金瑩玉，韓澤利

(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100048)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥(OSAHS)是指睡眠時(shí)上呼吸道部分(低通氣)或完全(呼吸暫停)阻塞引起的。兒童OSAHS的患病率約為1.2%～5.7%，是由先天性或后天異常引起的從鼻腔到咽喉部的解剖性狹窄導(dǎo)致上呼吸道阻力增加，造成氣道阻塞。上呼吸道從鼻腔區(qū)域至氣管區(qū)域的狹窄均可導(dǎo)致兒童OSAHS。其中，導(dǎo)致OSAHS的上呼吸道常見先天性解剖因素包括鼻或后鼻孔狹窄、面中部發(fā)育不全、頜發(fā)育不全、大舌、喉軟化和氣管狹窄等。后天性誘發(fā)因素主要為腺樣體扁桃體肥大[1]。兒童OSAHS是耳鼻喉科及兒科的常見病、多發(fā)病、該疾病嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量及身心生長(zhǎng)發(fā)育。例如患兒睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥多合并有鼻炎、鼻竇炎，分泌性中耳炎等使得患兒長(zhǎng)期鼻咽通氣不暢，張口呼吸甚至導(dǎo)致頜面部結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形，如上切牙凸出，顎骨高拱，牙列不齊，唇厚等[2]。此外，有研究表明腺樣體肥大程度與患兒品行問題、心理問題及多動(dòng)程度、學(xué)習(xí)問題成正相關(guān)[3]。

目前，隨著分子醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)療理念的發(fā)展，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了免疫機(jī)制在過敏性疾病中的作用[4]。眾所周知，腺樣體及扁桃體是構(gòu)成咽部淋巴環(huán)(Waldeyer環(huán))的一部分，共同承擔(dān)起Waldeyer環(huán)的免疫調(diào)節(jié)功能。雖然目前沒有完全明確Waldeyer環(huán)病理生理學(xué)機(jī)制，Waldeyer環(huán)異常如腺樣體肥大、扁桃體肥大等的病因包括遺傳易感性、感染、環(huán)境暴露因素及過敏異常免疫應(yīng)答等。據(jù)相關(guān)報(bào)道，Waldeyer環(huán)在篩選和過濾外源性抗原以及啟動(dòng)和維持免疫反應(yīng)方面發(fā)揮著獨(dú)特的作用。異常的免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)可導(dǎo)致多種病理變化，其中最常見的是腺扁桃體肥大、慢性扁桃體炎及分泌性中耳炎等[3]。最近的一項(xiàng)綜述研究也表明腺樣體肥大導(dǎo)致的咽鼓管功能障礙可能與過敏相關(guān)[5]。

由此可見，過敏在后天性兒童OSAHS的病因中扮演著重要的角色，本研究回顧性分析后天因素所致兒童OSAHS血清變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果，試圖從免疫機(jī)制的角度探索分析該疾病的變態(tài)反應(yīng)情況及易感人群過敏情況，從而指導(dǎo)臨床合理治療及防治。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2021年2月至2022年11月在解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科因扁桃體伴腺樣體肥大導(dǎo)致兒童OSAHS而行扁桃體伴腺樣體切除手術(shù)兒童的100例完整臨床資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)術(shù)前完善多導(dǎo)睡眠(polysomnography，PSG)監(jiān)測(cè)，確診為OSAHS，且存在睡眠打鼾伴張口呼吸等典型OSAHS癥狀；(3)符合扁桃體切除術(shù)指征：扁桃體為Ⅱ度及其以上；(4)符合腺樣體切除術(shù)指征：電子鼻咽鏡檢查提示腺樣體病理性增生、肥大。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自身免疫性疾病或免疫功能不全者；(2)麻醉藥物過敏；(3)扁桃體反復(fù)發(fā)炎病史；(4)扁桃體急性感染期。

1.3 變應(yīng)原檢測(cè)

所有100例患兒術(shù)前均行免疫印跡法血清IgE檢測(cè)，其應(yīng)用德國(guó)Allergy Screen Test Kit變應(yīng)原特異性IgE抗體檢測(cè)試劑。共檢測(cè)吸入性變應(yīng)原10種，食入性變應(yīng)原9種，血清總IgE 1組。變應(yīng)原定量結(jié)果即根據(jù)變應(yīng)原的濃度判定結(jié)果，分為0～6級(jí)，0：無(0～0.34 IU/mL)；1：低(0.35～0.69 IU/mL)；2：增加(0.70～3.49 IU/mL)；3：顯著增加(3.50～17.49 IU/mL)；4：高(17.5～49.9 IU/mL)；5：較(50.0～100 IU/mL)；6：極高(>100 IU/mL)。根據(jù)指南，變應(yīng)原濃度>0.35 IU/mL就有意義即以結(jié)果不小于1級(jí)為陽性。血清總IgE結(jié)果以總IgE大于等于100 kU/L為總IgE水平增高。統(tǒng)計(jì)各組變應(yīng)原陽性例數(shù)和陽性率，血清總IgE增高情況。

1.4 符合入組

符合納入標(biāo)準(zhǔn)OSAHS兒童需手術(shù)治療患兒共100人次，其中男58人，女42人，年齡3～12歲，年齡中位數(shù)為7，平均年齡為5.77。所有患兒術(shù)后病理回報(bào)均為“鼻咽部腺樣體，扁桃體淋巴組織”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清總IgE

其中血清總IgE<100kU/L為58例，構(gòu)成比58%；100 kU/L≤IgE≤200 kU/L為16例，構(gòu)成比為16%；IgE kU/L>200 kU/L為26例，構(gòu)成比為26%；IgE>100 kU/L即總IgE異常構(gòu)成比為42%，見圖1。

圖1 血清總IgE構(gòu)成比

2.2 變應(yīng)原陽性例數(shù)和構(gòu)成比

由檢測(cè)結(jié)果可知，吸入性變應(yīng)原陽性數(shù)目構(gòu)成比最高的種類依次為：真菌、貓毛、屋塵、夏秋花粉、戶塵螨、早晚春花粉，見表1。

表1 吸入性變應(yīng)原陽性檢測(cè)結(jié)果

表2 食入性變應(yīng)原陽性檢測(cè)結(jié)果

食入性變應(yīng)原陽性數(shù)目構(gòu)成比種類依次為：牛奶、腰果、雞蛋白、莧及蝦。此外，過敏原陽性1項(xiàng)有37人次，同時(shí)合并2項(xiàng)有20人次，同時(shí)合并3項(xiàng)及以上有11人次，總過敏原陽性人數(shù)為68人次，總構(gòu)成比為68%。吸入性及食入性過敏原構(gòu)成比由高到低前六位種類依次為：牛奶、真菌、貓毛皮屑、腰果、夏秋花粉組、屋塵，見表1～表3。

表3 吸入和食入性變應(yīng)原陽性檢測(cè)結(jié)果匯總

2.3 兒童OSAHS低通氣分度情況其過敏原檢測(cè)結(jié)果

以睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病情程度評(píng)判，AHI為5～15次/小時(shí)為輕度，15～30次/小時(shí)為中度，大于30次/小時(shí)為重度，進(jìn)行分度。其中睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果為輕度睡眠呼吸暫停變應(yīng)原陽性為16人，構(gòu)成比為48.5%，中度睡眠呼吸暫停過敏源陽性為23人，構(gòu)成比為71.9%，重度睡眠呼吸暫停為29人，構(gòu)成比為82.9%。不同阻塞程度比較變應(yīng)原陽性χ2=9.547，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 100例兒童OSAHS PSG檢查不同阻塞程度與變應(yīng)原檢測(cè)相關(guān)性比較

2.4 不同年齡組其過敏原檢測(cè)結(jié)果

3～6歲年齡組52例中陽性39例，構(gòu)成比為79.6%；6～9歲年齡組35例，構(gòu)成比為61%；9～12歲組13例中陽性7例，構(gòu)成比為46.7%，各年齡組間比較變應(yīng)原陽性率χ2值是6.948，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 不同年齡組間，過敏原陽性情況

3 討 論

兒童OSAHS是耳鼻喉科的一種常見病、多發(fā)病，近年來，隨著醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的不斷提高，生活水平的改善，生活環(huán)境中過敏物質(zhì)增多、肥胖兒童的增加等諸多因素，兒童OSAHS疾病的患病率不斷上升[7]。它能導(dǎo)致多種并發(fā)癥[3]209-213，如分泌性中耳炎、鼻竇炎、鼻炎、不可逆頜面部畸形，見圖2，甚至神經(jīng)認(rèn)知及行為異常，嚴(yán)重病例可導(dǎo)致高血壓，肺動(dòng)脈高壓甚至引發(fā)肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，本病甚至與嬰幼兒猝死密切相關(guān)。此疾病引起廣大兒童家長(zhǎng)的關(guān)注，因此，早期診斷，合理治療，是此疾病的關(guān)鍵[8]。

圖2 不可逆頜面部畸形，顎骨高拱，牙列不齊，上切牙凸出，唇厚

綜合國(guó)內(nèi)外研究可知，導(dǎo)致兒童OSAHS的病因有許多，其上呼吸道從鼻腔區(qū)域至氣管區(qū)域的狹窄均可導(dǎo)致兒童OSAHS。但其中腺樣體扁桃體肥大是引起兒童后天因素導(dǎo)致OSAHS的主要原因。

解剖上，扁桃體為淋巴上皮器官，扁桃體的內(nèi)側(cè)上皮表面形成于第二鰓囊，作為實(shí)性上皮內(nèi)陷到周圍的間質(zhì)。在胚胎發(fā)育的第16～17周左右，淋巴細(xì)胞和淋巴樣干細(xì)胞侵入較深的固有層，開始形成卵泡，最終成為生發(fā)中心。這些生發(fā)中心最終被分化并形成隱窩，隨著這些淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)，固有層的深層最終合并成一層薄膜，形成扁桃體包膜，淺層的結(jié)締組織纖維，主要由III型膠原組成，形成隔膜，穿過隱窩，并與更深的被膜連續(xù)，每個(gè)扁桃體總計(jì)約10～30隱窩，使扁桃體的邊緣呈現(xiàn)出“凹陷”的外觀。因其存在較多的隱窩和凹陷等特殊解剖關(guān)系，扁桃體隱窩的內(nèi)陷結(jié)構(gòu)顯著增加了總表面積，可以參與抗原呈遞過程，并可促進(jìn)異物殘留于口咽部，誘發(fā)炎性樣變[9]。

病因上，大部分研究表明反復(fù)的慢性炎癥刺激是其重要發(fā)病原因[10]。研究表明變應(yīng)原的刺激以及機(jī)體對(duì)不同變應(yīng)原的高敏感性是腺樣體肥大的危險(xiǎn)因素，且將變態(tài)反應(yīng)歸屬于一種慢性炎癥反應(yīng)。另據(jù)流行病學(xué)研究[11]發(fā)現(xiàn)，兒童腺樣體肥大與變應(yīng)性疾病(過敏性鼻炎、哮喘和變應(yīng)性皮炎)存在一定相關(guān)性，有過敏性鼻炎、哮喘和變應(yīng)性皮炎的患者，腺樣體肥大的發(fā)病率平均可以達(dá)到正常兒童的7.45倍。施俊等人[12]分析在OSAHS患兒中，合并變態(tài)反應(yīng)性疾病的OSAHS患兒腺樣體Ⅱ度的比例明顯高于單純OSAHS患兒，Ⅳ度的比例明顯小于單純 OSAHS 患兒，他們認(rèn)為，兒童 OSAHS 的發(fā)病是變態(tài)反應(yīng)引起的黏膜炎癥和扁桃體肥大腺樣體肥大共同作用所致。

本研究分析整理了100例兒童OSAHS患者過敏原檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)吸入性變應(yīng)原陽性率最高的種類依次為真菌、貓毛、屋塵、夏秋花粉、戶塵螨、早晚春花粉。食入性變應(yīng)原陽性率種類依次為牛奶、腰果、雞蛋白、莧及蝦、雞蛋白。過敏原陽性1項(xiàng)有37人次，同時(shí)合并2項(xiàng)有20人次，同時(shí)合并3項(xiàng)及以上有11人次，總過敏原陽性人數(shù)為68人次，總陽性率為68%。吸入性及食入性過敏原陽性率由高到低前六位種類依次為：牛奶、貓毛皮屑、真菌、腰果、夏秋花粉組、屋塵。約2/3的兒童OSAHS屬于過敏性體質(zhì)，提示約2/3的兒童后天性O(shè)SAHS與過敏性疾病密切相關(guān)，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外學(xué)者[13]觀點(diǎn)較一致。此外，3～6歲年齡組49例中陽性39例(79.6%)；6～9歲年齡組36例中陽性22例(61%)；9～12歲組15例中陽性7例(46.7%)。由此可見，3～6歲年齡組兒童過敏源陽性率最高，其次為6～9歲年齡組，9～12歲年齡組陽性率最低，本研究中睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果其呼吸暫停阻塞程度與其變應(yīng)原陽性率統(tǒng)計(jì)分析χ2值為9.547，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)但考慮到本研究中數(shù)據(jù)樣本量較小，仍需進(jìn)一步足夠擴(kuò)大樣本對(duì)其進(jìn)行深入收集，分析。

綜上所述，兒童 OSAHS與變態(tài)反應(yīng)之間的關(guān)系尚不十分明確，本研究中總結(jié)后天性兒童OSAHS與過敏原刺激有相關(guān)性，且患兒發(fā)病年齡越小，過敏易感程度越高，3～6歲年齡組兒童過敏源陽性率最高，兒童OSAHS睡眠呼吸阻塞程度與過敏具有相關(guān)性，可見與劉煒等人的研究相似[14]，即抗過敏治療對(duì)消除局部慢性炎癥是有效的，兒童 OSAHS發(fā)病年齡越小，過敏易感性程度越高，且規(guī)范的抗變態(tài)反應(yīng)治療可以降低OSAHS兒童的手術(shù)率，同時(shí)能夠提升OSAHS 患兒的術(shù)后療效及生活質(zhì)量。因此，對(duì)于變態(tài)反應(yīng)性疾病的早期診斷和早期治療有助于減少或者減慢兒童后天性O(shè)SAHS的發(fā)生[15]。臨床工作中對(duì)于兒童OSAHS我們應(yīng)該積極行過敏原篩查，對(duì)于陽性患兒積極行抗過敏治療。同時(shí)，耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童OSAHS疾病過敏情況的關(guān)注，對(duì)于可疑或有家族史的無過敏癥狀的患兒應(yīng)積極行過敏原篩查，并制定合理且全面的治療方案。