劉俊玲，王兵亮，李 銳，葉迎賓，王國英，張運(yùn)豪，張 娟，劉俊嶺，周紅霞

（1. 河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院，河北 邯鄲 056002； 2. 河北省邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056002）

肝硬化發(fā)展進(jìn)入失代償期后，以并發(fā)腹水為主要標(biāo)志［1-3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床約50%肝硬化失代償期患者10 年內(nèi)會發(fā)生腹水，44%的肝硬化腹水患者生存時(shí)間短于5 年［4-5］。肝硬化失代償期伴腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，為病程持久不愈、正氣虛損不穩(wěn)所致，有脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型等辨證分型，其中以脾腎陽虛型居多［3，6］。溫陽利水湯對肝臟有保護(hù)作用，并有改善微循環(huán)、溫腎健脾、助陽利水、活血行氣之功效。本研究中探討了以醫(yī)院自擬溫陽利水湯輔助治療脾腎陽虛型肝硬化失代償期的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診治》［7］中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［8］中脾腎陽虛型肝硬化腹水的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 周歲；性別不限；符合前述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；對本研究擬用藥物無過敏反應(yīng)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前3個(gè)月內(nèi)接受過可能影響效果觀測指標(biāo)的相關(guān)治療；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；合并嚴(yán)重心、肝、腎等主要器官功能損害等影響藥物代謝的疾??；合并精神疾病；妊娠期或哺乳期。

脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能按研究方案要求按時(shí)服藥，依從性較差；臨床資料缺失/不全，無法判斷用藥方案的臨床療效與安全性；不支持繼續(xù)治療，如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥或特殊生理變化等；治療期間有影響療效的藥物使用行為。退出病例按退出時(shí)的療效納入療效判定。

病例選擇與分組：選取邯鄲市傳染病醫(yī)院中醫(yī)肝病科2022 年3 月1 日至2023 年6 月1 日收治的脾腎陽虛型肝硬化失代償期患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（，n=30）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（，n = 30）

表1 兩組患者一般資料比較（，n=30）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（，n = 30）

組別年齡（images/BZ_42_1279_1288_1376_1338.png，歲）病程（images/BZ_42_1279_1288_1376_1338.png，年）觀察組對照組χ2/t值P值性別（男/女，例）21/9 18/12 0.659 0.417 44.37±9.29 42.83±11.64 0.566 0.573 7.23±1.19 7.27±1.20 0.130 0.897 Child-Pugh分級（例）B級17 18 0.069 0.793 C級13 12

1.2 方法

兩組患者均臥床休息，予低鹽、低脂、高熱量、高維生素飲食，適當(dāng)限制水鈉攝入量，并予復(fù)方甘草酸苷、谷胱甘肽、恩替卡韋等對癥治療；口服螺內(nèi)酯片（安徽國正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067824，規(guī)格為每片20 mg）40～100 mg/d 和呋塞米片（山東淄博新達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22020332，規(guī)格為每片20 mg），20～40 mg/ d。用藥量根據(jù)患者體質(zhì)量與尿量調(diào)節(jié)，最大劑量分別為400 mg/d和160 mg/d。觀察組患者加服醫(yī)院自擬溫陽利水湯，組方：茯苓、炒白芍、丹參、苣荬菜各20 g，白術(shù)、制附子、郁金、五味子、連翹、靈芝孢子粉各15 g，澤瀉、川芎各12 g，生姜、女貞子、莪術(shù)各10 g，大棗5 枚。藥物水煎，取400 mL，早晚2 次溫服，隨證加減。兩組均以2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）一般指標(biāo)。記錄患者治療前后的腹圍、24 h 尿量、體質(zhì)量、腹水最大深度（超聲觀察并檢測）。2）中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］對患者腹脹、少尿、肢體水腫、乏力、納差情況進(jìn)行評分，每項(xiàng)0～3 分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。3）肝功能指標(biāo)。取患者治療前后晨起空腹靜脈血5 mL，離心、分離，得血清，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）水平。4）生存質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHO-QOL-BREF）評估，量表由生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境4個(gè)維度組成，每個(gè)維度滿分100分，分值越高，患者生存質(zhì)量越高。

療效判定［10］：顯效，臨床癥狀消失，肝脾腫大情況穩(wěn)定或脾臟較前縮小，叩痛感及壓痛感消失，無腹水，肝功能正常，且穩(wěn)定半年以上；有效，主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝脾腫大情況穩(wěn)定不變，叩痛感及壓痛感不明顯，腹水量減小>50%；肝功能指標(biāo)降幅>50%。無效，未達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)，或病癥惡化?？傆行?顯效+有效。

安全性：記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布則以表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合則以M（P25，P75）表示，行秩合檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。觀察組發(fā)生不良反應(yīng)（高血鉀）1例，對照組發(fā)生3例（分別為高血鉀、疲勞、惡心），癥狀均輕微、可控，無嚴(yán)重不良預(yù)后事件發(fā)生。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（3.33%比10.00%，P>0.05）。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較（，n=30）Tab.2 Comparison of liver function indicators between the two groups（，n = 30）

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較（，n=30）Tab.2 Comparison of liver function indicators between the two groups（，n = 30）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05。表3、表5、表6同。Note：Compared with those before treatment，*P < 0.05 （for Tab.2 - 3 and Tab.5 - 6）.

治療后28.76±4.42*31.33±5.26*2.208 0.031 ALT（U/L）治療前123.09±38.88 127.41±30.11 0.481 0.632組別觀察組對照組t值P值治療后68.53±12.13*79.22±10.09*3.711<0.001 TBiL（μmol/L）治療前43.16±7.85 42.07±8.84 0.505 0.616

表3 兩組患者生存質(zhì)量評分比較（，分，n=30）Tab.3 Comparison of quality of life score between the two groups（，point，n = 30）

表3 兩組患者生存質(zhì)量評分比較（，分，n=30）Tab.3 Comparison of quality of life score between the two groups（，point，n = 30）

組別觀察組對照組t值P值治療前257.83±12.28 261.93±10.16 1.409 0.164治療后301.47±5.37*280.77±7.04*12.807<0.001

表4 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=30］Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n = 30］

表5 兩組患者一般指標(biāo)比較（，n=30）Tab.5 Comparison of general indicators between the two groups（，n = 30）

表5 兩組患者一般指標(biāo)比較（，n=30）Tab.5 Comparison of general indicators between the two groups（，n = 30）

組別觀察組對照組t值P值腹圍（cm）治療前89.08±8.90 89.13±7.12 0.024 0.981治療后36.03±6.23*41.35±8.45*2.776 0.007治療后67.57±8.21*84.56±7.12*8.563<0.001 24 h尿量（L）治療前0.97±0.08 1.01±0.12 1.519 0.134治療后1.89±0.21*1.65±0.17*4.865<0.001體質(zhì)量（kg）治療前70.32±8.29 70.06±8.29 0.122 0.904腹水最大深度（mm）治療前83.31±10.56 84.03±9.35 0.280 0.781治療后62.11±5.08*68.66±7.84*3.840<0.001

表6 兩組患者中醫(yī)證候積分比較［（）/M（P25，P75），分，n=30］Tab.6 Comparison of TCM syndrome score between the two groups［（）/M（P25，P75），point，n=30］

表6 兩組患者中醫(yī)證候積分比較［（）/M（P25，P75），分，n=30］Tab.6 Comparison of TCM syndrome score between the two groups［（）/M（P25，P75），point，n=30］

腹脹乏力少尿納差組別治療后1.00（0.00，1.00）*1.33±0.48*5.384<0.001治療前2.53±0.51 2.60±0.50 0.537 0.593觀察組對照組t/U值P值治療前2.43±0.50 2.30±0.47 1.038 0.304治療后0.50（0.00，1.00）*0.97±0.18*4.731<0.001肢體水腫治療前2.10±0.31 2.07±0.25 0.413 0.681治療后0.00（0.00，1.00）*0.93±0.25*4.505<0.001治療前2.47±0.51 2.37±0.49 0.774 0.442治療后0.00（0.00，1.00）*1.23±0.43*6.613<0.001治療前2.03±0.32 2.07±0.25 0.540 0.592治療后1.00（0.00，1.00）*0.90±0.31*3.392 0.001合計(jì)治療前11.57±0.94 11.40±0.93 0.704 0.484治療后2.60±1.28*5.37±0.67*10.501<0.001

3 討論

肝硬化失代償期是肝硬化患者肝功能的急性惡化期，以腹水、黃疸、肝性腦病、靜脈曲張出血等為主要特征［11］。其中肝硬化腹水患者因常合并消化道出血、腹腔感染、電解質(zhì)紊亂等，臨床療效及預(yù)后欠佳［12-14］。西醫(yī)臨床治療方案起效迅速但副作用明顯［6］。該類患者對醫(yī)療需求的復(fù)雜性，不僅延長了自身的住院時(shí)間，也增加了院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期患者的發(fā)病率隨著年齡增長而提高，我國發(fā)病人數(shù)亦隨人口老齡化加劇而增長［15-16］?；颊咭蜷L期服用藥物，且藥物治療方法和劑量變化較快，影響其依從性，導(dǎo)致再入院率較高，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅。

中醫(yī)理論中，肝硬化失代償期腹水涉及肝、脾、腎三臟，先有肝脾二者功能失調(diào)使鼓脹形成之主因，再有肝脾日虛弱而累及腎臟之后果?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d，“諸濕腫滿，皆屬于脾”［17］。故認(rèn)為腹水者，因脾虛損，使運(yùn)化水濕之能有缺，導(dǎo)致水濕潴留患者體內(nèi)?！鹅`樞·水脹》有言，“鼓脹……虛弱，傷及脾腎之陽，可轉(zhuǎn)化為脾腎陽虛之證”，基于脾臟對水濕的運(yùn)輸主要靠腎陽助推，故先天之本腎陽虛損，使后天之脾累傷以致脾腎陽虛之證［18］。故中醫(yī)治療應(yīng)以“溫補(bǔ)脾腎，化氣行水”為原則［19］。

自擬溫陽利水湯組方中，制附子溫腎助陽，可散寒氣、祛水濕；茯苓、澤瀉二者利水保肝；炒白芍可在通血脈、利小便的同時(shí)，達(dá)到改善免疫炎癥損傷以修復(fù)肝功能的作用；白術(shù)健脾燥濕，五行補(bǔ)土以制水；丹參、郁金活血止痛，并抑制肝臟纖維化，有調(diào)脂、抑菌和抗炎作用；生姜可宣散水氣［20-26］。諸藥合用，共奏溫腎健脾、助陽利水、活血行氣之功效，抑制病癥，改善臟腑功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，且中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，可認(rèn)為自擬溫陽利水湯可進(jìn)一步提高臨床療效，改善癥狀，與劉俊玲等［27］的研究結(jié)論一致。觀察組患者腹圍、24 h 尿量、體質(zhì)量及腹水最大深度均較對照組改善更好。分析認(rèn)為，自擬溫陽利水湯可使患者直觀感受到腹圍、體質(zhì)量等可見指標(biāo)的變化，有利于提高患者治療疾病的信心，提高依從性，提高臨床治療收益。ALT 與TBiL 均是肝病相關(guān)基本肝功能檢查指標(biāo)［28］，觀察組患者治療后兩指標(biāo)水平顯著低于對照組，提示加用自擬溫陽利水湯對患者機(jī)體功能的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)作用優(yōu)于單用西藥方案。WHO -QOL-BREF 評分結(jié)果提示，觀察組患者的生存質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組，可認(rèn)為自擬溫陽利水湯能更有效地改善患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，提示加用自擬溫陽利水湯不會明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，自擬溫陽利水湯輔助治療脾腎陽虛型肝硬化失代償期，可有效改善患者的癥狀及體征，提高生存質(zhì)量。