3個(gè)月,恢復(fù)較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,69歲,胃癌根治術(shù)后4個(gè)月,腹痛5 d,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部CT檢查提示腸梗阻,要求進(jìn)一步治療,于2022年10月17日16∶00急診入院?；颊呔褴?、消瘦,體重指數(shù)17.5 kg/m2,血壓85/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏120次/min,左上腹陣發(fā)性絞痛明顯,生長抑素使用后稍緩解,停止排氣、排便。查體:上腹壓痛明顯,腹部膨隆、柔軟,腸鳴音正常,入院后予禁食、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、抗感染、靜脈營養(yǎng)等對癥處理。入院當(dāng)晚患者全腹呈持續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加劇,使用曲馬多止痛效果不佳?；颊吆蠹绮坑袪坷?左側(cè)臥位雙腿蜷縮時(shí)牽拉痛有緩解,稍感胸悶,聽診左肺呼吸音低。行急診CT檢查提示“腹腔內(nèi)多發(fā)游離氣體,左上腹繼發(fā)性內(nèi)疝形成不排除,食管裂孔疝形成,左肺部塌陷,胸腹腔大量積液”。實(shí)驗(yàn)室檢查:C反應(yīng)蛋白111.50 mg/L,降鈣素4.0 ng/mL,白細(xì)胞3.25×109/L,血紅蛋白95 g/L?？紤]膈疝嵌頓、腸壞死、休克。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)開展救治緊急轉(zhuǎn)運(yùn),在患者全身麻醉下急診行剖腹探查術(shù)。開腹見腸道廣泛粘連,胃及小腸大部分從左上腹食管裂孔(大小3 cm)處疝入胸腔,小腸糾集成多袢、閉袢性腸梗阻,多處受壓、破裂、高度水腫呈暗紫色,胃血供良好。胸腔內(nèi)2 000 mL渾濁液體,腹腔內(nèi)1 500 mL渾濁液體。手術(shù)中切開疝環(huán),將胃及小腸還納入腹腔,切除壞死小腸2 m,沖洗胸腹腔,并同時(shí)行“腸道粘連松解+食管裂孔疝修補(bǔ)+胸腹腔引流術(shù)”,放置左側(cè)胸腔引流管、左右腹腔引流管及左下盆腔引流管共4根。術(shù)畢送監(jiān)護(hù)室,術(shù)后第2天拔除氣管插管回普通病房?；颊呔褴?日常生活能力量表(Activity of Daily Living,ADL)評分10分,文丘里面罩40%氧濃度吸氧,呼吸音弱;咳白色粘痰,咳嗽無力,疼痛評分2～5分,體溫38～39℃,全腹膨隆明顯、腸蠕動(dòng)消失,C反應(yīng)蛋白167.50 mg/L,白蛋白低至20.6 g/L。遵醫(yī)囑予胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、生長抑素抑酶、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、多模式鎮(zhèn)痛(自控式鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合氟比洛芬酯靜脈滴注鎮(zhèn)痛)、鹽酸氨溴索+吸入性乙酰半胱氨酸+布地奈德混懸液祛痰平喘、中藥灌腸促進(jìn)腸功能恢復(fù)。術(shù)后第4天患者體溫升至39.5℃,肺部CT檢查示雙側(cè)胸腔積液、雙肺底炎癥、左下肺不張,全腹部CT檢查示腹腔積液,遵醫(yī)囑改抗生素為美羅培南1.0 g靜脈推注,B超引導(dǎo)下行腹腔積液引流術(shù)+黎氏雙套管腹腔沖洗。術(shù)后第7天患者體溫正常,肛門排氣、排便后腹脹消失,停生長抑素、進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后第10天復(fù)查CT示兩肺炎癥吸收明顯,胸腹腔少量積液。術(shù)后第10天、第12天分別拔除胸腔引流管及右腹、盆腔引流管;術(shù)后第15天腹腔沖洗引流液清澈,拔除黎氏雙套管、左側(cè)腹腔引流管,改為半流質(zhì)飲食;術(shù)后第16天患者順利出院。隨訪3個(gè)月,患者恢復(fù)正常生活和工作。

2 護(hù)理

2.1 多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的急救護(hù)理

患者既往有胃切除史,是醫(yī)源性HH高危人群。腸梗阻時(shí)腸運(yùn)動(dòng)紊亂,小腸、胃等內(nèi)臟疝入到食管裂孔中可導(dǎo)致臟器嵌頓壞疽。消化系統(tǒng)以腹痛為主線、呼吸系統(tǒng)以胸悶及氣急為核心癥狀,護(hù)士加強(qiáng)病情觀察。該患者入院后左上腹陣發(fā)性絞痛明顯,使用鎮(zhèn)痛藥物后腹痛緩解不明顯。后肩部牽拉痛隨雙腿蜷縮有緩解,稍胸悶,需警惕伴有膈疝發(fā)生?；颊呷朐寒?dāng)天急診腹部CT檢查提示左上腹繼發(fā)性內(nèi)疝形成不排除、HH形成、左肺部塌陷,胸腹腔大量積液?；颊咭庾R(shí)淡漠,疲乏,血壓85/45 mmHg,心率120次/min。以上提示腸道已經(jīng)發(fā)生血運(yùn)障礙導(dǎo)致腸壞死、休克甚至面臨死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]。同時(shí)腹內(nèi)臟器疝入胸腔,對心肺一旦造成嚴(yán)重壓迫可導(dǎo)致呼吸困難、發(fā)紺和循環(huán)障礙,將隨時(shí)威脅患者的生命安全[5]。緊急啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)參與搶救。胃腸外科、胸外科、影像科會(huì)診意見:立即手術(shù)解除梗阻,贏取時(shí)機(jī)是救治成功的關(guān)鍵。即刻開通綠色通道,多部門協(xié)作做好緊急轉(zhuǎn)運(yùn),同時(shí)落實(shí)以下措施。穩(wěn)定循環(huán)增加灌注:立即開通頸內(nèi)靜脈雙腔深靜脈導(dǎo)管及左前臂粗直外周靜脈通路共3路。外周及深靜脈主腔遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液,深靜脈側(cè)腔予多巴胺100 mg+間羥胺50 mg+0.9%NaCl注射液至50 mL,使用微量泵靜脈推注,每5 min監(jiān)測生命體征,升壓藥輸入速度根據(jù)血壓動(dòng)態(tài)調(diào)整,收縮壓目標(biāo)值在90 mmHg以上。減少對心肺的壓迫:收縮壓升高至90 mmHg以上時(shí)床頭抬高30°,幫助患者蜷縮身體并將膝蓋靠近胸部,減少內(nèi)臟牽拉;減少不必要的平臥位查體;遵醫(yī)囑予山莨菪堿20 mg靜脈滴注解除痙攣,避免更多的小腸進(jìn)入疝口對心肺造成壓迫;避免用力咳嗽、用力排便等增加腹壓的因素;安撫患者緊張情緒,指導(dǎo)其做深慢呼吸,呼吸之比1∶1,每分鐘10～12次。通過醫(yī)護(hù)聯(lián)合迅速評估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),開啟手術(shù)室、麻醉科綠色通道,專人提前控制電梯,備好轉(zhuǎn)運(yùn)所需的搶救藥物及設(shè)施,該患者在10 min內(nèi)被安全轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室,第一時(shí)間啟動(dòng)手術(shù),成功挽救生命。

2.2 以肺康復(fù)和胃腸康復(fù)為主的個(gè)體化康復(fù)策略

成立以胃腸外科護(hù)士為主的多學(xué)科照護(hù)小組,小組成員由康復(fù)科、營養(yǎng)科、疼痛科、普胸外科、精神衛(wèi)生科等?？谱o(hù)士組成。照護(hù)小組討論復(fù)習(xí)病史:該病例Ⅳ型嵌頓性HH合并腹內(nèi)疝,小腸壞死廣泛、膿毒性休克、白蛋白低至20.6 g/L、低體重指數(shù)帶來術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,優(yōu)化術(shù)后康復(fù)管理流程,落實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)降低并發(fā)癥發(fā)生是護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2.2.1肺康復(fù)計(jì)劃

肺部并發(fā)癥是該病例術(shù)后最重要的并發(fā)癥之一。術(shù)后實(shí)施肺康復(fù)計(jì)劃可以有效預(yù)防肺部感染、低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。照護(hù)小組在為該病例提供全程化液體管理、藥物管理、營養(yǎng)支持、心理支持、疼痛管理等的基礎(chǔ)上,落實(shí)一體化肺康復(fù)綜合措施[7]。第一,進(jìn)行充分的氧供,以氧飽和度為敏感指標(biāo)選擇氧療工具,維持氧飽和度目標(biāo)值>93%。該患者術(shù)后第2天回病房予文丘里面罩40%氧濃度吸氧下,氧飽和度維持在95%～98%;術(shù)后第3天改為鼻導(dǎo)管4 L/min吸氧;術(shù)后第4天出現(xiàn)氧飽和度降至89%,心率130次/min,呼吸30次/min,監(jiān)測血?dú)夥治鲲@示氧分壓60 mmHg,改為文丘里面罩50%氧濃度,氧飽和度恢復(fù)至95%以上,復(fù)查氧分壓正常;術(shù)后第6天改鼻導(dǎo)管5 L/min吸氧;術(shù)后第7天改3 L/min吸氧至術(shù)后第10天完全停止氧供,維持氧飽和度在95%～98%。第二,保持氣道通暢,布地奈德混懸液2 mL+乙酰半胱氨酸2 mL霧化吸入,3次/d;沐舒坦45 mg,每8 h靜脈推注1次;增加肺叩打頻率至每6 h 1次。患者痰液粘稠有改善,從黃色粘痰轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨√?能在護(hù)士協(xié)助下自行咳出,至術(shù)后第7天基本無痰。第三,加強(qiáng)呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。首選縮唇-腹式呼吸,吸氣時(shí)挺腹,口唇呈吹口哨的形狀進(jìn)行緩慢呼氣慢慢收腹,吸∶呼≥1∶2[8];呼吸頻率為6～8次/min,每天訓(xùn)練2次,每次進(jìn)行10～20 min,訓(xùn)練中穿插咳嗽動(dòng)作。患者術(shù)后第4天肺部CT檢查提示左肺不張,至術(shù)后第10天肺不張狀況有改善。第四,保持胸腔引流管充分引流。每2 h擠壓胸腔引流管,保持管路通暢、密閉和有效壓力。該患者逐步配合深呼吸和咳嗽動(dòng)作幫助肺擴(kuò)張,每日胸腔引流管內(nèi)從引出500 mL淡血性液體減至50 mL,術(shù)后第10天拔除胸腔引流管。

2.2.2胃腸康復(fù)計(jì)劃

膿毒癥發(fā)生時(shí),胃腸道是累及最早、最嚴(yán)重的器官之一,胃腸功能障礙的發(fā)病率及病死率分別為78.8%、61.7%[9]。本病例術(shù)后全腹膨隆、腸鳴音消失,腹內(nèi)壓為15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),急性胃腸功能損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ級(嚴(yán)重)胃腸功能障礙[10],提示病情重,預(yù)后差。胃腸功能的康復(fù)是膿毒癥疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵所在,故促進(jìn)胃腸康復(fù)意義重大。多學(xué)科照護(hù)小組制定胃腸康復(fù)計(jì)劃,實(shí)施以下措施。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療管理:通過評估患者的心率、尿量、每日引流量等容量數(shù)據(jù),動(dòng)態(tài)調(diào)整每日輸入量,以免液體輸入過量,影響胃腸功能恢復(fù)[11]。本例患者每日入量為2 200～2 700 mL,出量1 800～2 500 mL,保持出入量平衡。遵醫(yī)囑予生長抑素6 mg+0.9%NaCl注射液48 mL微量泵維持2 mL/h泵注,抑制消化液分泌,降低胃腸道壓力。運(yùn)動(dòng)療法:小組根據(jù)患者病情和體力制定每日活動(dòng)量,以步行運(yùn)動(dòng)鍛煉為主要形式,從床上坐起到離床活動(dòng)循序漸進(jìn)過渡。運(yùn)動(dòng)前、中、后做好病情評估,運(yùn)動(dòng)時(shí)以不超過休息心率+10次/min為安全[12]。患者術(shù)后第2天床上坐起;術(shù)后第3天在護(hù)士協(xié)助下離床活動(dòng)0.5 m,腸鳴音0～1次/min;術(shù)后第6天扶護(hù)欄行走120 m,肛門排氣少量;術(shù)后第8天能自行行走200 m,肛門排氣多并排便,腸鳴音4～6次/min。予復(fù)方大承氣湯保留灌腸:取赤芍、丹參各10 g,大黃、厚樸、枳實(shí)各15 g,芒硝30 g,桃仁6 g,加水煎濃縮成100 mL,每天16:00灌腸1次,盡量保留60 mim后排便。術(shù)后第2～5天,該患者中藥灌腸后數(shù)分鐘解出大便,以中藥為主,仍訴腹脹;術(shù)后第6天,灌腸后解出中藥及伴有少量排氣,自覺有腸蠕動(dòng);術(shù)后第7天,灌腸后覺陣發(fā)性腹痛,解出大量黃色稀便,腹脹腹痛完全消失,胃腸功能順利康復(fù),予進(jìn)食。

2.3 控制感染并做好吻合口瘺的預(yù)防和護(hù)理

本病例復(fù)雜性嵌頓疝發(fā)生小腸廣泛壞死、緊急手術(shù)切除壞死小腸行小腸吻合術(shù),腹腔嚴(yán)重感染且伴有低白蛋白血癥(20.6 g/L)、低血紅蛋白(69 g/L),同時(shí)也是小腸瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,小腸瘺又進(jìn)一步加重感染,可能造成病情惡化甚至死亡。控制感染、增加營養(yǎng)、預(yù)防腸瘺發(fā)生是本病例術(shù)后護(hù)理管理的關(guān)鍵。

2.3.1加強(qiáng)營養(yǎng)

胃腸功能未康復(fù)前實(shí)行靜脈營養(yǎng)。術(shù)后第7天,患者胃腸功能康復(fù)后開始恢復(fù)飲食,并每日增加口服整蛋白營養(yǎng)制劑100～300 mL,同步減少靜脈輸注量。每日靜脈輸注白蛋白20 g,共7 d;共輸注血漿900 mL。每天能量目標(biāo)值為105～126 kJ/kg,蛋白質(zhì)目標(biāo)值1.5～2.0 g/kg?；颊甙椎鞍拙S持在30.2～40.5 g/L,出院時(shí)進(jìn)半流質(zhì),體重較入院時(shí)下降1 kg。

2.3.2炎癥指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察及抗生素使用

每班評估患者腹部癥狀及體征的陽性變化,如腹痛、腹脹、腹部壓痛;每4 h監(jiān)測體溫變化,同時(shí)對白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及降鈣素進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控,以此來掌握感染發(fā)展的趨勢[10]。本病例術(shù)后3 d內(nèi)體溫波動(dòng)在38～39℃,使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0 g每8 h靜脈推注?；颊甙准?xì)胞從15×109/L降至5.22×109/L,C反應(yīng)蛋白、降鈣素指標(biāo)呈現(xiàn)向下趨勢,表明感染控制良好。術(shù)后第4天,患者體溫反彈至39.5℃,各炎癥指標(biāo)再次上升,引流液培養(yǎng)顯示為多重耐藥菌大腸埃希桿菌感染,改抗生素為美羅培南1.0 g靜脈滴注每8 h 1次聯(lián)合左氧氟沙星0.6 g靜脈滴注2次/d;術(shù)后第10天,體溫恢復(fù)正常,白細(xì)胞正常,C反應(yīng)蛋白從210.7 mg/L降至80 mg/L,再至20 mg/L;術(shù)后第15天?？股厥褂谩Ｎ呛峡诏浀脑缙谧R(shí)別:每4 h擠壓引流管,保持充分引流,如引流管內(nèi)有膽汁樣液體引出,可確認(rèn)發(fā)生吻合口瘺。術(shù)后第5天,胃管內(nèi)注入亞甲藍(lán)2 mL+0.9%NaCl注射液10 mL,連續(xù)觀察8 h腹腔、盆腔引流管內(nèi)有無藍(lán)色液體引出;分別在術(shù)后第4天、第10天做腹腔引流液淀粉酶測定為70 U、101 U,以上信息均排除吻合口瘺。腹腔沖洗:患者腹盆腔引流管每日分別引流出50～500 mL淡血性液體。術(shù)后第4天左側(cè)腹腔引流管引出灰白色渾濁液體20 mL,且體溫有反彈,全腹CT檢查顯示左下腹有積液。在B超引導(dǎo)下穿刺引流出500 mL渾濁液體,并做培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗生素使用。拔除左側(cè)腹腔引流管改黎氏雙套管進(jìn)行等滲鹽水腹腔低負(fù)壓(20 mmHg)持續(xù)吸引沖洗,腹腔沖洗8 d后引流液由渾濁逐漸變清澈。于術(shù)后第10天、第12天拔除胸腔及盆腔、右側(cè)腹腔引流管;術(shù)后第15天拔除黎氏雙套管。該患者各炎癥指標(biāo)正常,感染控制好,口服泛影葡胺造影無造影劑外溢,無吻合口瘺發(fā)生。

2.4 出院隨訪及健康指導(dǎo)

低體重患者更易發(fā)生內(nèi)疝[13]。向患者宣教出院后循序漸進(jìn)增加進(jìn)食量,以高蛋白、高能量、易消化飲食為主。1個(gè)月內(nèi)輔以每日口服整蛋白營養(yǎng)劑400 mL加強(qiáng)營養(yǎng),增加體重。發(fā)放科室自制營養(yǎng)手冊,幫助患者制定營養(yǎng)食譜及運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃表。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo),利用出院隨訪平臺(tái)推送隨訪問卷鏈接短信至患者手機(jī),患者自助完成飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、體重、疼痛、腹部癥狀等問卷填寫。護(hù)士后臺(tái)進(jìn)行監(jiān)控,根據(jù)患者填寫的隨訪反饋表適時(shí)進(jìn)行電話、微信形式的健康干預(yù);同時(shí)提醒患者避免腸道功能改變、蠕動(dòng)紊亂的相關(guān)事件,如暴飲暴食、餐后劇烈活動(dòng)、腹瀉、受涼等。隨訪3個(gè)月,該患者胃納佳,體重較出院時(shí)增加2.5 kg。

3 小結(jié)

胃癌術(shù)后出現(xiàn)HH合并多發(fā)腹內(nèi)疝,病情兇險(xiǎn),內(nèi)臟嵌頓向易發(fā)生壞疽,迅速演變?yōu)槟摱拘孕菘?危急生命。多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)緊急救治快速轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)解除梗阻是成功救治的關(guān)鍵。術(shù)后進(jìn)行以肺康復(fù)和胃腸康復(fù)為主的康復(fù)管理策略,積極控制感染,增加營養(yǎng)及預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生,獲得預(yù)期的護(hù)理結(jié)局。