金曼, 黃娟, 王芳, 費文玲, 趙宸冊, 朱曉萍

卒中是我國第三位死亡原因,也是2019年我國居民傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted life years,DALYs)的首要原因,給我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了巨大負擔(dān)[1]。自2013年起,農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率迅速增長并超過城市水平,農(nóng)村居民粗死亡率呈現(xiàn)上升趨勢,農(nóng)村老年腦卒中患者出院后的康養(yǎng)方式以居家康養(yǎng)為主,而農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施薄弱、健康觀念保守落后、健康管理意識淡薄、管理方式落后等問題又直接影響了農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中患者的生活質(zhì)量與健康水平,對農(nóng)村老年腦卒中患者的整體生存率具有直接影響[2]。上海是我國最早進入人口老齡化社會且老齡化程度最高的城市,但目前針對上海農(nóng)村地區(qū)的居家老年腦卒中患者的健康管理實踐研究尚缺乏成熟的模式和做法[3]。積極老齡化理論是指導(dǎo)老年健康工作的重要理論,它以健康、參與及保障3個維度作為理論支柱。本研究將探析視角直指農(nóng)村健康管理的最基層,從積極老齡化理論的健康、參與、保障三個層面深入剖析上海農(nóng)村地區(qū)存在的健康管理障礙因素[4],以期為今后提升上海農(nóng)村地區(qū)居家老年腦卒中患者健康管理水平提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 研究對象

于2021年12月-2022年2月采用方便抽樣方法,從上海市某郊區(qū)11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)各選取1～2名村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員、老年腦卒中患者及其照顧者作為訪談對象。①村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員。納入標(biāo)準:村衛(wèi)生室在職人員且工作滿2年,知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準:未接觸過居家腦卒中患者管理相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員[5]。②老年腦卒中患者。納入標(biāo)準:居住在上海農(nóng)村地區(qū)且符合第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準,經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查確診的腦卒中患者,包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死;腦卒中病程≥3個月,生命體征平穩(wěn),意識清楚能夠配合研究者,無明顯認知功能障礙;年齡≥60歲;知情同意,具備一定交流能力。排除標(biāo)準:合并其他顱腦疾病患者;患有嚴重器質(zhì)性疾病。③老年腦卒中患者家庭照顧者。納入標(biāo)準:既往無精神病史及認知功能障礙,言語正常,年滿18歲,與患者系親屬關(guān)系,不需給付照顧費用的主要照顧者(每日照顧患者時間最長);知情同意,自愿參與,能夠合作。排除標(biāo)準:近期內(nèi)遭遇家庭變故等重大應(yīng)激事件。樣本量的確定以資料出現(xiàn)重復(fù)、信息飽和且分析資料時不再出現(xiàn)新的主題為止。共15名村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員、11名老年腦卒中患者、11名照顧者參與了本次訪談。訪談對象的基本信息見表1～表3。本研究經(jīng)過上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會審批(批文號:2020-KN82-01)。

表1 15名村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員一般資料

表2 11名老年腦卒中病人的一般資料

表3 11名老年腦卒中病人照顧者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談收集資料。訪談前依據(jù)積極老齡化理論的健康、參與和保障三大維度在文獻研究的基礎(chǔ)上根據(jù)研究目的形成訪談提綱,并先進行預(yù)訪談,反復(fù)修訂訪談提綱。其中健康維度主要包括健康現(xiàn)狀、健康行為、心理健康、健康需求等內(nèi)容,參與維度包括社會參與、經(jīng)濟參與、家庭參與等內(nèi)容,保障維度包括政策保障、經(jīng)濟保障、社會保障、家庭支持等內(nèi)容。訪談內(nèi)容如下。①村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員:您對健康管理是怎樣理解的?您所在的村衛(wèi)生室可以為老年腦卒中患者提供哪些健康管理服務(wù)?您認為農(nóng)村地區(qū)開展腦卒中健康管理面臨哪些問題以及需要哪些支持和保障?②患者:您對健康管理了解多少?存在哪些健康問題和健康需求?您在健康管理方面能夠配合村醫(yī)和照顧者做些什么?③照顧者:您對健康管理了解多少?能夠為患者提供哪些健康幫助以及過程中遇到了哪些問題?需要村衛(wèi)生室以及家庭提供怎樣的支持?訪談前向訪談對象解釋研究目的,在征得同意后開始筆錄和錄音,選擇在環(huán)境安靜、無外界打擾的房間進行。訪談時間控制在20～30 min,訪談過程中注意對非語言行為的及時記錄,避免誘導(dǎo)行為。

1.2.2 統(tǒng)計分析資料分析采用Nvivo 11.0分析軟件對收集內(nèi)容進行歸納分析[6]。具體步驟包括:①訪談結(jié)束后24 h內(nèi)通過反復(fù)聽取錄音并閱讀訪談記錄和備忘錄,將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文本形式;②根據(jù)健康、參與、保障三大維度,逐字逐句尋找、分析、提取與本研究相關(guān)的表述,根據(jù)理論框架對其進行編碼;③整合相似編碼并形成相關(guān)主題。

2 結(jié)果

2.1 類屬一:健康管理中健康層面的障礙因素

2.1.1 健康素養(yǎng)欠缺,健康觀念陳舊農(nóng)村老年腦卒中患者及其照顧者對健康管理概念的知曉度較差,村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員對健康管理的內(nèi)涵缺乏深入的了解。A3:健康管理應(yīng)該就是給他們建立個人健康檔案以及后期隨訪吧。B1:醫(yī)生也沒有講過,是不是給困難家庭的補貼呀?C1:沒聽講過,醫(yī)生好像也沒怎么提過。

2.1.2 健康水平低下,健康狀況復(fù)雜農(nóng)村老年腦卒中患者總體健康水平較低、罹患多種慢性病,對其生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。A6:許多老年腦卒中患者都有五六種基礎(chǔ)疾病,主要是不及時治療導(dǎo)致的。B3:人老了也不中用了,只要還能吃得下拉得出就行(憨笑)。C3:老伴腦梗之前就有老慢支、糖尿病、血吸蟲病,發(fā)了腦梗之后好多毛病就一起來了,哎(嘆氣)!

2.1.3 就醫(yī)意愿不足,健康行為缺乏農(nóng)村老年腦卒中患者普遍存在消極的健康行為,主要表現(xiàn)為被動就醫(yī)和回避就醫(yī)現(xiàn)象。A11:許多有腦卒中先兆的老年腦卒中患者不愿意及時就診,后來病情就越來越重延誤了最佳治療時期。A14:不少患者治療依從性比較差,經(jīng)常自己就把抗凝藥停掉了。B7:平常有個頭疼腦熱的熬一熬就過去了,真要是吃不下飯了再去看醫(yī)生。C6:他怕花錢,不讓孩子們帶他去體檢。

2.1.4 心理關(guān)懷缺失,心理支持匱乏農(nóng)村地區(qū)健康管理對物質(zhì)層面的關(guān)注遠超過心理層面,對心理健康沒有給予足夠的重視。A4:患者一般不會主動表達心理問題,而且我們也不太懂這些。B5:生病以后不想出去見人,覺得別人會瞧不起我,拖累了家人心里也挺難受的(抽泣)。B10:也想找個人給我開導(dǎo)開導(dǎo),但也不知道跟誰說。C10:生病以后動不動就跟我們吵架,但我們也不知道怎么開導(dǎo)他。

2.2 類屬二:健康管理中參與層面的障礙因素

2.2.1 參與健康管理的積極性較低研究發(fā)現(xiàn),在思想觀念、文化素養(yǎng)等多因素的綜合作用下,患者呈現(xiàn)出參與健康管理主動性低、積極性差的現(xiàn)象。A1:村衛(wèi)生室平常也會開展一些針對腦卒中患者的健康講座,但是沒有小禮物的話,他們一般都不來的(苦笑)。B5:衛(wèi)生室有時候也會給我們講講課,但是我感覺有毛病來看就行,聽不聽無所謂。B6:平時吃什么藥聽醫(yī)生的就行。C8:家里還有好多活要干,沒有時間去參加衛(wèi)生室講課,去了也聽不懂。

2.2.2 參與健康管理的渠道較少參與能力、參與資源的局限性限制了患者健康管理的參與水平。A5:村衛(wèi)生室資源和設(shè)備有限,患者能夠參與健康管理的機會不是很多。B2:孩子給我買了手機,叫我聽養(yǎng)生知識,但是我不會用。C9:有時候我也想幫老伴鍛煉一下,但不知道怎么做。

2.2.3 參與健康管理的社會屬性薄弱研究顯示,農(nóng)村老年腦卒中患者患病后心理調(diào)適困難及社會疏離感較明顯。A8:他們患病后缺乏參與社會活動的信心,基本上都是在家里待著。B8:生病以后,村里的老年活動中心就不去了,麻將也拿不穩(wěn)了。C7:生病以后也不愿意到村里聽?wèi)?、打牌?也不愛跟人打交道了。

2.3 類屬三:健康管理中保障層面的障礙因素

2.3.1 醫(yī)療資源保障乏力農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療資源品類、數(shù)量及針對性方面存在不足,專業(yè)人員數(shù)量和質(zhì)量方面有待提升。A2:村衛(wèi)生室目前只能為患者配藥、量血壓、測血糖,其他事情也干不了。A12:村衛(wèi)生室一共就2名醫(yī)生,流調(diào)、掛號收費、取藥的活都是醫(yī)生干的,根本沒有時間給患者宣教,有時候還需要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和疫苗接種點上班。

2.3.2 經(jīng)濟水平保障欠缺研究發(fā)現(xiàn),農(nóng)村老年腦卒中患者的低經(jīng)濟水平降低了其對健康資源及衛(wèi)生服務(wù)的獲取能力。A15:康復(fù)理療、家庭醫(yī)生項目是需要收費的,患者不愿意來做。B3:我們不像城里人有退休金,根本沒錢去做理療康復(fù)。C4:我們老兩口本來就沒有收入,每個月光吃藥就要花掉不少錢,能省還是省一點吧(嘆氣)。

2.3.3 社會及家庭保障缺位城鄉(xiāng)經(jīng)濟水平差異驅(qū)使農(nóng)村青壯年人口向城市流動,造成農(nóng)村家庭支持空心化,導(dǎo)致患者居家康復(fù)訓(xùn)練不足、營養(yǎng)不均衡、皮膚管理不足等問題,最終導(dǎo)致農(nóng)村老年腦卒中患者死亡率的增加。A7:來看病的腦卒中患者基本上都是老伴陪著的,孩子都沒空。B4:老大和老二都在城區(qū)買了房子,要上班還要陪小孩念書,他們偶爾會過來看看。C11:孩子們都比較忙,又都不住在農(nóng)村,老伴的生活只能靠我來照顧了,我平時身體也不好(苦笑)。

2.3.4 環(huán)境設(shè)施保障不足研究發(fā)現(xiàn),農(nóng)村就醫(yī)時間及人力成本較高,適老設(shè)施建設(shè)遲滯、無障礙通行條件缺乏。A6:農(nóng)村居住得都比較分散,離村衛(wèi)生室比較遠,道路也比較窄,出行不太方便。B8:農(nóng)村的房子沒有電梯和扶手,怕摔跤平時不敢上下樓。

3 討論

3.1 大力激發(fā)農(nóng)村老年腦卒中患者健康管理需求,打破低供給低需求現(xiàn)狀下農(nóng)村健康管理的供需錯位局面

農(nóng)村基礎(chǔ)文化素養(yǎng)、健康觀念培養(yǎng)工作的缺失在一定程度上降低了農(nóng)村老年患者的主動求醫(yī)行為以及剛性健康需求,而低下的健康水平會降低其尋求健康支持的能力和愿望,形成惡性循環(huán)[7]。健康資源供給不足疊加健康管理需求的內(nèi)生性缺乏是農(nóng)村老年腦卒中健康管理虛假和諧局面以及走向桎梏的關(guān)鍵因素。另外,農(nóng)村基層醫(yī)療觀念沒有及時更新,忽略了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中心理社會因素的影響。相關(guān)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對健康管理政策和知識的宣傳,做好文化調(diào)試,營造農(nóng)村健康管理的濃厚氛圍;同時,重視農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員健康管理觀念的養(yǎng)成,明確健康管理職責(zé);聚焦農(nóng)村腦卒中危險因素,通過針對性健康管理,從而提高居家健康管理的效果[8]。

3.2 縱深拓寬農(nóng)村健康管理參與渠道,增強農(nóng)村腦卒中健康管理相關(guān)人群的全面參與

農(nóng)村老年腦卒中患者健康觀念偏差及自我效能感低下是造成其參與缺位的主要因素,而患者在醫(yī)療活動中的被動地位以及參與方式的限制對患者的健康參與思想和行為造成進一步影響[9];同時,村委會、志愿組織等社會力量的缺位也限制了農(nóng)村健康管理全面參與工作的推進。健康管理工作是一項廣泛參與、協(xié)同推進的健康事業(yè),相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主體作用,加強引導(dǎo),鼓勵患者、照顧者加強自我健康管理,學(xué)習(xí)相關(guān)知識及技能,強化衛(wèi)生健康習(xí)慣和遵醫(yī)行為的養(yǎng)成[10];同時,積極動員社會力量參與農(nóng)村老年腦卒中患者的健康管理工作[11],為患者提供合適的社會性、專業(yè)性的參與活動[12-13]。

3.3 加強農(nóng)村腦卒中健康管理資源保障,強化對基層健康事業(yè)的托底扶持

農(nóng)村健康管理資源普遍不足,硬件配置與腦卒中患者健康需求存在錯位空間,專業(yè)人員配置單一、數(shù)量偏少、角色定位不清,這與基層醫(yī)療單位經(jīng)費預(yù)算及編制額度較少密切相關(guān)[14]。農(nóng)村小農(nóng)經(jīng)濟模式以及腦卒中患者患病后就業(yè)面的縮窄,降低了其抵御疾病影響的經(jīng)濟保障能力,同時也促使?jié)撛谡兆o力量的流失,進一步弱化了老年腦卒中患者的家庭保障。相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依據(jù)實際健康需求,完善政策支持、增加健康投入、合理配置設(shè)備設(shè)施、建立長效保障機制、擴大托底項目的覆蓋;理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與村衛(wèi)生室兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的關(guān)系,改變村衛(wèi)生室的弱勢地位、加強村衛(wèi)生室健康管理能力建設(shè);在人才隊伍培養(yǎng)及建設(shè)方面應(yīng)堅持需求導(dǎo)向,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,同時保障農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展空間及經(jīng)濟待遇;加強信息保障,將信息化手段廣泛運用于健康管理知識技能培訓(xùn)中去[15],利用區(qū)域衛(wèi)生信息平臺進行大數(shù)據(jù)分析[16],為區(qū)域內(nèi)居民提供腦卒中早期干預(yù),控制區(qū)域內(nèi)腦卒中患者發(fā)病率,實現(xiàn)對區(qū)域內(nèi)高?；颊哌M行篩查、隨訪管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診,從而有效提升腦卒中防治管理效率,降低農(nóng)村老年腦卒中患者的不良事件;大力推進農(nóng)村集中居住,破解農(nóng)村就醫(yī)距離難題,暢通村內(nèi)交通,打通農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生保障的最后一公里[17-18]。

4 小結(jié)

在腦卒中高發(fā)病率、高致死致殘率以及全球新冠疫情大流行的背景下,以積極老齡化視角聚焦居家老年腦卒中患者在健康管理方面存在的問題,并幫助他們提升健康管理能力是當(dāng)下腦卒中健康促進事業(yè)的重要內(nèi)容?？v然近年來醫(yī)保制度不斷完善,農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)取得長足發(fā)展,但農(nóng)村健康意識落后、衛(wèi)生服務(wù)人才缺乏、專業(yè)能力欠缺、健康信息網(wǎng)絡(luò)滯后、服務(wù)對象健康素養(yǎng)偏低等情況依舊存在,并在一定程度上制約了健康管理工作的推進。因此,現(xiàn)階段應(yīng)加強對農(nóng)村老年腦卒中群體健康管理現(xiàn)況的調(diào)研,摸清農(nóng)村腦卒中健康管理的實際情況,發(fā)現(xiàn)農(nóng)村腦卒中健康管理的痛點、堵點,大力激發(fā)農(nóng)村老年腦卒中患者健康管理需求,打破低供給低需求現(xiàn)狀下農(nóng)村健康管理的錯位局面,縱深拓寬農(nóng)村健康管理參與渠道,增強農(nóng)村腦卒中健康管理相關(guān)人群的全面參與,加強農(nóng)村腦卒中健康管理資源保障,強化對基層健康事業(yè)的托底扶持,充分發(fā)揮農(nóng)村環(huán)境優(yōu)勢,探索農(nóng)村特色健康管理模式。