高 桃,曹景潤(rùn),劉月月,尚炳英

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州 256600)

電子結(jié)腸鏡是診療結(jié)直腸腺瘤及早期癌變的金標(biāo)準(zhǔn),全腸腔清潔、無(wú)糞水是減少疾病漏診的關(guān)鍵[1]。Kim等[2]研究顯示,50%的住院患者有腸道準(zhǔn)備不充分的可能?！吨袊?guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(2019上海)》[3]指出:篩選腸道準(zhǔn)備不充分高風(fēng)險(xiǎn)患者,給予強(qiáng)化干預(yù)方案,可以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,但需要延長(zhǎng)用藥時(shí)間,可能會(huì)影響住院患者的平均住院日。本研究使用Dik VK腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測(cè)模型[4]對(duì)住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),對(duì)腸道準(zhǔn)備失敗高風(fēng)險(xiǎn)人群給予強(qiáng)化干預(yù)方案,旨在提高患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,選取2019年3月1日～2021年3月31日在我院消化內(nèi)科住院并接受結(jié)腸鏡診療的患者240例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①因消化道疾病行結(jié)腸鏡診療的住院患者;②全量口服導(dǎo)瀉藥物并能夠詳細(xì)記錄服藥過(guò)程的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①腸梗阻或結(jié)腸穿孔,不能口服導(dǎo)瀉藥物的患者;②存在結(jié)腸鏡檢查禁忌證的患者;③不能接受試驗(yàn)方案的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者給予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,低風(fēng)險(xiǎn)患者予以剔除。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的94例患者分為干預(yù)組46例和對(duì)照組48例。干預(yù)組男20例、女26例,年齡(61.0±15.0)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(27.3±8.0);危險(xiǎn)因素:應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥6例,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分≥3分5例,慢性便秘12例,糖尿病13例,腹腔或盆腔手術(shù)史2例,腸道準(zhǔn)備失敗史8例,慢性便秘12例。對(duì)照組男23例、女25例,年齡(62.0±14.5)歲;BMI(29.6±7.9);危險(xiǎn)因素:應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥5例,ASA評(píng)分≥3分6例,慢性便秘11例,糖尿病14例,腹腔或盆腔手術(shù)史3例,腸道準(zhǔn)備失敗史9例,慢性便秘11例。兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審查后開展[倫理批號(hào):2017倫審字(KT-085)]。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 Dik VK腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測(cè)模型 Dik VK腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測(cè)模型[4]包含8項(xiàng)高危因素,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行評(píng)分,總分12分(見表1)?；颊哳A(yù)約住院時(shí),責(zé)任護(hù)士收集患者病史中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分,累計(jì)得分為最終的分值,總分≥2分為腸道準(zhǔn)備失敗高風(fēng)險(xiǎn),<2分為腸道準(zhǔn)備失敗低風(fēng)險(xiǎn)(敏感度66%),分值越高腸道準(zhǔn)備不合格的風(fēng)險(xiǎn)越高。

表1 Dik VK腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測(cè)模型

1.2.2 腸道準(zhǔn)備方案 所有篩選對(duì)象在預(yù)約住院時(shí)均使用“模型”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。低風(fēng)險(xiǎn)患者予以剔除,高風(fēng)險(xiǎn)患者作為研究對(duì)象。對(duì)照組:研究對(duì)象根據(jù)《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(2019 上海)》推薦的方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,即檢查前1 d中午、晚上給予少渣或無(wú)渣飲食,檢查前1 d晚8點(diǎn)口服舒泰清1 L,檢查當(dāng)天提前4～6 h口服舒泰清2 L[3]。干預(yù)組:采用強(qiáng)化干預(yù)方案,即檢查前3 d低渣飲食,檢查前3 d口服舒泰清(緩瀉方法:每次4.56 g兌溫水250 ml,3次/d,飯后服用),服藥3 d后如果大便通暢,檢查前晚8點(diǎn)口服舒泰清2 L,檢查當(dāng)天提前4～6 h口服舒泰清2 L,服藥時(shí)間1 h[5-6],口服3 d緩瀉劑后如果大便不通暢,繼續(xù)口服,直到大便通暢,方可口服導(dǎo)瀉藥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①腸道準(zhǔn)備清潔程度:采用Ottawa(渥太華)評(píng)分法,即將結(jié)腸分成3段(直乙狀結(jié)腸、橫降結(jié)腸、升結(jié)腸及盲腸)進(jìn)行評(píng)分,清潔程度分為5級(jí)(0～4分,分?jǐn)?shù)越低清潔程度越高),全結(jié)腸內(nèi)的液體量評(píng)分為0～2分(分?jǐn)?shù)越低液體量越少),總分0～14分,≤6分為腸道準(zhǔn)備合格[7-8]。②不良反應(yīng):以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化道反應(yīng)作為不良反應(yīng)程度評(píng)價(jià)項(xiàng)目,采用“有”和“無(wú)”表示,不分等級(jí)。③結(jié)腸息肉檢出率及檢出個(gè)數(shù):息肉檢出率(%)=結(jié)腸息肉患者例數(shù)/結(jié)腸鏡診療患者總例數(shù)×100%,檢出個(gè)數(shù)為所有息肉檢出的總數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道準(zhǔn)備清潔程度比較 見表2。

表2 兩組腸道準(zhǔn)備清潔程度比較

2.2 兩組結(jié)腸鏡檢查時(shí)間、結(jié)腸息肉檢出率及檢出個(gè)數(shù)比較 見表3。

表3 兩組結(jié)腸鏡檢查時(shí)間、結(jié)腸息肉檢出率及檢出個(gè)數(shù)比較

2.3 兩組腸道準(zhǔn)備中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

3.1 提高住院患者腸道清潔水平 有效腸道準(zhǔn)備是高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查的前提,住院行結(jié)腸鏡檢查的患者多為結(jié)腸病變高危人群,需要結(jié)腸鏡精查,對(duì)腸道準(zhǔn)備要求較高(美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)建議合格率達(dá)到85%[9])。我國(guó)《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(2019上海)》推薦腸道準(zhǔn)備高風(fēng)險(xiǎn)患者給予強(qiáng)化干預(yù)方案,但此方案提前3 d控制飲食口服緩瀉劑,可能會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間(尤其是日間手術(shù)患者)、增加患者費(fèi)用及不良反應(yīng)等。因此,篩選腸道準(zhǔn)備不充分高危人群,針對(duì)高危人群進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)是提高住院患者腸道準(zhǔn)備的關(guān)鍵?！澳Ｐ汀敝械?項(xiàng)危險(xiǎn)因素,與《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(2019 上海)》中的危險(xiǎn)因素相近,李潘等[10]對(duì)“模型”進(jìn)行了驗(yàn)證,可以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量,且操作簡(jiǎn)單,僅需幾分鐘便可完成評(píng)估,適用于臨床。本研究使用Dik VK預(yù)測(cè)模型對(duì)住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者94例(39.17%),干預(yù)組給予強(qiáng)化干預(yù)方案(術(shù)前3 d低渣飲食、術(shù)前3 d口服緩瀉劑、4 L舒泰清分次口服),日間手術(shù)患者預(yù)約住院時(shí)即可開始干預(yù)。結(jié)果顯示,干預(yù)組腸道準(zhǔn)備合格率高于對(duì)照組(P<0.05),結(jié)腸清潔度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),與相關(guān)研究[11-12]結(jié)果基本一致。

3.2 降低服藥過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率 腸道準(zhǔn)備過(guò)程中,因短時(shí)間服用大劑量導(dǎo)瀉藥物,極易發(fā)生消化道不良反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備失敗。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn),服藥前排空腸腔宿便可以提高結(jié)腸對(duì)導(dǎo)瀉藥物的敏感性,降低便秘患者腹脹、腹痛的發(fā)生率,分次口服導(dǎo)瀉藥物、每次服藥不超過(guò)2 L聚乙二醇等措施可以降低老年患者不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究使用預(yù)測(cè)模型篩選出39.17%的高風(fēng)險(xiǎn)人群,干預(yù)組提前3 d給予低渣飲食及口服緩瀉劑的強(qiáng)化干預(yù)方案,目的是排空宿便、減輕腹脹,防止短時(shí)間口服大量導(dǎo)瀉藥物導(dǎo)致的糞水滯留腸腔,進(jìn)而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。分析原因:高風(fēng)險(xiǎn)患者多為便秘、糖尿病、腹部手術(shù)等患者,大多會(huì)因腸腔宿便較多、腸蠕動(dòng)緩慢、結(jié)腸梗阻等原因?qū)е赂姑?提前3 d限制飲食,使用緩瀉劑排空宿便,不但可以減輕腹脹癥狀,還能避免腸道準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)生腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn),減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生,保證腸道準(zhǔn)備順利完成。

3.3 縮短內(nèi)鏡檢查時(shí)間,提高息肉檢出率及檢出個(gè)數(shù) 結(jié)直腸癌是我國(guó)乃至全世界重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,幾乎所有結(jié)直腸癌起源于結(jié)腸息肉,定期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查是預(yù)防結(jié)直腸癌最有效的方法。不清潔的腸腔往往積聚較多的泡沫及糞渣,在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中需要反復(fù)沖洗、吸引才能看清黏膜,不但延長(zhǎng)進(jìn)退鏡時(shí)間,也會(huì)因?yàn)榕菽凹S渣的覆蓋導(dǎo)致部分息肉漏診,因此,清潔腸腔是結(jié)腸鏡檢查的前提。本研究使用Dik VK模型對(duì)住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),給予高風(fēng)險(xiǎn)患者強(qiáng)化干預(yù)方案,結(jié)果顯示,干預(yù)組內(nèi)鏡到達(dá)盲腸時(shí)間及退鏡時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),息肉檢出率及檢出個(gè)數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05),與相關(guān)研究[7,14]結(jié)果一致,進(jìn)一步證實(shí)了篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群給予強(qiáng)化干預(yù)的必要性。

Dik VK腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測(cè)模型中的8條高危因素與《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(2019 上海)》中腸道準(zhǔn)備失敗的高風(fēng)險(xiǎn)因素相似,且通俗易懂,操作簡(jiǎn)單。本研究使用此模型對(duì)住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),篩選出低風(fēng)險(xiǎn)人群選擇常規(guī)方案干預(yù),節(jié)約了醫(yī)療資源;對(duì)篩選出的高風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)施強(qiáng)化干預(yù)方案,提高了高風(fēng)險(xiǎn)患者腸道準(zhǔn)備合格率,清潔腸腔使結(jié)腸息肉的檢出數(shù)量增加,內(nèi)鏡檢查時(shí)間縮短,工作流程得到優(yōu)化,也進(jìn)一步驗(yàn)證此模型臨床應(yīng)用的可行性及有效性。但是本研究不足之處在于只對(duì)住院患者使用了此模型,期望未來(lái)能在門診結(jié)腸鏡檢查患者中推廣。