熊 盟，唐中建，靳 鑫，舒艾婭

（重慶大學附屬涪陵醫(yī)院，重慶 408000）

胸部創(chuàng)傷較常見，多發(fā)傷中60%伴胸部創(chuàng)傷，直接致死因素中胸部創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷死亡的20%～25%，嚴重胸部創(chuàng)傷是致死的主要原因［1-2］。嚴重胸部創(chuàng)傷是指簡明損傷定級標準評分不低于3分，且威脅或潛在威脅生命安全的胸部損傷，多數(shù)僅需鎮(zhèn)痛、呼吸道管理等非手術處理及胸腔閉式引流等手術處理［1］。胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折發(fā)生率約70%［3］，因胸廓穩(wěn)定性受到破壞、呼吸幅度受限，加之疼痛影響，患者咳嗽排痰受限，易引起分泌物（痰或血性分泌物）潴留，導致呼吸衰竭和肺部感染，影響預后［4］，故適宜的鎮(zhèn)痛處理對于患者自主有效咳痰尤為重要。鎮(zhèn)痛治療存在呼吸循環(huán)抑制等相關風險，且嚴重胸部創(chuàng)傷常因呼吸和循環(huán)功能衰竭而危及生命［5］，故臨床需積極尋求更有效、安全、經濟的鎮(zhèn)痛藥物。本研究中比較了氫嗎啡酮與地佐辛鎮(zhèn)痛治療嚴重胸部創(chuàng)傷的有效性、安全性和經濟性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡18～70歲；胸部簡明損傷定級標準評分不低于3分［1］。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：2022CQSFLZXYYEC-018），患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：格拉斯哥昏迷量表評分<14 分；精神障礙或神經疾??；認知障礙且無法正確表達；肝硬化；慢性腎臟?。粐乐芈宰枞苑渭膊』蛑夤芟?；慢性心功能不全；轉入重癥監(jiān)護室（ICU）前及之后24 h 內行氣管插管；需行全身麻醉插管急診手術。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院重癥醫(yī)學科2021年4月至2022 年9 月收治的嚴重胸部創(chuàng)傷患者30 例，根據(jù)鎮(zhèn)痛方案的不同分成氫嗎啡酮組和地佐辛組，各15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。詳見表1，其中APACHEⅡ為急性生理與慢性健康狀況評分表，NRS為數(shù)字評定量表。

表1 兩組患者一般資料比較（n=15）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n = 15）

1.2 方法

兩組患者入科后均采用NRS 進行評分，氫嗎啡酮組患者予鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20120100，規(guī)格為每支2 mL∶2 mg）4 mg，加入0.9%氯化鈉注射液46 mL靜脈泵入；地佐辛組患者予地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg）25 mg，加入0.9%氯化鈉注射液45 mL 靜脈泵入；初始泵速均為4 mL/ h。兩組患者均每隔5 min 評估NRS 評分1 次，直至評分降為3 分或以下，此后每間隔1 h 動態(tài)評估疼痛情況1次。

根據(jù)躁動情況予鹽酸右美托咪定注射液［揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 mg（按右美托咪定計）］鎮(zhèn)靜治療，采用Richmond 躁動- 鎮(zhèn)靜表評估，鎮(zhèn)靜目標為評分- 1～0 分。根據(jù)患者的呼吸情況予無創(chuàng)機械通氣或經鼻高流量吸氧，若呼吸情況無好轉或存在排痰障礙行氣管插管，發(fā)生失血性休克時及時予輸血、擴容、升血壓處理，針對創(chuàng)傷情況行相應處理（包括清創(chuàng)縫合、胸腔閉式引流、骨折固定等）。

1.3 觀察指標

1）呼吸功能監(jiān)測指標。記錄患者鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后2，12，24 h 的呼吸頻率、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓。2）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測指標。記錄患者鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后2，12，24 h的心率和平均動脈壓。3）鎮(zhèn)痛起效時間、預后及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中鎮(zhèn)痛起效時間為鎮(zhèn)痛起始至首次NRS評分≤3分時所需時間；并發(fā)癥包括呼吸抑制、惡心、嘔吐及譫妄，呼吸抑制定義為呼吸頻率≤8次/分［6］，譫妄通過ICU 意識模糊評估法診斷［7］。4）鎮(zhèn)痛藥物用量及費用和右美托咪定用量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料，符合正態(tài)分布的以表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，組內比較行重復設計方差分析；非正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 呼吸功能監(jiān)測指標

兩組患者鎮(zhèn)痛后2，12，24 h的呼吸頻率、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。與鎮(zhèn)痛前比較，兩組患者鎮(zhèn)痛后2，12，24 h 的呼吸頻率均顯著改善（P<0.05），氧合指數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；氫嗎啡酮組患者僅鎮(zhèn)痛后12，24 h 的二氧化碳分壓顯著升高（P<0.01），地佐辛組患者鎮(zhèn)痛后各時間點的二氧化碳分壓均顯著升高（P< 0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者呼吸功能監(jiān)測指標比較（，n=15）Tab.2 Comparison of respiratory function monitoring indicators between the two groups（，n = 15）

表2 兩組患者呼吸功能監(jiān)測指標比較（，n=15）Tab.2 Comparison of respiratory function monitoring indicators between the two groups（，n = 15）

注：與本組鎮(zhèn)痛前比較，*P < 0.05。表3同。Note：Compared with those before analgesia，*P < 0.05（for Tab.2 - 3）.

指標呼吸頻率（次/分）t值0.637 0.782-0.349-0.045 P值0.530 0.441 0.730 0.964氧合指數(shù)（mmHg）-0.160-0.885-0.043 0.728 0.874 0.384 0.966 0.472二氧化碳分壓（mmHg）時間鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后2 h鎮(zhèn)痛后12 h鎮(zhèn)痛后24 h F值P值鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后2 h鎮(zhèn)痛后12 h鎮(zhèn)痛后24 h F值P值鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后2 h鎮(zhèn)痛后12 h鎮(zhèn)痛后24 h F值P值氫嗎啡酮組27.40±4.31 22.47±3.91*20.27±3.15*20.07±4.30*22.142<0.001 243.33±75.19 262.40±79.27 291.60±99.52 277.40±83.69 2.297 0.124 33.73±4.42 36.07±4.25 40.93±4.11*39.67±3.66*14.914<0.001地佐辛組26.13±6.39 21.33±4.03*20.67±3.13*20.13±3.74*10.265 0.001 247.60±71.02 290.87±96.13 293.00±77.50 257.53±64.45 2.299 0.091 35.20±5.20 37.93±4.95*39.67±4.91*39.33±5.37*6.547 0.001-0.833-1.108 0.766 0.199 0.412 0.277 0.450 0.844

2.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測指標

兩組患者鎮(zhèn)痛后2，12，24 h 的心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與鎮(zhèn)痛前比較，兩組患者鎮(zhèn)痛后2，12，24 h 的心率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；氫嗎啡酮組患者各時間點的平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），地佐辛組患者鎮(zhèn)痛后12，24 h 的平均動脈壓均顯著升高（P< 0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測指標比較（，n=15）Tab.3 Comparison of circulatory system monitoring indicators between the two groups（，n = 15）

表3 兩組患者循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測指標比較（，n=15）Tab.3 Comparison of circulatory system monitoring indicators between the two groups（，n = 15）

指標心率（次/分）t值-0.385-0.207-1.307-1.463 P值0.703 0.838 0.202 0.158平均動脈壓（mmHg）時間鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后2 h鎮(zhèn)痛后12 h鎮(zhèn)痛后24 h F值P值鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后2 h鎮(zhèn)痛后12 h鎮(zhèn)痛后24 h F值P值氫嗎啡酮組94.93±14.90 91.87±10.11 88.07±11.84 87.93±11.09 2.085 0.117 77.67±13.30 81.07±6.19 84.13±4.88 86.27±5.98 3.378 0.063地佐辛組97.73±23.89 93.00±18.59 95.60±18.93 97.00±21.29 0.636 0.526 75.60±8.81 80.20±6.05 82.73±5.51*87.53±6.76*11.049<0.001 0.502 0.388 0.737-0.543 0.620 0.701 0.468 0.591

2.3 鎮(zhèn)痛起效時間、預后及并發(fā)癥發(fā)生情況

治療后，兩組患者均好轉出院；鎮(zhèn)痛起效時間，ICU住院時間，氣管插管發(fā)生率（鎮(zhèn)痛后24 h 內），惡心、嘔吐發(fā)生率及譫妄發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；均未發(fā)生呼吸抑制。詳見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛起效時間、預后及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n=15）Tab.4 Comparison of analgesic onset time，prognosis and incidence of complications between the two groups（n = 15）

2.4 右美托咪定用量、鎮(zhèn)痛藥物用量及費用

鹽酸氫嗎啡酮注射液單價為每支86.3 元，地佐辛注射液單價為每支118元。氫嗎啡酮組鎮(zhèn)痛藥物日均用量、日均費用、總費用均顯著低于地佐辛組（P<0.01）。詳見表5。

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物用量及費用、右美托咪定用量比較（n=15）Tab.5 Comparison of analgesic drug dosage，cost，and dexmedetomidine dosage between the two groups（n = 15）

3 討論

氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，作用于μ阿片類受體和部分δ受體，不良反應少于嗎啡，同時可避免致命的呼吸抑制［8］，但國內對于該藥的研究較少、臨床應用有限［9-10］。地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體完全激動，對μ受體具有部分激動、部分拮抗作用，其對呼吸系統(tǒng)抑制輕，對血壓和心功能影響小，臨床已廣泛用于全身麻醉誘導、術后鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛等。研究表明，地佐辛在胸部創(chuàng)傷中鎮(zhèn)痛效果確切、安全性高［11］，氫嗎啡酮可安全用于行開胸手術老年患者的術后鎮(zhèn)痛［12］，但兩者對于嚴重胸部創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛治療尚未見報道。本研究結果顯示，氫嗎啡酮組和地佐辛組患者預后均良好，均未發(fā)生呼吸抑制，且均可在短時間內獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，故氫嗎啡酮和地佐辛用于嚴重胸部創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛治療安全、有效，但氫嗎啡酮的治療費用更低。

本研究結果顯示，氫嗎啡酮和地佐辛對嚴重胸部創(chuàng)傷患者呼吸功能監(jiān)測指標的影響存在差異。阿片類藥物呼吸抑制主要與激動μ受體有關，κ受體對呼吸功能影響較小，但δ受體可通過調節(jié)或拮抗μ受體所致呼吸抑制發(fā)揮呼吸調節(jié)功能［13］。本研究中，氫嗎啡酮組和地佐辛組患者鎮(zhèn)痛后呼吸頻率無明顯差異，且均未發(fā)生呼吸抑制，表明兩藥的呼吸抑制作用均較輕；且患者的呼吸頻率增快和二氧化碳分壓降低均得到了有效緩解，但地佐辛可更快地恢復二氧化碳分壓，表明其改善過度通氣癥狀更有效。由于靜脈給予地佐辛的藥物代謝動力學無確切數(shù)據(jù)，故通過對比肌肉注射發(fā)現(xiàn)，地佐辛［14］相較于氫嗎啡酮［9］起效更快、血藥濃度達峰時間更短，從而能更快地緩解患者的疼痛癥狀，改善過度通氣，但需更多的臨床研究進一步證實。

由于本研究中超過半數(shù)患者因嚴重胸部創(chuàng)傷（血胸）和/或全身傷情（骨折）而發(fā)生了失血性休克，故未記錄鎮(zhèn)痛后的低血壓發(fā)生情況。梅林等［15］的研究證實，μ受體和κ受體激動劑具有心血管抑制作用，可降低模型大鼠血壓；GUEDES 等［16］的研究表明，氫嗎啡酮的降壓作用可能與激活中樞或外周迷走神經的μ受體有關；ZIA等［17］通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射氫嗎啡酮可能會誘導肥大細胞釋放組胺，從而導致血管擴張。地佐辛除鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用外，還有較弱的α受體激動作用，可引起外周血管收縮，發(fā)揮穩(wěn)定循環(huán)的作用［18］，同時治療劑量的地佐辛對心臟功能與血壓無明顯影響［19］。本研究結果顯示，氫嗎啡酮組與地佐辛組鎮(zhèn)痛后各時間點的平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義，但地佐辛組鎮(zhèn)痛后12，24 h 的平均動脈壓明顯高于鎮(zhèn)痛前，故地佐辛對嚴重胸部創(chuàng)傷患者的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測指標影響更小。

綜上所述，氫嗎啡酮和地佐辛均可安全地用于嚴重胸部創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛治療，前者相對經濟，但后者能更快地緩解呼吸癥狀，且對循環(huán)影響更小。本研究的不足之處為納入病例較少，尤其是2 種藥物對ICU 住院時間及氣管插管的影響需更大的樣本量進一步驗證；且納入的多為中青年患者，排除了有心肺基礎疾病患者，故對于老年及存在心肺基礎疾病患者的安全性仍有待進一步研究。