張 莉,趙 靜,李 蕾

(商丘市第二人民醫(yī)院 河南商丘 476000)

老年抑郁癥是目前發(fā)生率較高的一種情感性精神障礙,主要表現(xiàn)為情感低落、自知力差、精神運動性遲滯、焦慮、行動能力差及軀體疾病共患率高等,且伴隨高自殺率與認知功能損害及類似癡呆癥狀[1],致使患者難以集中注意力,損傷社會功能與生活自理能力,對老年人生命健康存在嚴重威脅,加重社會與家庭負擔。認知功能損害為老年抑郁癥患者的核心癥狀之一,即使進入穩(wěn)定期其認知功能損害依舊存在,是影響康復(fù)并導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的重要因素之一[2]。目前臨床治療老年抑郁癥的難度較大,且病程較長,故而將治療時間窗縮短及將有效治療方案盡早明確為精神科面臨的一項巨大挑戰(zhàn)。老年抑郁癥患者還伴隨理解能力降低和軀體疾病,性格固執(zhí)化,導(dǎo)致臨床護理難度增加。目前臨床主要治療方式為抗精神病藥物及心理治療,而心理治療中的認知行為治療應(yīng)用較多,通過認知重建這一項核心技術(shù)可以減輕患者認知損害,進而強化臨床治療效果。為具體探討認知重建技術(shù)的實施效果,本研究選取200例老年抑郁癥患者進行研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究對象選自商丘市第二人民醫(yī)院精神科2020年9月1日～2022年9月30日收治的老年抑郁癥患者。納入標準:①與中國精神障礙分類與診斷標準第三版(精神障礙分類)中抑郁癥[3]診斷標準相符,漢密頓抑郁量表(HAMD)總分≥18分;②年齡≥60歲;③入組前2周無精神類藥物或影響認知功能的藥物應(yīng)用史,未接受過任何專業(yè)心理治療;④受教育年限>6年;⑤知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準:①因器質(zhì)性疾病或藥物因素誘發(fā)精神障礙;②合并其他影響腦部結(jié)構(gòu)與供氧疾病;③合并嚴重軀體性疾病、正接受心理治療、嚴重自殺傾向及合并其他精神疾病;④物質(zhì)濫用史;⑤依從性差。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準后實施。采用隨機數(shù)字表法將納入研究的200例患者分為觀察組和對照組各100例。對照組男46例、女54例,年齡60～79(68.54±4.32)歲;受教育年限6～16(11.25±1.37)年;婚姻情況:未婚2例,已婚68例,喪偶或離異30例。觀察組男44例、女56例,年齡60～78(68.26±4.17)歲;受教育年限7～16(11.36±1.45)年;婚姻情況:未婚3例,已婚69例,喪偶或離異28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。如發(fā)放健康教育手冊,實施常規(guī)心理護理,讓患者不要過于糾結(jié)自身病情,學(xué)會自我轉(zhuǎn)移注意力;定期組織講座與展開視頻會議等宣講抑郁癥相關(guān)知識,對患者相關(guān)疑慮予以解答。通過電話或微信等方式開展每月隨訪,時間為20～30 min,掌握患者居家期間軀體癥狀、睡眠及用藥等情況,了解家庭成員照顧情況,若有必要可通過微信語音或視頻開展個體化健康教育,時間為6周。

1.2.2 觀察組 強調(diào)患者心理護理,并融入認知重建技術(shù),由護齡不低于5年,并且人際交往、語言表達及溝通能力較強的護士開展,共5名,對所有組員開展認知重建技術(shù)的相關(guān)培訓(xùn),確保能夠充分掌握該技術(shù)的核心要點及實施流程,護士長為組長,督促護理內(nèi)容的實施,共干預(yù)6周,具體如下。

1.2.2.1 第1周 入院后護士與患者及家屬開展友好交流,引導(dǎo)其熟悉科室環(huán)境與醫(yī)護人員,使用量表評估其心理健康狀態(tài),以了解病情嚴重程度并據(jù)此實施個體化心理護理,讓患者意識到積極治療的臨床意義,同時有利于減輕患者對醫(yī)護工作者與院內(nèi)環(huán)境的不安感與陌生感,建立良好的護患關(guān)系。通過“一對一”交流、專業(yè)講座及集體游戲的開展讓患者與家屬基本了解抑郁癥的概念、發(fā)生機制及危害性,并在交流期間引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心煩悶、顧慮等,適時鼓勵并引導(dǎo)其發(fā)泄,有利于緩解不良情緒;舉例治療成功案例,若有必要可邀請現(xiàn)身說法以增強患者信心。了解患者有無睡眠障礙,通過制訂日常作息表與放松訓(xùn)練的方式進行干預(yù);評估患者自殺風(fēng)險,應(yīng)用問題解決列表與自殺的成本-效益分析法糾正歪曲認知。

1.2.2.2 第2周 護士引導(dǎo)患者對“情緒”與“自身行為”的關(guān)聯(lián)予以思考,組織患者間溝通交流,并通過情景模擬、正反案例法將二者互相影響的關(guān)系直觀演示出來,使患者意識到自身抑郁癥行為如何影響自身情緒管理,而情緒管理又會如何反作用于抑郁癥,并充分意識到哪些行為有利于情緒管理、而哪些行為會加重負性情緒等。指導(dǎo)患者掌握各項心理護理技巧,如冥想、心理暗示、移情、音樂療法及以情勝情法等,使其能夠合理使用以緩解負性情緒,對配合較好者可多鼓勵與表揚,期間要充分尊重患者的人格與隱私。

1.2.2.3 第3周 護士要引導(dǎo)患者思考“心理問題”與“認知”的關(guān)聯(lián),可通過在微信群內(nèi)推送勵志視頻、健康手冊發(fā)放及舉辦座談會等方式讓患者充分意識到自身不合理認知會如何影響自身病情,而非周圍某些特定人事物刺激引起的。在開展個體化心理輔導(dǎo)時可引導(dǎo)患者回想對自身情緒產(chǎn)生影響的經(jīng)歷或生活遭遇并講述,輔助分析原因,使其充分了解不良認知與情緒的關(guān)聯(lián)。

1.2.2.4 第4～5周 結(jié)合前3周的實施內(nèi)容,護士要幫助患者認識到自身不良認知與行為并積極糾正,可鼓勵患者選擇對身心有益的行為以增加情緒管理水平,積極開展社會活動與人際交往,防止自我封閉而陷入不良情緒中;還可通過健康教育與心理護理等幫助患者建立科學(xué)認知思維。

1.2.2.5 第6周 主要對患者建立的行為自我調(diào)節(jié)能力與正確認知思維予以積極鞏固,提高患者適應(yīng)與應(yīng)對生活中負性行為的能力。通過微信群患者可自主溝通交流,分享自身情緒管理的經(jīng)驗與體會,通過病友間分享以增強抗病信心。

1.3 觀察指標 ①情緒狀態(tài):于干預(yù)前后采用HAMD和老年抑郁量表(GDS)對兩組抑郁癥狀予以評估,其中HAMD共15項內(nèi)容,每項評分1～4分,總分60分,抑郁嚴重癥狀正相關(guān)于評分;GDS共15項內(nèi)容,每項評分0～1分,總分15分,評分與抑郁程度正相關(guān)。②護理效果:依據(jù)HAMD減分率評估,減分率≥75%判定為痊愈、減分率為50%～74%判定為顯效、減分率為25%～49%判定為有效、減分率<25%判定為無效,總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③認知功能:于干預(yù)前后采用簡易智力狀況檢查量表(MMSE)與蒙特利爾認知評估量表(MoCA)對兩組認知功能予以評估,其中MMSE涵蓋7個維度,即地點定向力、時間定向力、延遲記憶、即刻記憶、視空間、計算力與注意力及語言,共30個題目,回答錯誤為0分、回答正確為1分,總分30分,評分與智力水平正相關(guān)。MoCA量表共11項,即語言流暢性、語言重復(fù)、定向力、抽象能力、視空間能力、數(shù)字廣度、畫鐘測試、延遲記憶、命名、計算力及注意力,患者接受單獨測試,總分30分,≥26分即可判定為認知功能正常。④睡眠質(zhì)量:于干預(yù)前后使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估兩組睡眠質(zhì)量,共7個維度,各維度評分0～3分,總分21分,評分與睡眠質(zhì)量呈負相關(guān)。⑤護理滿意度:使用我院自制護理滿意度調(diào)查問卷調(diào)查兩組護理滿意度,涵蓋服務(wù)態(tài)度、知識宣教、理論知識水平、專業(yè)操作技能及護理內(nèi)容,總分100分,≥80分為滿意、60～79分為較滿意、<60分為不滿意,總滿意度(%)=(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理效果比較 見表1。

表1 兩組護理效果比較(例)

2.2 兩組干預(yù)前后情緒狀態(tài)、認知功能、睡眠質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后情緒狀態(tài)、認知功能、睡眠質(zhì)量評分比較(分,

2.3 兩組護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

抑郁癥為臨床常見精神疾病,隨著人口老齡化趨勢的加劇,老年抑郁癥患者逐年增加,此類患者心理與生理機能均逐漸老化,增加了臨床治療難度。老年抑郁癥即早期抑郁發(fā)作持續(xù)至年齡≥55歲或復(fù)發(fā)于55歲后的早發(fā)型老年抑郁癥及首次抑郁發(fā)作年齡>60歲的晚發(fā)型老年抑郁癥,臨床特點為認知功能受損,主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損、處理信息的速度下降及記憶功能受損,此為臨床治療難點,也是導(dǎo)致癥狀殘留與反復(fù)發(fā)作的主要原因,同時還會對患者康復(fù)與治療依從性產(chǎn)生影響[4-7]。有研究顯示,老年抑郁癥患者認知功能損害廣泛存在,且抑郁程度越嚴重,認知功能損害越明顯[8]。目前各類指南中推薦用于治療老年抑郁癥的藥物較少,而單用藥物治療無法取得確切療效[9];故而要與心理治療聯(lián)合使用,其中認知行為療法應(yīng)用較多,操作性較強。目前多項研究[10-12]對抑郁癥患者使用認知行為療法進行了研究,如認為首要目的在于解決老年抑郁癥患者認知問題及癥狀體現(xiàn),并經(jīng)過團體活動逐漸解決其人際交往能力;或證實認知行為療法可有效改善發(fā)作期或恢復(fù)期老年抑郁癥患者的認知功能,但完全恢復(fù)正常的難度較大。這可能關(guān)聯(lián)于其病理生理機制,即抑郁癥發(fā)作時炎性因子水平提升,即使情緒緩解其水平也無法隨之恢復(fù),加之發(fā)作前遭受生活事件刺激,應(yīng)激調(diào)節(jié)失衡后誘發(fā)高皮質(zhì)醇血癥,對海馬皮質(zhì)醇受體產(chǎn)生持續(xù)刺激后引起海馬萎縮,此為不可逆征象,即使情緒緩解認知功能損害亦會持續(xù)存在[13-14]。

認知重建技術(shù)為認知行為療法的核心技術(shù),基于情緒掌握認知理論,認為行為與情緒表現(xiàn)的根源為個人的信念與思想,功能失調(diào)性認知會引起非適應(yīng)性行為或情緒障礙,因此要對不良認知予以識別、評估及矯正,輔助患者對自身非理性信念予以挑戰(zhàn)后促使消極行為得以改變。有研究顯示,老年抑郁癥患者有較高非理性信念水平,應(yīng)對方式也多為幻想或回避[15]。而認知重建技術(shù)有利于幫助患者認知現(xiàn)實并對合理、適應(yīng)性及積極想法予以重建,引導(dǎo)患者對客觀事物與自身采取正確評價,并學(xué)會整合資源、積極求助,在應(yīng)對問題時更加積極。因此在心理護理中使用認知重建技術(shù)要先評估患者心理健康狀態(tài),實施個體化心理護理以提高患者認知水平,并營造良好的護患關(guān)系,為后續(xù)操作做好鋪墊;而后引導(dǎo)患者對“情緒”與“自身行為”及“心理問題”與“認知”的關(guān)聯(lián)予以思考,提升情緒管理水平,糾正錯誤認知;鼓勵患者積極融入社會,減少自我封閉行為,再充分鞏固上述內(nèi)容,提高患者適應(yīng)于應(yīng)對生活中負性行為的能力。有研究顯示,認知行為療法不僅可以提升抑郁癥患者認知功能,還可有效改善相關(guān)腦區(qū)激活程度,減輕抑郁情緒,并改善睡眠質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果表明,觀察組護理總有效率高于對照組(P<0.05),且情緒狀態(tài)、認知功能及睡眠質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。此外,觀察組護理總滿意度高于對照組(P<0.05)。這可能是由于在心理護理中融入認知重建技術(shù)主要通過護患溝通交流實現(xiàn),護患關(guān)系更好,且護士均經(jīng)過充分培訓(xùn)后上崗,護理操作技能與專業(yè)水平均較高,使得患者護理滿意度較高。

綜上所述,在老年抑郁癥心理護理中融入認知重建技術(shù)護理效果滿意,可有效改善患者情緒狀態(tài)、認知功能與睡眠質(zhì)量,并提高護理滿意度,具有臨床推廣價值。