曹雪鈺，智兵兵，于廣臻，閔連秋

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

卒中后疲勞(PSF)是卒中后最常見和令人沮喪的結(jié)果之一，PSF本身會(huì)導(dǎo)致更廣泛的不良后果，影響日常生活的各個(gè)方面，對腦卒中后恢復(fù)期幸存者的身體功能恢復(fù)、日常生活活動(dòng)和生活質(zhì)量及預(yù)期壽命具有不良影響[1-2]。PSF被定義為“壓倒性的疲憊感或疲倦感”，與客觀性的勞累無關(guān)，表現(xiàn)為身體主觀性不知原因的疲倦感，患者自覺身心缺少積極能量，它具有慢性進(jìn)展性、癥狀多樣性的特點(diǎn)，休息后通常不會(huì)改善癥狀。PSF更為嚴(yán)重的影響是它被發(fā)現(xiàn)可能與高死亡率有一定的關(guān)系，且它的作用獨(dú)立于抑郁情緒、認(rèn)知障礙以及卒中發(fā)生時(shí)病情的嚴(yán)重程度，它能夠使病情程度更加嚴(yán)重，甚至使死亡率增加[3]。39.00%～72.00%的卒中后患者的日?；顒?dòng)會(huì)長期受到疲勞感的困擾[4]。研究發(fā)現(xiàn)血脂代謝異?？赡芘c疲勞相關(guān)[5]，也有研究認(rèn)為血脂與疲勞的嚴(yán)重程度之間并無相關(guān)聯(lián)系[6]。但有關(guān)血脂指標(biāo)及其比值與PSF之間的關(guān)系研究尚未有相關(guān)報(bào)道。本研究擬對血脂指標(biāo)及其比值與PSF之間的相關(guān)性進(jìn)行探討，旨在為PSF的早期診斷提供臨床依據(jù)并對其危險(xiǎn)因素及早進(jìn)行控制，以期為PSF的干預(yù)提供一種新的臨床問題解決思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

選取2020年1月至2020年12月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診并住院的發(fā)病48 h內(nèi)首次缺血性卒中且責(zé)任病灶位于基底節(jié)區(qū)的患者，患者經(jīng)頭部CT和/或MRI檢查確診，確診標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]所記載的診斷標(biāo)準(zhǔn)。除外非動(dòng)脈血栓引起的腦梗死、無癥狀性腦梗死、梗死后出血?；谄趪?yán)重度量表(FSS)[8]評分結(jié)果，發(fā)病14 d時(shí)對研究對象進(jìn)行分組：FSS評分≥4分，診斷為PSF，為研究組；FSS評分<4分，排除PSF，為對照組。FSS評分越高，疲勞癥狀的嚴(yán)重程度越大。

1.2 研究方法

收集研究對象的年齡、性別、既往病史(高血壓病和糖尿病)等基本信息以及病灶部位。所有研究對象均于入院24 h內(nèi)抽取肘正中靜脈血，完成生化檢測。收集臨床常用的血脂方面的生化指標(biāo)，如LDL-c、HDL-c、TG、CHOL等，并計(jì)算TG/HDL-c、CHOL/HDL-c和LDL-c/HDL-c比值。所有研究對象均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)系統(tǒng)查體，安靜休息狀態(tài)下進(jìn)行收縮壓和舒張壓水平的測量，并且完善入院患者的頸部血管超聲、顱腦CT和/或MRI等檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)；采用Pearman相關(guān)分析方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般資料的比較

入組患者248例，其中研究組100例，男70例、女30例，平均年齡63.96歲；對照組148例，男90例、女58例，平均年齡64.85歲。PSF的發(fā)生率為40.32%。兩組在年齡、性別、高血壓病史和糖尿病史方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間的NIHSS評分以及病灶位置比較(t=1.512、-1.254)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組間血脂水平及其比值的比較

研究組患者靜脈血CHOL(5.77±1.14)、LDL-c(3.15±0.81)、CHOL/HDL-c(6.28±1.89)和LDL-c/HDL-c(3.39±1.68)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而TG(1.93±1.21)、HDL-c(0.97±0.22)和TG/HDL-c(2.14±1.88)無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組間血脂水平及其比值的比較

2.3 血脂指標(biāo)及其比值與PSF病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

觀察研究組患者的血脂指標(biāo)及其比值與FSS評分之間的相關(guān)性并進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，CHOL(r=0.445，P=<0.001)、LDL-c(r=0.221，P=0.028)、CHOL/HDL-c (r=0.287，P=0.004)和LDL-c/HDL-c(r=0.212，P=0.039)與PSF的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，見表3。

表3 研究組患者的血脂指標(biāo)及其比值與病情程度的相關(guān)性分析

3 討 論

疲勞影響35.00%～92.00%卒中患者的功能恢復(fù)，且可能持續(xù)時(shí)間較長[9]。PSF可明顯降低卒中患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量，并且對卒中后患者的心理產(chǎn)生極大影響。李昱等人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中后早期PSF的發(fā)病率在49.30%左右，但仍需要進(jìn)一步增加樣本量的研究來支持[10]；一項(xiàng)系統(tǒng)性分析認(rèn)為PSF的發(fā)病率在42.00%～53.00%之間，并且會(huì)隨著時(shí)間的改變而發(fā)生變化，即卒中后早期6個(gè)月內(nèi)PSF的發(fā)病率會(huì)明顯低于后期[11]。我們的研究結(jié)果顯示PSF的發(fā)病率為40.32%，與之前文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)論相似[10]。PSF作為卒中后患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，對PSF早期干預(yù)尤為重要。

目前，血脂指標(biāo)的異常與PSF發(fā)病的相關(guān)性研究仍存在爭議。本研究結(jié)果顯示，研究組患者靜脈血中CHOL和LDL-c水平存在明顯的升高，這說明CHOL和LDL-c水平的升高可能會(huì)導(dǎo)致PSF的發(fā)生。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)長時(shí)間活動(dòng)后，腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素和5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)在體內(nèi)的生成以及循環(huán)代謝過程將會(huì)有所變化，這些遞質(zhì)的增減變化可能會(huì)導(dǎo)致越來越多的睡眠時(shí)長以及越來越差的行為動(dòng)力，這些原因均會(huì)造成人們出現(xiàn)疲勞感[12]。ENGELBERG H等人[13]發(fā)現(xiàn)血清CHOL水平降低可使腦細(xì)胞膜質(zhì)脂微粘度下降，從血中攝取的5-HT減少，導(dǎo)致腦內(nèi)5-HT水平降低，證實(shí)CHOL水平與5-HT水平成正相關(guān)。TERAO T等[14]報(bào)道血清CHOL水平與腦內(nèi)5-HT受體呈正相關(guān)，因此推測血清CHOL的水平可能間接反映腦內(nèi)5-HT水平的變化，進(jìn)而支持疲勞與CHOL水平升高有關(guān)。LDL-c是將體內(nèi)的膽固醇運(yùn)送到外周組織的一種脂蛋白顆粒，其可以被氧化成氧化型低密度脂蛋白，卒中患者體內(nèi)的LDL-c氧化增多，導(dǎo)致氧化型低密度脂蛋白增多，神經(jīng)元表達(dá)的晚期糖基化終末產(chǎn)物受體可與氧化型低密度脂蛋白結(jié)合，引起三酰甘油釋放，產(chǎn)生氧化應(yīng)激，損傷運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元，進(jìn)而造成人們疲勞感的出現(xiàn)[15]。因此，我們可以推測出當(dāng)CHOL和LDL-c水平發(fā)生變化時(shí)，與PSF發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)可能是由于大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的變化和腦部血管性病變聯(lián)合作用的結(jié)果。

不同于單項(xiàng)血脂指標(biāo)，血脂之間的比值更能反映機(jī)體的“膽固醇平衡狀態(tài)”。在患病的早期，血脂比值可能當(dāng)各種單一血脂指標(biāo)依舊在正常范圍內(nèi)時(shí)早已出現(xiàn)改變，運(yùn)用血脂比值能較靈敏的在早期反映出機(jī)體內(nèi)的這些變化，因此與單項(xiàng)指標(biāo)對比，血脂比值這一指標(biāo)能更早預(yù)判心腦血管疾病的出現(xiàn)與進(jìn)展。研究表明，在心腦血管疾病、糖尿病及其并發(fā)癥等許多疾病中，血脂比值可反映人體內(nèi)血脂情況的綜合水平，對比單一血脂指標(biāo)，它擁有更高的靈敏性特征，在評價(jià)臨床相關(guān)疾病中擁有更高的價(jià)值[16]。與單獨(dú)血脂類指標(biāo)相比，TG/HDL-c已然成為心腦血管疾病類疾病的血管標(biāo)志物，有研究證實(shí)此比值結(jié)果與胰島素抵抗及遺傳代謝類疾病的相關(guān)性十分密切，TG/HDL-c的比值結(jié)果能更準(zhǔn)確、更強(qiáng)以及更綜合的顯示出機(jī)體內(nèi)血脂方面的整體水平[17]。我們曾猜測TG/HDL-c與PSF的發(fā)生可能具有相關(guān)性，但結(jié)果顯示兩組患者的TG/HDL-c比值無顯著性差異，與之前的猜測不相符，可能是由于樣本數(shù)據(jù)有一定的局限性或數(shù)據(jù)差異較大，對研究結(jié)果可能存在一定影響，因此該猜測還有待于進(jìn)一步證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)研究組患者的CHOL/HDL-c和LDL-c/HDL-c均明顯增高，推測CHOL/HDL-c和LDL-c/HDL-c的變化可能參與了PSF的發(fā)生和發(fā)展，其機(jī)制可能是影響了水解ATP酶的活性。血漿游離脂肪酸特別是不飽和脂肪酸濃度在較長時(shí)間的活動(dòng)后會(huì)變得過高，機(jī)體內(nèi)的這種變化會(huì)抑制肌細(xì)胞膜上的Na+-ATP酶(鈉泵)還有肌質(zhì)網(wǎng)中的Ca2+-ATP 酶(鈣泵)的工作性能，這會(huì)削弱此兩種酶對ATP的水解能力，進(jìn)而影響肌細(xì)胞膜上動(dòng)作電位的產(chǎn)生與鈣離子在肌質(zhì)網(wǎng)上被攝取的過程，這會(huì)影響肌肉舒縮全過程，推測這可能是疲勞感出現(xiàn)并形成的主要原因。由于研究樣本數(shù)的局限性，血脂比值與PSF之間關(guān)系仍需大量的前瞻性臨床研究證實(shí)。

我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PSF的病情嚴(yán)重程度是會(huì)隨著CHOL和LDL-c水平及CHOL/LDL-c比值和LDL-c/HDL-c比值結(jié)果的升高而有所遞增，提示PSF患者的病情嚴(yán)重程度可能與CHOL和LDL-c水平及CHOL/LDL-c和LDL-c/HDL-c的比值有一定的相關(guān)聯(lián)系，表明血脂指標(biāo)及其比值異常可能在某種程度上反映出PSF患者的病情嚴(yán)重程度。因此，我們認(rèn)為可以通過血脂指標(biāo)及其比值的水平出現(xiàn)改變來判斷PSF患者的病情嚴(yán)重程度，為PSF的早期診斷提供臨床依據(jù)并對其危險(xiǎn)因素早期干預(yù)。此外，本研究還存有不足之處，有待于今后通過增加樣本數(shù)量和多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。