王炎，王東方，靳紅領(lǐng)

(南陽南石醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473000)

全球每年因食管癌死亡患者很多，我國(guó)為食管癌發(fā)病率較高的國(guó)家之一，因其預(yù)后較差，且局部與遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)率較高，臨床常采用手術(shù)、化療、放療等方式治療[1-2]。食管癌患者長(zhǎng)期受到進(jìn)食影響，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，相關(guān)研究指出，營(yíng)養(yǎng)不良可顯著提高患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至造成死亡[3]。臨床目前評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)體質(zhì)量指數(shù)、近期體質(zhì)量下降幅度及貧血程度等，但其受多種因素影響，對(duì)患者預(yù)后評(píng)估效果不理想。營(yíng)養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(PNI)是通過血清白蛋白(PALB)及外周血淋巴計(jì)數(shù)水平計(jì)算得出，血清白蛋白可反映人體免疫狀態(tài)，淋巴細(xì)胞為免疫系統(tǒng)的主要成分，反映免疫狀態(tài)，在腫瘤患者中對(duì)抑制腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)及清除腫瘤細(xì)胞均存在顯著作用[4]。相關(guān)研究指出人體內(nèi)蛋白質(zhì)不足導(dǎo)致免疫功能不全，同時(shí)免疫功能障礙也多存在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)匱乏，因此可用PNI來評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況?；颊哳A(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指數(shù)關(guān)系密切，既往研究多用于胃腸道腫瘤患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，但其用于是食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥研究較少[5-6]。本研究通過探究食管癌手術(shù)患者術(shù)前PNI、PALB對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值研究，旨在為食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2022年3月于南陽南石醫(yī)院急性食管癌手術(shù)的62例食管癌患者，其中男35例，女27例；年齡45～72歲，平均年齡(65.35±9.43)歲；病理類型為鱗癌35例、腺癌17例、其他10例；腫瘤部位上段(頸段及胸上段)11例、中段(胸中段)32例、下段(胸下段)19例；術(shù)后TNM分期Ⅰ期8例、Ⅱ期21例、Ⅲ期33例、術(shù)前接受新輔助化療28例、術(shù)前未接受新輔助化療34例；手術(shù)時(shí)間(175.08±20.56)min；存在淋巴轉(zhuǎn)移15例、不存在淋巴轉(zhuǎn)移47例、病理形態(tài)分型髓質(zhì)型21例、蕈傘型18例、縮窄型23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)病理學(xué)檢查、小細(xì)胞學(xué)檢查及影像學(xué)檢查確診為食管癌患者；(2)所有患者均行腔鏡食管癌根治術(shù)；(3)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診進(jìn)行手術(shù)患；(2)病理分期為Ⅳ期患者；(3)嚴(yán)重臟器功能障礙患者；(4)伴有除食管癌外惡性腫瘤疾??；(5)臨床病理資料不完整患者；(6)術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持或白蛋白補(bǔ)充患者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 患者隨訪情況

對(duì)所有患者進(jìn)行電話、網(wǎng)絡(luò)、門診等隨訪方式進(jìn)行隨訪，患者釋放、拒絕訪問、退出、其他原因?qū)е滤劳鎏蕹芯?。參照相關(guān)文獻(xiàn)[7]，肺部并發(fā)癥表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫為38 ℃及以上；經(jīng)檢查肺實(shí)變征；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為4×109以下或10×109以上；滿足上述任意一項(xiàng)及胸部X線顯示片狀、斑片浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性病變。吻合口瘺：多于術(shù)后1 w內(nèi)出現(xiàn)，多存在發(fā)熱、中毒、脈速高或腹膜炎等，引流管內(nèi)流出較為渾濁液體，口服亞甲藍(lán)稀釋液后抽取引流管液體進(jìn)行診斷。切口感染：患者術(shù)后3～4 d切口疼痛加劇，伴有發(fā)熱、脈速及WBC升高，切口處有明顯的紅腫、膿液、壓痛，甚至存在波動(dòng)感典型體征，切口處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性可診斷。心血管并發(fā)癥：并發(fā)心律失常、心力衰竭、心包積液、缺血性心臟病以及肺栓塞、靜脈血栓等血栓性疾病。術(shù)后出血：主要包含腹腔內(nèi)出血、吻合口內(nèi)出血兩種，腹腔引流管可見新鮮血液流出或嘔吐處新鮮血液，伴有黑血大便，200 mL以上，存在乏力、頭暈、心慌等癥狀，血壓顯著降低且血色素進(jìn)行性下降。胸腔積液：患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、呼吸苦難、咳嗽等，胸片顯示下緣出先液平面，肋膈角消失。吻合口狹窄：患者術(shù)后由流食改為半流食時(shí)出現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)為上腹部腹脹或嘔吐，進(jìn)行減壓操作可緩解臨床癥狀，但再次進(jìn)食時(shí)又出現(xiàn)相同癥狀。腹腔積液：術(shù)后拔除患者腹部引流管后患者存在腹脹現(xiàn)象，且腹水量為200 mL以上，腹部彩超或CT明確診斷?；颊叱霈F(xiàn)上述任意情況將患者納入并發(fā)癥組(21例)，其余患者納入對(duì)照組(41例)，并發(fā)癥發(fā)生率為33.87%。

1.2.2 手術(shù)及指標(biāo)

兩組患者均接受腹腔鏡根治術(shù)，具體操作如下：術(shù)中麻醉均為常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉，單腔氣管插管，胸部操作時(shí)采用人工氣胸單肺通氣。術(shù)后采用自控性靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，PCIA泵的參數(shù)均為負(fù)荷量1.5 mL，持續(xù)量2.0 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min。予以患者PICA泵藥物為舒芬太尼50 μg聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇120 mg，兩組藥物均與生理鹽水混合至100 mL，同時(shí)加入托烷司瓊4 mg(預(yù)防鎮(zhèn)痛后的惡心與嘔吐)，將溶液加入各自鎮(zhèn)痛泵中，于術(shù)后24 h進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。術(shù)前記錄患者性別、年齡、病理類型、腫瘤部位、術(shù)后TNM分期、是否接受新輔助化療、手術(shù)時(shí)間、是否存在淋巴轉(zhuǎn)移、病理形態(tài)分型等基線資料。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)及生化檢查，采集血清白蛋白(ALB)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)，取患者術(shù)前靜脈血5 mL，以3500 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者ALB，計(jì)算參照PNI=10×ALB(g/dL)+ 0.005×TLC/mm3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例(%)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，術(shù)前PNI、PALB對(duì)食管癌手術(shù)患者瓣膜置換術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析，采用Z檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組淋巴是否轉(zhuǎn)移患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、病理類型、腫瘤部位、TNM分期、新輔助化療、病理形態(tài)分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 患者PNI、PALB水平比較

并發(fā)癥組患者PNI指數(shù)及PALB均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PNI、PALB水平比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析有差異的數(shù)據(jù)納入回顧分析，以是否出現(xiàn)并發(fā)癥為因變量，淋巴轉(zhuǎn)移、PNI指數(shù)、PALB為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PNI指數(shù)、PALB均為患者食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素(P<0.05)，見表3、表4。

表3 變量賦值情況

表4 多因素Logistic回歸分析

表5 PNI、PALB水平對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值分析

2.4 PNI、PALB水平對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值分析

以預(yù)后是否發(fā)生并發(fā)癥(是=0，否=1)為狀態(tài)變量，PNI、PALB水平為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示單一PNI、PALB指數(shù)預(yù)測(cè)患者預(yù)后PNI指數(shù)AUC值最高，以42.6為臨界值，其預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感度、特異度分別為71.43%、95.12%，PALB預(yù)測(cè)患者預(yù)后PNI指數(shù)AUC值為0.674，以32.7為臨界值，其預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感度、特異度分別為80.95%、58.54%；PNI的AUC值顯著于PALB的AUC值(Z=2.930，P<0.05)，見表4。

3 討 論

食管癌位居惡性腫瘤致死率高，手術(shù)切除食管癌腫瘤是主要治療術(shù)式[8]。隨著近年微創(chuàng)手術(shù)于臨床應(yīng)用逐步廣泛，腔鏡食管癌根治術(shù)對(duì)于食管癌患者來說創(chuàng)傷較小，但術(shù)后仍存在較多并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后康復(fù)。食管癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)情況及遠(yuǎn)期生存密切相關(guān)，臨床研究表明營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥影響因素[9-10]。臨床多通過膽固醇、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)指標(biāo)對(duì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后預(yù)后情況、相關(guān)并發(fā)癥等關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，但是需要一個(gè)客觀、準(zhǔn)確的綜合指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)[11]。PNI是通過ALB值與外周血淋巴細(xì)胞技術(shù)計(jì)算得出，PALB為客觀反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存情況的相關(guān)指標(biāo)，機(jī)體內(nèi)白蛋白數(shù)量低代表機(jī)體對(duì)蛋白過度消耗；總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為一種于臨床常見反映機(jī)體免疫、營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo)，術(shù)前水平與術(shù)后預(yù)后及相關(guān)并發(fā)癥存在密切關(guān)聯(lián)，相關(guān)研究指出攝入免疫營(yíng)養(yǎng)抑制劑后總淋巴計(jì)數(shù)顯著提高，致使免疫功能顯著提高從而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。既往研究表明PNI在胃腸道腫瘤疾病與克羅恩病術(shù)后并發(fā)癥予以效果良好，但尚無確切研究表明其對(duì)食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)研究[12-13]。

本組研究共納入62例患者，其中患者出現(xiàn)并發(fā)癥患者共21例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.87%，這與舒顯竹等[14]研究結(jié)果有所出入，其研究結(jié)果顯示患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。這可能是因?yàn)槠溲芯坎±x取為老年晚期食管癌患者為主，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)本研究更差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。臨床目前存在PNI<45作為患者中重度營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估依據(jù)，有研究表明患者PNI低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示并發(fā)癥組患者PNI指數(shù)及PALB均顯著低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在控制其他混雜因素對(duì)本研究結(jié)果過的影響后，進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示PNI指數(shù)、PALB均為食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥影響因素，這與徐世斌等[15]研究結(jié)果相似。分析原因可能是因?yàn)榭偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)過高可促使亞臨床腫瘤病灶細(xì)胞與外周血循環(huán)細(xì)胞的增殖分化；PALB直接反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是癌細(xì)胞免疫反應(yīng)的決定性因素，白蛋白數(shù)量過低致使腫瘤細(xì)胞免疫功能下降，不利于患者預(yù)后。單一PNI、PALB指數(shù)預(yù)測(cè)患者預(yù)后PNI指數(shù)AUC值最高，以42.6為臨界值，其預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感度、特異度分別為71.43%、95.12%，PALB預(yù)測(cè)患者預(yù)后PNI指數(shù)AUC值為0.674，以32.7為臨界值，其預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感度、特異度分別為80.95%、58.54%；PNI的AUC值顯著于PALB的AUC值。上述結(jié)果提示術(shù)前PNI、PALB對(duì)食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥存在一定預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)指標(biāo)。術(shù)后并發(fā)癥于臨床多需通過外科、內(nèi)鏡或有創(chuàng)干預(yù)加入，增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此精準(zhǔn)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)制定預(yù)防措施有重要臨床意義。

綜上所述，食管癌患者術(shù)前PNI、PALB對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)予以對(duì)應(yīng)干預(yù)措施。