楊炎忠,王維倩,周延民

上頜后牙區(qū)由于各種原因?qū)е率Ｓ喙歉叨?residual bone height,RBH)不足,比如牙長期缺失后的牙槽嵴的生理改建、上頜竇氣化、牙周炎導(dǎo)致的牙槽骨嚴重破壞。剩余骨高度不足給種植帶來了困難。傳統(tǒng)的上頜竇內(nèi)、外提升技術(shù)可以解決很多問題,但也存在各自的局限性[1]。上頜竇外提升術(shù)提升效果可靠,但手術(shù)創(chuàng)傷大,并且通常需要大量的骨替代材料,患者要承擔較大的術(shù)后反應(yīng)和沉重的經(jīng)濟負擔[2]。經(jīng)牙槽嵴頂提升上頜竇底較傳統(tǒng)的方法是沖頂法,提升高度有限,同時由于在盲視下進行,竇膜容易破裂,有部分患者會因敲擊出現(xiàn)眩暈并發(fā)癥[3]。上頜竇液壓提升通過特殊設(shè)計的鉆針,直接磨除上頜竇底骨壁,避免了沖頂器械直接接觸上頜竇底黏膜,同時通過液壓提升竇底黏膜,竇膜受力輕柔不易破裂[4]。上頜竇提升后竇內(nèi)成骨效果受多因素影響,對于竇膜提升后是否需要植入植入物,目前仍存在爭議,常規(guī)臨床上會植入骨替代品,比如Bio-oss異體骨,也取得了不錯的臨床效果[5-6],但也有不少病例由于竇膜破裂導(dǎo)致骨替代物進入上頜竇,引起上頜竇急性感染的情況。因此,有學(xué)者提出提升后的竇膜下不需要植入植入物,提倡空腔療法,也獲得了不錯的臨床效果,但缺乏長期觀察[7]。也有學(xué)者在抬升的竇黏膜下植入濃縮生長因子(concentrate growth factors,CGF),由于該材料是自體血液提取物,生物相容性好,不易出現(xiàn)術(shù)后感染情況,但一般認為上頜竇膜提升高度有限,竇內(nèi)成骨高度有限[8]。該術(shù)式對于剩余骨高度<4 mm的病例是否有好的臨床效果罕見文獻報道。本病例RBH約3 mm,以奧齒泰上頜竇內(nèi)提升工具(Osstem,CAS-KIT,韓國)經(jīng)牙槽嵴頂入路液壓法進行上頜竇底提升同時置入CGF,不植入骨替代材料,同期植入種植體,效果良好。該方法操作創(chuàng)傷小、費用低,可避免敲擊震蕩給患者帶來的恐懼和不適,同時CGF可以促進骨組織與黏膜愈合,不植骨還降低了上頜竇發(fā)生感染的風(fēng)險。本病例探討了CGF聯(lián)合液壓提升法提升上頜竇底黏膜不植骨同期種植的臨床應(yīng)用效果,闡明了該術(shù)式在RBH不足4 mm病例的應(yīng)用可行性,為臨床同類病例的診治提供經(jīng)驗和參考,現(xiàn)介紹如下。

1 病例報告

1.1 一般資料

患者,女,65歲,于2018年1月來杭州口腔醫(yī)院就診,自述右上后牙缺失5年余,現(xiàn)影響飲食,要求固定修復(fù)。臨床檢查患者口腔衛(wèi)生狀況一般,14、15、16和17缺失,CBCT:14～17牙槽嵴寬度約6 mm,嵴頂無明顯骨缺損,RBH分別約為6、5、3和3 mm,竇底平滑無間隔,竇內(nèi)未見明顯上頜竇病變。排除未控制的全身系統(tǒng)性疾病。術(shù)前向患者及家屬告知治療方案并簽署知情同意書。

1.2 操作步驟

CGF制備:術(shù)前15 min抽取患者靜脈血置于專用試管內(nèi),將試管放置在離心機內(nèi),離心12 min,獲得三層離心物,自下而上分別是紅細胞和血小板、CGF、血清。取中間層,并壓成薄片狀備用(圖1)。備洞:常規(guī)氯己定含漱液漱口,面部碘伏消毒,鋪巾,鹽酸阿替卡因行局部浸潤麻醉,牙槽嵴頂切口,翻黏骨膜瓣。精準鉆定點,CAS-KIT工具盒中2.0 mm直徑麻花鉆備洞,深度比CBCT 顯示剩余骨高度少1.0 mm,按照CBCT顯示剩余骨高度,CAS(crestal approach sinus, 上頜竇嵴頂通路)專用鉆連接相應(yīng)止動環(huán)備洞,達竇底黏膜。提升上頜竇黏膜:安裝液壓裝置,將生理鹽水緩慢注入,感受注入壓力情況和觀察回抽液體情況,判斷上頜竇黏膜的完整性,反復(fù)抽吸,將上頜竇底黏膜慢慢抬起,探查竇底黏膜提升情況。置入CGF和種植體:將準備好的CGF置入上頜竇黏膜與被提升的上頜竇間隙內(nèi),然后植入種植體(瑞典Astra TX 植體,4.0 mm×8 mm),扭力25 N·cm,封閉螺絲覆蓋,可吸收線關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后護理、觀察及影像學(xué)檢查:術(shù)后常規(guī)口服頭孢拉定膠囊每次0.5 mg(3次/d)和替硝唑膠囊每次1 g(首劑加倍,1次/d),觀察術(shù)后出血、腫脹、感染及其他不適等情況。術(shù)后即刻拍攝CBCT,檢查上頜竇黏膜抬升情況、竇內(nèi)情況和種植體植入情況。術(shù)后6個月修復(fù)前拍攝CBCT評估種植體周骨結(jié)合情況和竇內(nèi)成骨情況,然后常規(guī)完成上部修復(fù)(圖2)。修復(fù)完成后每12個月復(fù)診回訪,口內(nèi)檢查修復(fù)體情況和種植體周牙齦情況,CBCT檢查種植體周和竇內(nèi)成骨情況。

A:抽取靜脈血;B:離心后的最上層;C:CGF 膜

A:患者口內(nèi)情況;B:CAS鉆工作示意圖;C:水壓提升上頜竇膜;D:完整的上頜竇竇膜;E:置入CGF;F:植體植入;G:縫合傷口;H:安裝基臺;I:修復(fù)完成

1.3 治療效果評價

觀察術(shù)后出血、腫脹、感染及其他不適等情況。術(shù)后即刻拍攝CBCT,檢查上頜竇黏膜抬升情況、竇內(nèi)情況和種植體植入情況。術(shù)后6個月修復(fù)前拍攝CBCT評估種植體周骨結(jié)合情況和竇內(nèi)成骨情況。種植體修復(fù)完成后定期復(fù)診,檢查種植體情況和竇內(nèi)成骨情況。

1.4 治療結(jié)果

術(shù)后觀察患者無明顯不良反應(yīng),未觀察到明顯的面部腫脹、創(chuàng)口出血和感染、鼻腔出血、流膿鼻涕等情況,患者感覺良好,沒有明顯疼痛、頭暈等情況。術(shù)后即刻CBCT顯示:上頜竇黏膜被完整抬起,竇膜提升高度約8 mm,上頜竇內(nèi)未見液體平面,提示上頜竇黏膜完整、無破損,種植體植入三維位置良好。術(shù)后6個月復(fù)查,口內(nèi)愈合良好,CBCT顯示種植體周成骨良好,竇內(nèi)成骨良好,植體根尖頂部缺少足夠厚度骨組織包繞,但這不影響臨床效果,常規(guī)完成修復(fù)。修復(fù)后12個月回訪,修復(fù)體使用良好,種植體穩(wěn)定,牙齦未見明顯炎癥反應(yīng),CBCT顯示種植體周和竇內(nèi)成骨穩(wěn)定。此后,每12個月復(fù)診回訪,臨床效果穩(wěn)定(圖3)。

A:術(shù)前CBCT影像;B:術(shù)后即刻CBCT影像;C:術(shù)后6個月CBCT影像;D:術(shù)后5年CBCT影像

2 討 論

傳統(tǒng)的沖頂式上頜竇提升術(shù)使用骨鑿敲擊上頜竇底骨板,形成青枝骨折,但尖銳的骨刺可能刺穿黏膜,同時抬升過程中竇膜的張力如果超過其極限也會導(dǎo)致竇膜穿孔,黏膜穿孔的風(fēng)險隨竇膜提升高度的增加而增大[9-10]。有文獻報道,骨鑿擠壓上頜竇底提升術(shù)較大的骨鑿沖擊力可導(dǎo)致患者不適、頭痛、迷路炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)[11]。CAS-KIT工具通過特殊設(shè)計的鉆針直接磨除上頜竇底骨壁,避免了沖頂器械直接接觸上頜竇底黏膜,同時通過液壓提升竇底黏膜,竇膜受力柔和不易破裂,同時免除了敲擊震蕩,減輕了患者的恐懼心理,避免了因敲擊震蕩帶來的眩暈等并發(fā)癥的發(fā)生。

Jensen[12]在1999年將竇底RBH分為A～E共5類,根據(jù)分類提出了相應(yīng)的種植方案的選擇。A類:RBH≥10 mm時,采用常規(guī)方法植入種植體;B類:RBH在7～9 mm,可采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù),同期植入種植體,潛入式愈合;C類:RBH在4～6 mm,采用側(cè)壁開窗法同期或延期植入種植體,潛入式愈合;D類:RBH在1～3 mm,采用側(cè)壁開窗,延期植入種植體;E類:上頜竇底先天缺失或手術(shù)切除,沒有提到臨床指導(dǎo),應(yīng)該有更復(fù)雜的臨床程序。但也有學(xué)者提出,RBH不是決定外提升與內(nèi)提升的首要條件,而應(yīng)該綜合考慮患者的上頜竇解剖結(jié)構(gòu)、臨床提升器械和方式的改良、手術(shù)醫(yī)師的操作技巧和熟練程度等因素[13]。Comuzzi等[14]也認為有良好設(shè)計的種植體加上可靠的骨移植材料,即使RBH只有2 mm也能獲得不錯的結(jié)果。本病例在上頜后牙區(qū)RBH為3 mm時,采用CGF聯(lián)合經(jīng)牙槽嵴頂入路竇底液壓提升同期種植體,也獲得了良好的臨床效果。當然,上頜竇提升后竇內(nèi)成骨質(zhì)量與上頜竇的解剖形態(tài)、竇膜完整性、植入物的種類等多因素有關(guān)系[15-17]。有學(xué)者認為,上頜竇黏膜具有骨誘導(dǎo)能力,因此在上頜竇提升中可能并不需要骨移植材料也能達到形成新骨的目的[18]。Srouji等[19]實驗也證實上頜竇黏膜確實具有成骨潛能。為此,有部分學(xué)者提出了“空腔”療法,即上頜竇黏膜提升后,在上頜竇黏膜下不放置任何東西,也取得了不錯臨床效果,但建議提升高度不要超過4 mm[20]。上頜竇提升后不植骨的方法目前仍存在爭議,還有待于進一步的研究和臨床實踐[21-22]。

目前臨床上很多病例會常規(guī)植入骨移植材料,但植入物過多會帶來很多弊端,可能影響上頜竇黏膜的血供導(dǎo)致黏膜的壞死,或竇膜張力過大導(dǎo)致竇膜繼發(fā)破裂,或骨顆粒刺破菲薄的竇膜,導(dǎo)致移植物外漏,繼而引發(fā)上頜竇感染,另外植入物還可能影響竇膜黏膜纖毛活動而誘發(fā)感染。筆者曾有一臨床病例,上頜竇內(nèi)提升后Bio-Oss骨移植材料,術(shù)后即刻CT所示:竇底提升良好且未發(fā)現(xiàn)竇內(nèi)有液平面出現(xiàn),但患者術(shù)后3 d以疼痛不適復(fù)診,伴同側(cè)頭痛,CT顯示竇內(nèi)液面,骨替代材料散落,考慮竇黏膜張力過大或骨顆粒刺破竇黏膜導(dǎo)致竇膜繼發(fā)破裂所致,雖然全身用藥3 d后好轉(zhuǎn),6個月復(fù)查也形成良好愈合,但給患者帶來了很大痛苦。

CGF是自體血的提取物,是生長因子的濃縮物,含有豐富的纖維蛋白和生長因子,可以促進細胞的生長繁殖,改善骨組織的再生、愈合能力[7]。有學(xué)者將自體骨與CGF混合,置于提升的上頜竇黏膜下作為填充物,發(fā)現(xiàn)CGF組在新骨形成量、新骨骨密度和成骨時間上都明顯優(yōu)于對照組[23-24]。研究發(fā)現(xiàn)CGF也有一定促進黏膜愈合的作用,這一點得到了很多學(xué)者認可[25]。筆者曾有一經(jīng)牙槽嵴頂入路液壓提升法提升上頜竇底黏膜病例,術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)液平面,提示有竇膜破裂,但因當時竇底未植入骨替代材料,而是置入CGF,患者術(shù)后無炎癥反應(yīng),常規(guī)口服頭孢拉定并使用滴鼻劑,術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)新骨形成良好。我們推測上頜竇提升后不植入骨替代材料,僅置入CGF,可以減少上頜竇感染的風(fēng)險。

本方法存在的問題是:①液壓提升上頜竇黏膜后置入的CGF空間維持能力不夠,愈合后種植體底部經(jīng)常沒有足夠厚度的骨形成,建議植入的植體盡量選擇種植體底部圓滑、面積大的植體,加大對黏膜的支撐面積,減小對黏膜的壓力[26-27];②當牙槽嵴頂不平整時或制備的種植窩周邊有缺損時,注入的液體容易從嵴頂骨成形區(qū)流走,不能有效進入上頜竇黏膜下形成足夠壓力提升竇膜,所以適應(yīng)證選擇的時候要注意這一情況;③本方法適應(yīng)證要求嚴格,需竇底平滑無間隔,排除慢性輕微鼻竇炎導(dǎo)致竇底黏膜增厚及其他上頜竇病變等情況,另外對臨床醫(yī)生手術(shù)技巧要求也較高,大面積推廣會有困難;④該病例臨床效果缺乏長期觀察及隨機對照研究,有待于進一步觀察。病例樣本量不夠,需要更多類似病例來支持。本病例較好的臨床效果可能與很多因素有關(guān),比如適應(yīng)證的正確選擇、臨床醫(yī)生的手術(shù)技巧、CAS-KIT上頜竇內(nèi)提升工具的可靠性、CGF良好的促進組織愈合能力、患者良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和依從性等。可見,經(jīng)牙槽嵴頂入路液壓提升法提升上頜竇底黏膜同時置入CGF不植骨并同期種植效果可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小,本病例RBH只有約3 mm,仍取得了不錯的臨床效果,可以嘗試應(yīng)用。

利益沖突聲明:無。