李雙勇，張 蕾，朱大慶，曾敏波，黃 文，何六六

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；3. 贛州市第五人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

兒童慢性鼻-鼻竇炎（Chronic rhinosinusitis，CRS）是兒童常見的上氣道炎癥性疾病，常導(dǎo)致患兒注意力不集中、沮喪、焦躁、易怒、難以入睡，對學(xué)習(xí)、生活、生理及心理造成嚴(yán)重影響[1］。由于兒童群體的特殊性，過去20年，兒童CRS的高質(zhì)量、高級別臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)展都較為緩慢[2］，目前發(fā)布的歐美CRS 診療指南和專家共識也提出了當(dāng)前CRS 有待研究的問題和內(nèi)容[3-4］，其中進(jìn)一步提出明確變應(yīng)性鼻炎、腺樣體肥大、下呼吸道炎癥和兒童CRS 的關(guān)系是鼻科亟待解決的問題。本研究通過對兒童CRS 及兒童變應(yīng)性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）患者進(jìn)行體外血清變應(yīng)原檢測，了解和分析兒童CRS 患者血清變應(yīng)原特異性免疫球蛋白E（Specific immunoglobulin E，SIgE）的檢測結(jié)果及分布特征，并與兒童AR 患者進(jìn)行比較，為認(rèn)識兒童CRS 的發(fā)病機(jī)制及治療提供理論依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015 年7 月至2018 年7 月贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的兒童CRS 患者68 例（CRS 組）、兒童AR 患者63 例（AR組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兒童CRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組、鼻科學(xué)組等2012 年制定的《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012 年，昆明）》[5］；（2）兒童AR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組、鼻科學(xué)組等2010年制定的《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010 年，重慶）》[6］；（3）年齡5～14 歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒同時(shí)伴有其他變態(tài)反應(yīng)性疾病，或同時(shí)伴有CRS 和AR；（2）既往有嚴(yán)重精神心理疾病或嚴(yán)重軀體疾病者；（3）拒絕參與研究的患者。所有患者的直系親屬均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 變應(yīng)原診斷方法采用人血清為標(biāo)本，應(yīng)用德國AlleryScreen 變應(yīng)原檢測系統(tǒng)進(jìn)行血清變應(yīng)原SIgE 檢測，Allergy Screen Test Kit 血清SIgE 變應(yīng)原檢測試劑盒，包括19項(xiàng)變應(yīng)原：戶塵螨、屋塵、桑樹、貓毛皮屑、狗毛皮屑、蟑螂、莧、牛奶、牛肉、雞蛋白、蝦、蟹、腰果、芒果、菠蘿、點(diǎn)青/分枝/煙曲/黑曲/交鏈霉（MX3）、矮豚草/蒿/葎草/藜（WxCHN）、柏/榆/枊/櫟/樺/楓/胡桃/梧桐/楊（TxCHN）、貝。血清SIgE檢測結(jié)果≥0.35 IU·mL-1為陽性，且依據(jù)濃度值的不同，將血清SIgE 分為0～6 個(gè)級別：0 級：＜0.35 IU·mL-1；1 級：0.35～0.69 IU·mL-1；2 級：0.7～3.49 IU·mL-1；3 級：3.5～17.49 IU·mL-1；4 級：17.5～49.9 IU·mL-1；5 級：50～100 IU·mL-1；6級：＞100 IU·mL-1。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組血清變應(yīng)原SIgE 陽性率的情況及血清特異性IgE 陽性變應(yīng)原分布情況；（2）兩組血清SIgE 陽性變應(yīng)原前3 種的分級及構(gòu)成比；（3）兩組血清SIgE 陽性變應(yīng)原戶塵螨的分級情況；（4）兩組血清SIgE陽性變應(yīng)原種（類）數(shù)分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析（ANOVA），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義再行SNK法多重比較；定性資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義再行Freeman-Tukey法多重比較，當(dāng)數(shù)據(jù)不滿足條件時(shí)，采用確切概率計(jì)算法（Fisher′s exact test）。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較CRS 組患兒男42 例，女26 例，平均年齡（10.09±3.02）歲；AR 組患兒男46例，女17例，平均年齡（10.38±3.09）歲，兩組患兒性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組中血清變應(yīng)原SIgE 陽性率的情況CRS組患兒血清變應(yīng)原SIgE 陽性率為57.35%（39/68),低于AR 組患兒100%（63/63)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.506，P＜0.001）。

2.3 兩組血清SIgE 陽性變應(yīng)原分布情況及比較

CRS 組變應(yīng)原分布前3 種為戶塵螨[61.54%（24/39）］、腰果[23.08%（9/39）］及蟹、蝦和MX3[均為20.51%（8/39）］；AR 組變應(yīng)原分布前3 種為戶塵螨[93.65%（59/63）］、蟑螂[28.57%（18/63）］和屋塵[20.63%（13/63）］。AR 組戶塵螨、蟑螂血清變應(yīng)原SIgE 陽性率高于CRS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清SIgE陽性變應(yīng)原分布情況及比較/n（%）

2.4 兩組血清SIgE陽性變應(yīng)原戶塵螨、蟑螂、蟹的分級構(gòu)成比較兩組血清SIgE 陽性變應(yīng)原戶塵螨、蟹的分級構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組血清SIgE 陽性變應(yīng)原蟑螂的分級構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CRS 組＜3 級占比72.22%（26/36），AR 組≥3 級占比77.27%（68/88）。見表2。

表2 兩組血清SIgE 陽性變應(yīng)原戶塵螨、蟑螂、蟹的分級構(gòu)成比較/例

2.5 兩組血清SIgE 陽性變應(yīng)原戶塵螨的分級情況CRS 組37.50%（9/24）戶塵螨分級≥3 級，AR 組86.44%（51/59）戶塵螨分級≥3 級，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.399，P＜0.001）。

2.6 兩組血清SIgE 陽性變應(yīng)原種（類）數(shù)分布情況CRS組血清存在2種及以下SIgE 陽性變應(yīng)原為58.97%（23/39），AR 組存在2 種及以下SIgE 陽性變應(yīng)原為58.73%（37/63），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.766，P=0.858）。見表3。

3 討論

兒童慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是指14 歲以下兒童鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)12周以上，癥狀不能完全緩解甚至加重[5］。據(jù)報(bào)道，兒童CRS 患病率約為4%～6.37%[3，7］，高于成年CRS 的患病率2.2%[8］，較我國兒童AR 的患病率15.9%低[9］。由于兒童還處于生長發(fā)育階段，鼻腔鼻竇及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)與功能具有獨(dú)特的特征，特異性及非特異性免疫功能也未發(fā)育完善[10］，因此，兒童易患上氣道炎癥性疾病，兒童CRS也有其自身的特殊性[11］。

兒童CRS 的病因復(fù)雜，但其確切的發(fā)病機(jī)制未完全清楚[12］，既往研究顯示腺樣體肥大、呼吸道感染及變態(tài)反應(yīng)被認(rèn)為是主要的致病因素[3-4］。由于兒童上呼吸道解剖和生理的連續(xù)性，兒童上呼吸道炎癥很少局限在一個(gè)部位，鼻腔黏膜炎癥常累及鼻竇而表現(xiàn)為鼻-鼻竇炎，變應(yīng)性鼻炎與慢性鼻竇炎密切相關(guān)，據(jù)研究有13.3%的變應(yīng)性鼻炎患者合并慢性鼻竇炎[13］，慢性鼻竇炎患者中變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生率可高達(dá)60%～80%[14］。變應(yīng)性炎癥如何參與兒童CRS 的發(fā)病尚不清楚，有研究[15］提示變應(yīng)性炎癥可能導(dǎo)致鼻黏膜上皮對病毒等病原體的免疫防御功能降低，也可能導(dǎo)致抗原抗體反應(yīng)激發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放、血管通透性增加、分泌腺增生、分泌活動(dòng)增強(qiáng)、鼻腔鼻竇黏膜水腫、竇口阻塞和引流障礙，致使黏稠分泌物潴留，病毒和細(xì)菌等微生物乘虛而入，滋生繁殖，最終導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎[16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童CRS 患者血清變應(yīng)原SIgE 陽性率為57.35%（39/68），與林淑萍等[17］報(bào)道相近，提示變態(tài)反應(yīng)在兒童CRS 的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮了重要作用。本研究結(jié)果顯示，兒童CRS 與AR 患者的陽性變應(yīng)原均以戶塵螨為主，其占比分別為61.54%（24/39）和93.65%（59/63）。有研究[18-20］報(bào)道，在我國AR 患者中，南方地區(qū)過敏原以粉塵螨和屋塵螨為主。陳建文等[21］通過回顧性分析術(shù)前慢性鼻竇炎患者變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的結(jié)果，認(rèn)為陽性變應(yīng)原以屋塵螨、粉塵螨為主。均與本研究結(jié)果一致。

本研究中，兩組患兒在陽性變應(yīng)原分布和分級上有差別。兒童CRS 患者共計(jì)18 種/組陽性變應(yīng)原，變應(yīng)原分布以戶塵螨、腰果及蟹、蝦和MX3 多見，兒童AR 患者共15 種/組陽性變應(yīng)原，變應(yīng)原分布以戶塵螨、蟑螂和屋塵多見，CRS組變應(yīng)原分布較AR 組更為復(fù)雜多樣。AR 組戶塵螨、蟑螂血清變應(yīng)原SIgE 陽性率高于CRS 組，說明兒童接觸戶塵螨、蟑螂后，更容易導(dǎo)致AR。在變應(yīng)原分級方面，CRS組72.22%（26/36）＜3 級，AR 組77.27%（68/88）≥3級，CRS 組變應(yīng)原低分級比例較多，而AR 組高分級比例較多，提示低分級的變應(yīng)原濃度在體內(nèi)可能更易產(chǎn)生持續(xù)的慢性炎癥刺激，從而誘導(dǎo)鼻竇炎的發(fā)生，而高分級的變應(yīng)原濃度在體內(nèi)更容易產(chǎn)生明顯的變應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生。

特異性免疫治療是世界衛(wèi)生組織推薦的唯一可改變自然進(jìn)程的療法，免疫治療誘導(dǎo)了臨床和免疫耐受，對AR 的治療具有長期效果，可預(yù)防變應(yīng)性疾病的發(fā)生[22］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒變應(yīng)原均以戶塵螨為主，其中CRS 組37.50%（9/24）分級≥3 級，AR組86.44%（51/59）分級≥3級，且存在2種及以下SIgE陽性變應(yīng)原分別為58.97%（23/39）和58.73%（37/63），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.766，P=0.858）。根據(jù)《中國變應(yīng)性鼻炎和哮喘舌下免疫治療指南（英文版）》[23］及《變應(yīng)性鼻炎特異性免疫治療專家共識》[24］，本研究結(jié)果提示部分兒童CRS 患者與AR 患者一樣，具備了進(jìn)行塵螨特異性免疫治療的致敏變應(yīng)原數(shù)量和分級要求。

綜上所述，兒童CRS 與AR 患者變應(yīng)原均以戶塵螨為主，但變應(yīng)原的分布和分級有差別，兒童CRS患者以戶塵螨、腰果、蟹、蝦和MX3 多見，且變應(yīng)原分級大部分＜3 級，兒童AR 患者以戶塵螨、蟑螂和屋塵多見，且變應(yīng)原分級大部分≥3 級；部分CRS 患者符合塵螨特異性免疫治療的致敏變應(yīng)原數(shù)量及分級要求。但本研究樣本量偏少，需進(jìn)一步開展大樣本、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。