余楚紅, 黎永鋒, 胡女元

為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),進(jìn)一步增強(qiáng)改革綜合成效,原國家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部等7部門于2017年聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》中明確指出“全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度必須控制在10%以下”。2020年2月25日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強(qiáng)調(diào),持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,科學(xué)制定總額預(yù)算,與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤[1-2],大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用,推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,逐步推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。如何精準(zhǔn)找出醫(yī)療費(fèi)用增長中不合理的部分并加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi),成為醫(yī)院醫(yī)保管理工作者關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題[3]。廣東省江門市某三級(jí)公立醫(yī)院2020年通過引入按病種付費(fèi)(diagnosis related groups,DRGs)績效管理工具,對(duì)全院各臨床科室的住院醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)內(nèi)部管控,在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下,積極降低次均住院費(fèi)用,加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理,減少醫(yī)保超支[4-5]。該院心血管內(nèi)科作為重點(diǎn)科室,收治病人病情較重及治療難度較大。本文對(duì)該院心血管內(nèi)科通過DRGs績效管理工具降低次均住院費(fèi)用和加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管控的案例教學(xué)分析,對(duì)其控費(fèi)成效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過廣東省病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)收集2020年和2021年江門市某三級(jí)公立醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者的首頁資料,結(jié)合直報(bào)系統(tǒng)中公布的2020年和2021年DRGs分組結(jié)果,排除住院天數(shù)大于60天和住院費(fèi)用小于100元的未入組病例與進(jìn)入歧義的病例,當(dāng)年度多次重復(fù)住院病例按該年首次住院病例進(jìn)行分析,考慮到極端費(fèi)用的影響,剔除總費(fèi)用中小于1%分位數(shù)(P1)與大于99%分位數(shù)(P99)的病例,納入研究的病例有2020年的3 827例、2021年的4 599例,共8 426例。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 控費(fèi)總體成效分析

本研究結(jié)果顯示,案例醫(yī)院心血管內(nèi)科通過DRGs績效管理實(shí)施后,2021年實(shí)施后時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)較2020年實(shí)施前下降,病例組合指數(shù)(CMI)上升,DRGs實(shí)施后耗材占比和藥占比均有所下降,說明該科收治病人的難度增大,醫(yī)保超支情況有明顯的改善,由超支轉(zhuǎn)為盈余。見表1。

表1 江門市某三級(jí)醫(yī)院心血管內(nèi)科實(shí)施DRGs績效管理前后控費(fèi)總體成效分析比較

2.2 心血管內(nèi)科住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu)情況變化對(duì)比

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),兩者的總費(fèi)用均呈偏態(tài)分布,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn),DRGs實(shí)施前后,心血管內(nèi)科總費(fèi)用及費(fèi)用主要構(gòu)成項(xiàng)目均有所下降:實(shí)施前后的次均住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=11.253,P<0.05),從24 799.40元下降至21 248.97元,下降了3 550.43元;實(shí)施前后的次均藥費(fèi)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.183,P<0.05),從2 089.71元下降至1 542.30元,下降了547.41元;實(shí)施前后的次均材料費(fèi)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.493,P<0.05),從12 552.92元下降至7 817.23元,下降了4 735.69元。見表2。

表2 江門市某三級(jí)醫(yī)院心血管內(nèi)科實(shí)施DRGs績效管理前后住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu)情況變化對(duì)比

2.3 常見病種住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu)變化情況對(duì)比

選取心血管內(nèi)科5個(gè)常見病種進(jìn)行管控,經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),各病種費(fèi)用指標(biāo)均呈偏態(tài)分布,經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn),實(shí)施前后不穩(wěn)定型心絞痛(I20.0)的住院費(fèi)用比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.501,P<0.05),實(shí)施后的住院費(fèi)用低于實(shí)施前;實(shí)施前后動(dòng)脈硬化性心臟病(I25.1)的住院費(fèi)用比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.262,P<0.05),實(shí)施后的住院費(fèi)用低于實(shí)施前;實(shí)施前后急性非ST段抬高型心肌梗死(I21.4)的住院費(fèi)用比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.211,P<0.05),實(shí)施后的住院費(fèi)用低于實(shí)施前;實(shí)施前后心房顫動(dòng)和撲動(dòng)(I48.x)的住院費(fèi)用比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.037,P<0.05),實(shí)施后的住院費(fèi)用低于實(shí)施前;實(shí)施前后穩(wěn)定型心絞痛(I20.8)的住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.848,P>0.05)。見表3。

表3 江門市某三級(jí)醫(yī)院心血管內(nèi)科常見實(shí)施DRGs績效管理前后病種住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu)變化情況對(duì)比

3 討論

3.1 DRGs促進(jìn)住院費(fèi)用降低和費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化

本研究結(jié)合心血管內(nèi)科5個(gè)常見病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析,顯示大部分病種人均住院費(fèi)用下降明顯,說明DRGs有利于控制住院患者費(fèi)用不合理增長,有效減輕醫(yī)保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)。住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化,體現(xiàn)了該科室加強(qiáng)了內(nèi)部費(fèi)用管控,減少了不必要的藥物和檢查項(xiàng)目[6]。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)病種分值的制定是根據(jù)該病種人均費(fèi)用情況動(dòng)態(tài)調(diào)整的,因此,從醫(yī)院方面來講,住院費(fèi)用降低過多雖然短期可以獲益,但從長期來看不利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員DRGs相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),使患者入院后即可根據(jù)病情和治療方式預(yù)測(cè)其醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用,使患者住院期間總費(fèi)用得到有效控制[7-8]。臨床科室可以通過DRGs管理工具重點(diǎn)監(jiān)測(cè)每個(gè)DRGs病組的藥占比、耗材占比、服務(wù)費(fèi)用占比等情況,根據(jù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析,使控費(fèi)的靶向性更強(qiáng),更加重視成本管理,特別要做好高值耗材使用管理,從而促使臨床科室逐步形成合理醫(yī)療,并想方設(shè)法調(diào)整和優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu),努力提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的綜合服務(wù)類費(fèi)用(如手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等)的收入占比,從而進(jìn)一步提高科室的收支結(jié)余[9]。

3.2 DRGs實(shí)施后住院時(shí)間明顯減少

住院時(shí)間的長短對(duì)住院費(fèi)用有著顯著的影響,兩者存在密切的正相關(guān)關(guān)系,即住院時(shí)間越長,占用醫(yī)療資源就會(huì)越多,住院費(fèi)用越高,越不利于醫(yī)?？刭M(fèi)[10-11]。DRGs實(shí)施后,該科室的時(shí)間消耗指數(shù)由0.91下降到0.83,人均住院天數(shù)也由6.59天下降到6.15天,說明通過DRGs績效工具加強(qiáng)管理,積極開展臨床路徑、優(yōu)化服務(wù)流程和提高醫(yī)療資源利用率等舉措可提高床位周轉(zhuǎn)率,縮短住院時(shí)間,提高科室的運(yùn)營效率,進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)。

3.3 提高醫(yī)保的精細(xì)化管理水平和精準(zhǔn)控費(fèi)

科室行政主任對(duì)醫(yī)保工作重視程度是醫(yī)?？刭M(fèi)的關(guān)鍵因素。該院心血管內(nèi)科設(shè)有醫(yī)保專管員,由高年資有責(zé)任心的醫(yī)生擔(dān)任,通過醫(yī)保專管員加強(qiáng)與醫(yī)?？茰贤?有利于科室醫(yī)保政策的有效傳達(dá)和落實(shí);醫(yī)保專管員通過借助DRGs管理工具對(duì)大額超支病種進(jìn)行專業(yè)分析,對(duì)分值庫制定不合理的部分提出可行的修改意見,通過醫(yī)?？品e極向上級(jí)醫(yī)保管理部門反饋和提出修改申請(qǐng),使科室收治的病種得到更科學(xué)合理的費(fèi)用“包干”,有利于科室的醫(yī)?？刭M(fèi)并體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)療價(jià)值[12]。隨著該科室新技術(shù)新項(xiàng)目的開展,病例數(shù)有所增多從而帶來醫(yī)保費(fèi)用超支,該科室積極向醫(yī)保部門反饋和爭(zhēng)取分值調(diào)整,心血管內(nèi)科2020年和2021年共提出了12個(gè)病種結(jié)算分值進(jìn)行調(diào)整或新增診治方式的修改意見,由于有詳細(xì)的客觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),因此基本被醫(yī)保局采納?？浦魅巫鳛榭剖业膶W(xué)科帶頭人,通過DRGs管理工具的數(shù)據(jù)分析,可引導(dǎo)科室醫(yī)生逐步調(diào)整住院收治病種的結(jié)構(gòu),定位學(xué)科未來的發(fā)展方向,加強(qiáng)專科、亞?？瓢l(fā)展,在保證醫(yī)療安全的前提下加強(qiáng)“高、精、尖”技術(shù)的開展,有利于提高該科室專業(yè)技術(shù)診治水平[13]。

綜上所述,案例醫(yī)院心血管內(nèi)科通過DRGs績效管理工具加強(qiáng)費(fèi)用管理,不斷調(diào)整、優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu),控費(fèi)情況初見成效,可以以點(diǎn)到面,將實(shí)踐成效全面推廣到其他臨床科室,從而進(jìn)一步提升醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理水平。DRGs績效管理工具有利于控制醫(yī)保患者住院費(fèi)用的不合理增長,有利于醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行,有利于提高醫(yī)院運(yùn)營效率,保證醫(yī)療質(zhì)量和安全,減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),從而提高患者的滿意度和獲得感[14-16]。