金艷陽，佟廣全，李兆巍，王朝，關(guān)有良，王成財(cái)，盛玉文，姜華茂，佟明

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

陰莖癌的發(fā)病率在美國和歐洲男性惡性腫瘤中占0.40%～0.60%，在亞洲、非洲和南美洲等發(fā)展中國家中占10.00%[1]。淋巴結(jié)清掃術(shù)是陰莖癌治療的重要手段，對腫瘤分期及治療具有重要意義。陰莖癌的總體預(yù)后較好，腫瘤分期是影響其預(yù)后的最重要因素[2]。目前淋巴結(jié)陰性患者的五年生存率超過90.00%，淋巴結(jié)陽性患者的五年生存率為29.00%～51.00%[3]。淋巴結(jié)清掃術(shù)可以顯著的改善高危陰莖癌患者的五年生存率。目前接受腹股溝淋巴結(jié)清掃的患者比率低，是五年生存率提升有限的原因之一[3]88-92。

開放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是腹股溝清掃手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前最大的一個(gè)開放腹股溝淋巴結(jié)清掃的多中心研究，其并發(fā)癥為(55.40%)[4]。雖然動(dòng)態(tài)淋巴結(jié)活檢的并發(fā)癥有較低的記錄，但其使用范圍僅限于臨床陰性患者，且動(dòng)態(tài)淋巴結(jié)活檢對技術(shù)水平要求高，限制了它的推廣[5]。

皮橋法是開放手術(shù)中不斷改良的一種技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是在不過度牽引的情況下，能較好地顯露腹股溝血管及淋巴結(jié)。在清掃的時(shí)候較易整塊切除，且切口壞死的幾率較低，是開放手術(shù)中較受臨床醫(yī)師歡迎的術(shù)式[6]。我們在臨床實(shí)踐中基于膜解剖和腹腔鏡技術(shù)對皮橋法進(jìn)行了改良。

腹腔鏡清掃具有微創(chuàng)、放大、精細(xì)操作、顯著降低并發(fā)癥等優(yōu)勢，在世界范圍受到廣泛認(rèn)可和不斷發(fā)展[7]。機(jī)器人腹股溝淋巴結(jié)清掃具有三維視野，且機(jī)械臂濾過、運(yùn)動(dòng)縮放具有更大優(yōu)勢，但費(fèi)用較高及器械昂貴在一定程度限制了其發(fā)展[8]。目前臨床還沒有研究直接將傳統(tǒng)皮橋法、改良皮橋法及腹腔鏡清掃對比的研究。因此，我們回顧性分析錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的無巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，目的是比較傳統(tǒng)皮橋法、改良皮橋法及腹腔鏡清掃在臨床結(jié)果方面的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年1月至2019年12月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為陰莖癌的患者。所有患者術(shù)前均完善肺CT、胸片、腹股溝彩超，必要時(shí)完善盆腔CT等檢查。明確局部腹股溝淋巴結(jié)情況，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前均已行陰莖部分切除或者根治性陰莖切除，術(shù)后病理確診為陰莖癌。對于有以下指征者行腹股溝淋巴結(jié)清掃：(1)對于任何有微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)特征原發(fā)性腫瘤的患者，即pT1伴有淋巴血管浸潤、神經(jīng)周圍浸潤和/或分化不良(pT1b)或任何pT2及以上；(2)腹股溝淋巴結(jié)腫大患者。其中10例患者行傳統(tǒng)皮橋手術(shù)，14例患者行改良皮橋法，16例患者行腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前均詳細(xì)告知患者相關(guān)手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者根據(jù)意愿自行選擇行腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃或者開放手術(shù)。術(shù)前均已經(jīng)簽署手術(shù)知情同意書，本研究已經(jīng)申請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料與方法

1.2.1 腹股溝皮橋組手術(shù)方法

患者取平臥位，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲外展，雙側(cè)足底對合，并良好固定。分別于腹股溝韌帶上方3 cm和下方4～5 cm處，取兩條橫行切口與腹股溝韌帶平行，內(nèi)達(dá)恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣，外達(dá)髂前上棘內(nèi)側(cè)緣。牽拉皮下脂肪組織，注意辨認(rèn)Campers淺筋膜與深筋膜之間半透明膜性結(jié)構(gòu)。電刀沿該層面游離，注意保護(hù)皮膚下Campers淺筋膜的完整性。隨脂肪組織向切口兩邊游離可以識別Campers深筋膜下方纖維膜性層，即Scarpa筋膜層。在Campers深筋膜和Scarpa筋膜之間的解剖層面，緊貼Scarpa筋膜向上推開、將皮瓣掀起。從腹股溝韌帶上方的切口Campers淺筋膜下方向下游離，下方切口沿同樣層面向上游離。最終使得兩個(gè)切口之間相貫通，從而獲得腹股溝皮橋。清掃范圍上界到腹股溝韌帶上方3 cm，外側(cè)到闊筋膜，內(nèi)側(cè)到內(nèi)收肌，下方到股三角頂端。將股動(dòng)靜脈骨骼化，于股動(dòng)脈靜脈與腹股溝韌帶交界部，將腹股溝區(qū)的淋巴脂肪組織整塊切除，在皮橋下留置兩枚F10負(fù)壓引流管，消除手術(shù)腔隙，使得皮膚保持緊貼狀態(tài)，并縫合切口。

1.2.2 改良腹股溝皮橋組手術(shù)方法

于腹股溝下方4～5 cm處切口，沿Scarpa筋膜和Campers淺筋膜之間分離，使用自制球囊擴(kuò)張后置入充氣約300 mL。擴(kuò)張完畢后再沿Campers淺筋膜和Campers深筋膜之間的解剖層面游離，游離后置入球囊擴(kuò)張，如擴(kuò)張后效果不滿意可重復(fù)擴(kuò)張。擴(kuò)張完畢后再于腹股溝韌帶上方3 cm切口。擴(kuò)張完畢后按照傳統(tǒng)皮橋法游離股血管周圍淋巴結(jié)，將淋巴結(jié)整塊切除。切除完畢后常規(guī)留置負(fù)壓引流后縫合切口。

1.2.3 腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃手術(shù)方法

術(shù)側(cè)大腿屈曲外旋，常規(guī)消毒鋪巾，取股三角下方2 cm小切口，沿Scarpa筋膜層分離，使用自制球囊擴(kuò)張后置入充氣約300 mL。置入10 mm套管，注氣壓力14 mmHg。兩側(cè)分別置入10 mm及5 mmTrocar。引入超聲刀及分離鉗。首先清掃Scarpa筋膜上的淋巴脂肪組織。深部清掃打開股動(dòng)靜脈鞘，將其骨骼化，清掃卵圓窩內(nèi)的淋巴結(jié)組織。游離并顯露大隱靜脈，于大隱靜脈匯入股靜脈處使用可吸收夾閉。繼續(xù)清掃淺層，退出Trocar，用手指沿Campers淺筋膜與深筋膜之間游離，游離后置入球囊擴(kuò)張，再次置入Trocar。清掃范圍上界到腹股溝韌帶上方3 cm，外側(cè)到闊筋膜，內(nèi)側(cè)到內(nèi)收肌，下方到股三角頂端。清掃完畢后將淋巴結(jié)裝入取物袋取出，留置兩枚F10負(fù)壓引流管，消除手術(shù)腔隙，使得皮膚保持緊貼狀態(tài)。

1.2.4 手術(shù)及術(shù)后處理

患者在統(tǒng)一原則及標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟下行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中出血量采用外部估計(jì)法，通過估計(jì)手術(shù)紗布和吸引器的失血量來確定。術(shù)后第1天，所有患者均給予低分子肝素和下肢長襪，開始下地活動(dòng)，部分術(shù)后第1天不能下床患者給予氣壓治療。術(shù)后常規(guī)換藥及觀察切口情況。注意切口有無感染及壞死等情況。每天腹股溝引流量低于50 mL后，拔除引流管。拔除引流管后根據(jù)患者情況安排出院。

術(shù)后2年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次，作原發(fā)性和腹股溝的臨床評估，根據(jù)NCCN指南對淋巴結(jié)陽性的患者進(jìn)行個(gè)體化放射學(xué)評估。

1.3 觀察指標(biāo)

對比3組患者人口學(xué)特診(年齡、體重指數(shù)、是否吸煙、是否患有糖尿病)和術(shù)后及術(shù)后結(jié)果(患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、單側(cè)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后留置引流時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率)進(jìn)行對比，行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，3組計(jì)量資料對比采用單向方差分析，組間對比使用Bonferroni test。計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共10例、14例和16例患者分別接受了標(biāo)準(zhǔn)皮橋術(shù)，改良皮橋術(shù)和腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，并完成了為期最少9個(gè)月的隨訪，在9月的隨訪中無淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及Trocar轉(zhuǎn)移。經(jīng)濟(jì)原因和擔(dān)心清掃范圍不足是病人選擇開放手術(shù)的主要原因。3組患者在體重指數(shù)、吸煙狀況、是否患有糖尿病方面均有可比性。所有的病理組織類型均為鱗狀細(xì)胞癌，其人口學(xué)特征和T分期見表1。

表1 3組患者術(shù)前人口學(xué)特征及一般資料對比

腹腔鏡清掃組無改行開放手術(shù)。腹腔鏡清掃組手術(shù)時(shí)間均顯著高于傳統(tǒng)皮橋組和改良皮橋組[(186.25±32.18)min vs(151.00±25.45)min，P=0.049]；[(186.25±32.18)min vs(121.79±24.34)min，P<0.001]，傳統(tǒng)皮橋組手術(shù)時(shí)間高于改良皮橋組[(151.00±25.45)min vs(121.79±24.34)min，P=0.010]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中估計(jì)出血量腹腔鏡組顯著低于傳統(tǒng)及改良皮橋組[(29.75±11.11)mL vs(57.9±6.83)mL，P<0.001]；[(29.75±11.11)mL vs(58.43±10.09)mL，P<0.001]。腹腔鏡組較傳統(tǒng)皮橋組及改良皮橋組住院時(shí)間短[(8.69±2.12)d vs(12.00±1.94)d，P=0.001]；[(8.69±2.12)d vs(10.71±1.86)d，P=0.025]，腹腔鏡組較傳統(tǒng)皮橋組及改良皮橋組需引流天數(shù)短[(5.06±1.87)d vs(9.8±2.66)d，P<0.001]；[(5.06±1.87)d vs(9.43±1.91)d，P<0.001]。腹腔鏡清掃組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于皮橋組(12.50% vs 45.83%，P<0.001)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者每側(cè)大腿淋巴結(jié)清掃數(shù)均超過10個(gè)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 3組患者手術(shù)及術(shù)后資料對比

3 討 論

陰莖癌是男性生殖系統(tǒng)較少見的一種腫瘤，由于醫(yī)療水平的進(jìn)步以及更多的男性在兒童時(shí)接受了包皮環(huán)切術(shù)，陰莖癌呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。在中國，陰莖癌的發(fā)病率已經(jīng)逐漸下降至與發(fā)達(dá)國家相似的水平[3]88-92。陰莖癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是通過腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹股溝淋巴結(jié)清掃可以提高患者的生存率[9]。腹股溝淋巴結(jié)清掃在陰莖癌的治療中有重要作用，腹股溝淋巴結(jié)清掃的指征目前仍然存在一定爭議。在局限淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，有75.00%的患者可能通過手術(shù)治愈[3]88-92。傳統(tǒng)腹股溝淋巴結(jié)清掃手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率較高，術(shù)后皮膚壞死、感染，嚴(yán)重時(shí)可能需要植皮治療[10]?；谶@些問題，開放腹股溝淋巴結(jié)的清掃技術(shù)在世界各大中心不斷改良。這種改良主要在3個(gè)方面：(1)清掃范圍的合理縮??；(2)手術(shù)切口的改變，Bi-iliac切口、Gibson切口、S型切口、T型切口、垂直切口和兩條橫行平行切口(皮橋技術(shù))；(3)基于膜解剖的進(jìn)一步認(rèn)識。

皮橋法是開放腹股溝淋巴結(jié)清掃中常用的一種辦法。皮橋法使皮瓣一側(cè)更接近未清掃組織，避開了股血管附近切口[6]640-642。此設(shè)計(jì)在清掃完畢后，帶有脂肪層的皮橋可以保護(hù)股動(dòng)靜脈，而傳統(tǒng)切口股血管表面往往存在切口，缺乏保護(hù)。更重要的是通過皮橋設(shè)計(jì)可以更少損傷股三角區(qū)皮下血管交通支。皮橋法在達(dá)到腫瘤等效性的前提下能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，如皮緣壞死、感染等[6]640-642。臨床工作中借鑒腹腔鏡建立空間法，在深層和淺層使用球囊擴(kuò)張后再行清掃，被認(rèn)為該改良可能有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)在camper筋膜深層和淺層之間膜結(jié)構(gòu)的擴(kuò)張及闊筋膜表面的游離，可以很大程度游離出需要清掃的淺組淋巴結(jié)，可以一定程度降低手術(shù)時(shí)間，這一過程中節(jié)省了使用電刀或分離鉗的游離時(shí)間；(2)有助于建立正確層面，在球囊游離過程中，只要最初尋找的層面是正確的，球囊會自行沿著此層面擴(kuò)大間隙，而且球囊擴(kuò)張過程中有利于控制出血量。單純使用電刀等能量系統(tǒng)游離層面迷失的可能性更大，可能在游離過程中造成皮下脂肪層過薄，使皮下血管網(wǎng)被破壞，從而導(dǎo)致壞死等并發(fā)癥發(fā)生。正確的游離層面和范圍是降低術(shù)后并發(fā)癥的有效途徑。

早期腹股溝腹股溝淋巴結(jié)清掃在2003年由BISHOFF等人在新鮮尸體上完成，為腹腔鏡淋巴清掃奠定了基礎(chǔ)[11]。在2008年TOBIAS-MACHADO等人的研究中，腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥為20.00%，開放清掃組為70.00%，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短(12～36 h)，并且在隨后平均31.9個(gè)月的隨訪中，兩組均無復(fù)發(fā)[12]。MATIN等人報(bào)道了機(jī)器人腹腔鏡清掃和開放手術(shù)之間的腫瘤學(xué)等效性[13]。盡管研究設(shè)計(jì)不同，但觀察到腹腔鏡清掃組平均單側(cè)清掃10個(gè)腹股溝淋巴結(jié)，而MATIN等人在該系列中的相應(yīng)數(shù)量為9。這個(gè)與開放清掃組相當(dāng)，證實(shí)了腫瘤解剖的充分性。

在目前已經(jīng)發(fā)表的數(shù)據(jù)中，有大量文章證實(shí)了腹腔鏡淋巴結(jié)清掃可行性，在淋巴結(jié)清掃中的腫瘤等效性[14]。開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的對比證實(shí)了腹腔鏡具有并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[6]640-642。我們第一次報(bào)道了腹腔鏡與傳統(tǒng)皮橋技術(shù)及改良皮橋法的對比，腹腔鏡清掃與傳統(tǒng)皮橋法對比和以前得出的結(jié)論類似。改良皮橋法相對于傳統(tǒng)皮橋法具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢。腹腔鏡清掃患者的主要并發(fā)癥發(fā)生率較低，而開放清掃患者的主要并發(fā)癥發(fā)生率與既往報(bào)道結(jié)果類似。

在實(shí)踐中，我們認(rèn)為腹腔鏡清掃手術(shù)并發(fā)癥相對較低的原因主要是因?yàn)椋?1)腹腔鏡切口遠(yuǎn)離股血管表面，清掃完畢后股血管表面有完整脂肪層及皮膚覆蓋。切口放置在離大血管較遠(yuǎn)的地方，從而更好地保存了皮膚淋巴管和血管系統(tǒng)，腹腔鏡切口明顯小于開放手術(shù)；(2)腹腔鏡清掃中使用氣體而不是機(jī)械牽開或者拉開，對皮膚下淋巴管和血管系統(tǒng)損傷更少，這可能解釋了觀察到的淋巴水腫明顯較低和皮膚相關(guān)的發(fā)病率；(3)腹腔鏡的放大作用、更少的電灼和使用夾子控制較大的淋巴管使腹腔鏡操作更為精細(xì)。

研究顯示，腹腔鏡清掃組手術(shù)時(shí)間明顯高于皮橋組和改良皮橋組(平均手術(shù)時(shí)間：186.25 min vs 151.00 min vs 121.79 min)，和其他人所報(bào)道的手術(shù)時(shí)間非常接近。我們報(bào)道的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間相對部分文獻(xiàn)時(shí)間較長，和我們手術(shù)例數(shù)相對較少及剛剛通過學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。另外腹腔鏡手術(shù)時(shí)間高于文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡清掃時(shí)間，表明機(jī)器人對接到位后可能擁有更快的切除能力[8]824-828。3組患者術(shù)后最少隨訪9個(gè)月，由于原發(fā)性陰莖癌治療后腹股溝復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為6個(gè)月，無淋巴結(jié)復(fù)發(fā)支持了腹腔鏡清掃的腫瘤學(xué)療效。此外，未觀察到術(shù)后發(fā)生戳卡等地方種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃控瘤方面與傳統(tǒng)皮橋法及改良皮橋法腹股溝淋巴結(jié)清掃相似。手術(shù)時(shí)間相對較長，但臨床上時(shí)間完全可以接受。相對皮橋技術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。術(shù)后住院時(shí)間、拔除引流時(shí)間均明顯縮短，有利于快速康復(fù)。如患者病情允許，應(yīng)盡可能推薦行腹腔鏡清掃術(shù)。改良皮橋技術(shù)能夠降低手術(shù)時(shí)間，可考慮用于不適合腹腔鏡患者。目前我們的手術(shù)量較少，需要多中心、更多的病例量及長時(shí)間的隨訪研究。