余 伊,孫 強,茆 夢,黃晨嘉,吳 波

兒童埋伏多生牙在臨床上較為常見。低齡兒童,尤其是牙科恐懼癥患兒常常不能配合普通門診操作。隨著舒適化治療的開展,不能配合的患兒可在日間門診全麻下進行多生牙拔除術(shù)。低齡患兒對用藥安全性及麻醉后蘇醒質(zhì)量方面的要求更高。丙泊酚是兒科常用鎮(zhèn)靜全麻藥物,其起效時間短,半衰期短,麻醉深度易于控制,但具有顯著的注射痛、呼吸抑制等特點。瑞馬唑侖是新型超短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物,具有起效快,長期使用后不易蓄積,血流動力學(xué)波動小等特點,具有良好的應(yīng)用前景[1-2]。目前,關(guān)于瑞馬唑侖在兒童口腔日間手術(shù)中的應(yīng)用研究較少。因此,本研究旨在觀察比較瑞馬唑侖和丙泊酚在兒童口腔日間手術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2022年10月—2023年4月期間患有多生牙的5～8歲兒童患者80例,患兒因牙科恐懼癥均擬實行門診全麻下多生牙拔除術(shù),按隨機數(shù)字表法分為丙泊酚組、瑞馬唑侖組。對照組40例,男18例,女22例,ASA分級:Ⅰ級38例,Ⅱ級2例;研究組40例,男21例,女19例,ASA分級:Ⅰ級36例,Ⅱ級4例。患兒家屬知情并同意加入本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn):①所有兒童均實施全麻下多生牙拔除術(shù);②年齡5～8歲;③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;排除標(biāo)準(zhǔn):①可預(yù)計的困難氣道;②術(shù)前應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜藥物兒童;③近2周伴有呼吸道感染史兒童;④BMI指數(shù)>28 kg/兒童;⑤合并先心病兒童或明顯肝腎功能異常。

1.2 方法

患兒術(shù)前禁食8 h禁飲4 h。入室后所有患兒常規(guī)監(jiān)測 ECG、NIBP、SpO2、BIS,行外周靜脈穿刺,建立靜脈通路。兩組均采用改良警覺/鎮(zhèn)靜評分量表Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation(MOAA/S)用來評估患者的鎮(zhèn)靜水平。丙泊酚組(P 組)麻醉誘導(dǎo)丙泊酚2 mg/kg(給藥時間≤1 min),待患者失去意識后予舒芬太尼0.3 μg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持丙泊酚6～12 mg/(kg·h),瑞芬太尼10 μg/(kg·h)。瑞馬唑侖組(R組)麻醉誘導(dǎo)瑞馬唑侖0.3 mg/kg(給藥時間≤1 min),待患者失去意識后予舒芬太尼0.3 μg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持瑞馬唑侖0.8～1.5 mg/(kg·h),瑞芬太尼10 μg/(kg·h)。若第一次靜脈注射丙泊酚或瑞馬唑侖后,患者1 min內(nèi)未失去意識(MOAA/S>1分),P組每次使用丙泊酚0.5 mg/kg,R組每次使用瑞馬唑侖0.05 mg/kg,直至患者失去意識,累計追加不超過3次。若初始劑量和追加劑量不能使患兒達到鎮(zhèn)靜深度,則為鎮(zhèn)靜失敗。兩組患兒均待肌肉松弛后經(jīng)鼻氣管插管,連接麻醉機機械通氣,調(diào)整呼吸頻率為15～20次/min,潮氣量8～10 mL/kg,呼吸比1∶2,維持PETCO230～45 mmHg。術(shù)中瑞芬太尼劑量不變,調(diào)整瑞馬唑侖和丙泊酚用量,維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值在40～60,維持心率和血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。術(shù)畢停藥,R組予氟馬西尼0.01 mg/kg。兩組患兒均送麻醉恢復(fù)室拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況指標(biāo) 記錄兩組兒童手術(shù)時長、意識消失時間(MOAA/S評分≤1分)、拔管時間(停藥后至拔除氣管導(dǎo)管時間)、鎮(zhèn)靜失敗率等相關(guān)情況。

1.3.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 監(jiān)測兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、手術(shù)開始時(T3),手術(shù)結(jié)束時(T4),拔管即刻(T5),拔管后5 min(T6)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)等血流動力學(xué)指標(biāo)情況。

1.3.3 蘇醒質(zhì)量指標(biāo) 分別于兒童麻醉拔管后即刻、5 min、15 min兒童麻醉蘇醒期譫妄(pediatric anesthesia emergence delirium,PAED)評分量表評價蘇醒質(zhì)量。PAED評分是目前最為高效的蘇醒躁動評價量表,包含對眼神交流、動作的目的性、環(huán)境感知、躁動或譫妄、難以控制的哭鬧等五個維度的評價,各項分值0～4分,最高分值20分,得分越高,躁動的程度就越嚴(yán)重。PAED評分量表的有效性和真實性已得到充分證實,是目前最常用的小兒測評工具。研究顯示,PAED評分≥ 10分對評估術(shù)后躁動具有較高的敏感度和特異度。

1.3.4 不良反應(yīng)指標(biāo) 記錄兩組圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)事件的發(fā)生情況,包含一過性呼吸抑制、躁動、嘔吐、低血壓、注射痛、術(shù)中知曉等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

兩組患兒性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)耗時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);R組麻醉意識消失時間長于P組(P<0.01),但拔管時間短于P組,差異明顯(P<0.01),見表1。兩組患兒的鎮(zhèn)靜成功率均為100%,但R組的補救鎮(zhèn)靜率明顯高于P組,且追加次數(shù)多于P組(P<0.05),見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況Tab.1 General information of the two groups

表2 兩組患兒補救鎮(zhèn)靜情況比較Tab.2 Remedial sedation rate of the two groups n(%)

2.2 圍術(shù)期血流動力學(xué)

兩組T0、T5、T6時刻MAP、HR水平無明顯差異(P>0.05);T1—T4時刻,R組MAP、HR均高于P組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組兒童圍術(shù)期血流動力學(xué)情況Tab.3 Comparison of hemodynamics between the two groups

2.3 麻醉蘇醒質(zhì)量

兩組拔管后即刻、拔管后5 min、拔管后15 min的PAED評分無明顯差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組PAED評分Tab.4 Comparison of the recovery quality between the two groups

2.4 不良反應(yīng)情況

R組不良事件總發(fā)生率2.50%,低于P組的47.5%,差異明顯(P<0.01),見表5。

表5 兩組患兒發(fā)生不良事件的比較Tab.5 Comparison of the total incidence of major adverse events between the two groups n=40,n(%)

3 討 論

本研究采取MOAA/S量表評估患兒鎮(zhèn)靜程度和有效率,該量表是根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷麻醉深度的標(biāo)準(zhǔn),目前是判斷患者鎮(zhèn)靜程度的主要監(jiān)測方法之一[5]。兩組鎮(zhèn)靜有效率均為100%。但R組補救追加率明顯高于P組,這可能與瑞馬唑侖首次給藥劑量0.3 mg/kg較小有關(guān)。與P組相比,R組患兒意識消失時間稍延長,這可能與丙泊酚快速初始分布且親脂性極高,易穿過血腦屏障有關(guān)[9]。但瑞馬唑侖在蘇醒時間、拔管時間等方面表現(xiàn)更佳,提示其更適用于短小手術(shù)[1]。

在血流動力學(xué)穩(wěn)定性評價方面,本次以MAP、HR為主要考量指標(biāo),結(jié)果顯示P組T1～T4時刻的MAP及HR明顯低于R組,R組未表現(xiàn)出大幅度的范圍波動,血流動力學(xué)穩(wěn)定性較佳,且低血壓發(fā)生率明顯降低。丙泊酚是最常見的鎮(zhèn)靜藥物之一,但其直接抑制心肌和擴張外周血管,降低血管平滑肌對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性,從而引起血壓和心率下降,且其與劑量呈相關(guān)性[10],Sneyd等[11]在2022年發(fā)表的Meta分析顯示,丙泊酚術(shù)中低血壓發(fā)生率是瑞馬唑侖的2.15倍。Dai等[7]研究同樣顯示,0.3 mg/kg瑞馬唑侖造成的低血壓風(fēng)險明顯低于丙泊酚。瑞馬唑侖用藥后對心血管系統(tǒng)影響較小,不作用于血管平滑肌[12],術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性高[7],且血壓和心率變化與劑量無關(guān)[3],為兒童短小手術(shù)麻醉用藥的安全性提供了重要保障。

關(guān)于患兒蘇醒質(zhì)量評價,本研究將拔管時間和兒童麻醉蘇醒期譫妄(pediatric anesthesia emergence delirium,PAED)評分量表作為主要觀察指標(biāo)。本研究中,R組拔管時間明顯短于P組,其結(jié)果可能與使用氟馬西尼拮抗有關(guān),且誘導(dǎo)時追加瑞馬唑侖的次數(shù),并不影響患者的蘇醒時間,這可能與瑞馬唑侖代謝快,代謝產(chǎn)物活性低有關(guān)[13]。兩組患兒PAED評分較低,無明顯差異,表明兩組患兒蘇醒期躁動發(fā)生可能性均較低。因此,本研究中瑞馬唑侖的蘇醒質(zhì)量優(yōu)于丙泊酚,這與李會新等的研究結(jié)果[14]一致?？傮w而言,瑞馬唑侖不僅滿足了兒童全麻手術(shù)的安全性,并且加快了日間手術(shù)的周轉(zhuǎn)。

在不良反應(yīng)方面,兩組患兒均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),發(fā)生率較高的是注射痛和低血壓。注射痛是丙泊酚常見的不良反應(yīng),其機制尚不清楚,可能是刺激血管內(nèi)皮或作用于周圍神經(jīng)末梢引起疼痛。緩解方式有緩慢給藥,注射利多卡因等。利多卡因可能通過阻斷介質(zhì)的作用或區(qū)域阻滯靜脈壁減輕丙泊酚注射痛[15]。本研究中32.5%的患兒靜脈滴注丙泊酚時發(fā)現(xiàn)疼痛、注射痛會導(dǎo)致患兒體動反應(yīng)增加,但并未發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖相關(guān)的注射痛。頭暈是瑞馬唑侖的常見不良反應(yīng),本研究中R組1例患兒出現(xiàn)頭暈,可自行緩解。呼吸抑制是圍術(shù)期嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。丙泊酚鎮(zhèn)靜起效劑量非常接近呼吸抑制劑量,長時間反復(fù)輸注后藥物蓄積風(fēng)險較高,且目前尚無拮抗藥物。然而,瑞馬唑侖對中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受器影響較小,幾乎不引起呼吸抑制[16-17],安全性更高[18-20]。本研究中,P組發(fā)生2例呼吸抑制,R組未出現(xiàn)。

由于全麻門診日間手術(shù)需要患兒當(dāng)日離院,本研究中為了保障患兒蘇醒完全,減少潛在并發(fā)癥,瑞馬唑侖組術(shù)畢均予氟馬西尼拮抗。這可能對本研究中瑞馬唑侖組拔管時間產(chǎn)生一定影響,需要在以后的研究中進一步探討。

綜上所述,瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜效果確切,圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定,不良反應(yīng)發(fā)生率低,可安全有效應(yīng)用于兒童全麻口腔日間手術(shù)。