孫瑩

（蒙陰縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東臨沂 276200）

糖尿病腎病是糖尿病常見并發(fā)癥，臨床主要癥狀為蛋白尿、水腫、高血糖、高血壓等，若治療不及時，會有發(fā)展至終末期腎病的風險，從而導致腎衰竭。目前，臨床針對糖尿病腎病主要以恩格列凈等藥物治療，配合生活習慣調(diào)整為主， 其不僅能夠改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，還可以減少腎臟對葡萄糖的吸收，降低腎小球毛細血管內(nèi)壓力，減輕腎功能損傷，進而緩解臨床癥狀[1]。然而受患者高血糖等體征影響，該方案對于機體微炎癥狀態(tài)改善效果不夠顯著，腎臟纖維化病變進展仍在緩慢繼續(xù)。 為此，該研究提出黃葵膠囊聯(lián)合恩格列凈治療糖尿病腎病的臨床方案。黃葵膠囊作為黃酮類化合物復合藥物，不僅可以抗血板聚集，抗氧化和清除氧自由基，還能夠減少細胞外基質(zhì)，保護腎小球和腎小管等組織，維持外周循環(huán)免疫代謝系統(tǒng)穩(wěn)定，腎臟炎癥和蛋白尿緩解效果顯著[2]。 基于此， 選擇該院2020 年6 月—2023 年4 月收治的86例糖尿病腎病患者為對象，黃葵膠囊聯(lián)合恩格列凈對糖尿病腎病患者尿微量蛋白和炎癥反應(yīng)的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的86 例糖尿病腎病患者為研究對象。 納入標準：（1）符合《＜糖尿病腎病病證結(jié)合診療指南＞解讀》[3]中關(guān)于糖尿病腎病的相關(guān)診斷標準；（2）患者年齡≤75 歲，一般情況良好，可耐受常規(guī)檢查及治療，且無嚴重腎臟疾病病史、意識及智力障礙或其他先天性疾?。唬?） 未因糖尿病腎病進行過臨床治療；（4）患者及家屬均知情同意。排除標準：（1）對本研究所用藥物過敏或正在參加其他臨床試驗者；（2）患者及家屬不配合研究者。 本研究已獲院醫(yī)學倫理委員會批準。按電腦隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組。 對照組（n=43）：男26 例，女17 例；年齡53～75 歲，平均年齡（64.20±4.70）歲；糖尿病病程1.5～9.1 年， 糖尿病平均病程（5.79±1.71） 年； 體質(zhì)指數(shù)（BMI）22～24 kg/m2，平均BMI（22.80±1.28）kg/m2。觀察組（n=43）：男24 例，女19 例；年齡55～75 歲，平均年齡（65.50±4.59）歲；糖尿病病程1.4～8.7 年，糖尿病平均病程（5.64±1.62）年；BMI 22～25 kg/m2，平均BMI（23.10±1.30）kg/m2。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、控制飲食等方式治療。 對照組采用恩格列凈（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20213065，規(guī)格：10 mg/片）口服治療，10 mg/次，1 次/d。 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用黃葵膠囊[蘇中藥業(yè)集團股份有限公司(原江蘇蘇中藥業(yè)集團股份有限公司）， 國藥準字Z19990040，規(guī)格：0.43g/粒]口服治療，5 粒/次，3 次/d。

兩組治療周期均為8 周。

1.3 觀察指標

（1）腎功能指標：治療開始前3 d 和治療結(jié)束后3 d， 分別抽取兩組患者清晨空腹肘動脈血5 mL，離心后得出血清樣本，并均勻分為三份。 第一份樣本采用全自動化學發(fā)光免疫分析檢測兩組血肌酐（SCR）和血尿素氮（BUN）指標，水平越高則表示患者腎功能損傷越嚴重；第二份樣本則采用流式細胞分析儀檢測血清內(nèi)轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）水平，TGF-β1水平越高則表示患者腎臟間質(zhì)纖維化發(fā)生風險越高。

（2）尿蛋白分子：治療開始前3 d 和治療結(jié)束后3 d，留取患者24 h 尿，充分混勻，留取5～10 mL 送到化驗室做檢查，測定5～10 mL 中的尿蛋白濃度，獲得尿蛋白濃度以后與24 h 尿液總量相乘，得到24 h 尿蛋白總量（UTP）和尿微量蛋白（U-mALB），水平越高則表示患者蛋白尿表現(xiàn)越嚴重[4]。

（3）炎癥指標：治療開始前3 d 和治療結(jié)束后3 d，針對第三份樣本采用酶聯(lián)免疫分析法檢測樣本中的C 反應(yīng)蛋白（CRP）和白細胞介素-6（IL-6）水平，水平越高則表示患者體內(nèi)微炎癥反應(yīng)越嚴重[5]。

（4）療效評價：患者水腫、蛋白尿等臨床癥狀消失，且UTP 水平下降≥90%為顯效；患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，且20%≤UTP 水平下降＜90%為有效；患者臨床癥狀表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)，且UTP 水平下降＜20%為無效[6]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組腎功能比較

治療開始前3 d，兩組SCR、BUN、TGF-β1水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后3 d，兩組SCR、BUN、TGF-β1水平均較治療前降低， 且觀察組SCR、BUN、TGF-β1水平均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組糖尿病腎病患者腎功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別SCR（μmol/L）治療開始前3 d治療結(jié)束后3 d BUN（mmol/L）治療開始前3 d治療結(jié)束后3 d TGF-β1（ng/L）治療開始前3 d治療結(jié)束后3 d觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值172.91±3.44 173.39±4.52 0.521 0.604 144.91±14.26a 165.57±20.74a 5.060 0.000 11.55±2.01 11.68±2.09 0.276 0.783 7.19±1.55a 9.26±1.73a 5.494 0.000 148.48±2.23 148.42±1.34 1.015 0.271 95.11±1.20a 112.96±3.08a 6.365 0.000

2.3 兩組尿蛋白分子水平比較

治療開始前3 d，兩組UTP 和U-mALB 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后3 d，兩組UTP 和U-mALB 水平均較治療前降低， 且觀察組UTP 和U-mALB 水平均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組糖尿病腎病患者尿蛋白分子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別UTP（g）治療開始前3 d治療結(jié)束后3 d U-mALB（mg）治療開始前3 d治療結(jié)束后3 d觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值2.94±0.44 3.11±0.48 1.609 0.112 2.54±0.42a 2.81±0.46a 2.672 0.009 768.49±60.50 785.47±60.13 1.227 0.224 752.41±60.55a 780.13±60.63a 2.121 0.037

2.4 兩組炎癥介質(zhì)比較

治療開始前3 d，兩組CRP、IL-6 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后3 d，兩組CRP、IL-6 水平均較各組治療前降低， 且觀察組CRP、IL-6 水平低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組糖尿病腎病患者炎癥介質(zhì)比較（±s）

表4 兩組糖尿病腎病患者炎癥介質(zhì)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別CRP（mg/L）治療開始前3 d治療結(jié)束后3 d IL-6（pg/ml）治療開始前3 d治療結(jié)束后3 d觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值21.52±3.27 21.10±3.17 2.426 0.357 10.34±0.19a 18.21±0.09a 5.407 0.000 22.48±2.23 22.42±2.34 1.015 0.171 12.11±0.20a 19.96±0.23a 10.365 0.000

3 討 論

糖尿病腎病作為糖尿病全身性微血管病變的常見臨床病癥，主要是由于長期糖尿病而導致的腎臟結(jié)構(gòu)及功能損傷，以持續(xù)蛋白尿、腎小球濾過率升高和毛細血管基底膜增厚等為主要病理特征。 目前，臨床主要通過恩格列凈等藥物，搭配生活習慣調(diào)整等方式進行糖尿病腎病的治療，不過因為該病癥的病因復雜性和治療難度，以及患者重要器官儲備功能和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力下降，使得恩格列凈等藥物單一長期應(yīng)用效果不夠顯著和全面。因此選擇專業(yè)持續(xù)的治療方案以減輕糖尿病腎病患者的臨床癥狀，并促進其腎功能恢復，緩解機體微炎癥和蛋白尿狀態(tài)成為研究熱點。

過往的臨床研究顯示，由于糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，引起腎臟血管壓力增高，腎臟代謝和胰島組織功能高負荷運轉(zhuǎn)直至過壓受損， 不僅會使BUN 等代謝產(chǎn)物和雜質(zhì)及TUP、U-mALB 等尿蛋白分子進入尿液，形成持續(xù)性蛋白尿，還會損傷淋巴細胞組織，引發(fā)微血管病變和微炎癥反應(yīng)，影響外周免疫功能，并且隨著腎臟出現(xiàn)病理性損傷，TGF-β1等因子會被快速誘生釋放，導致腎小管上皮細胞凋亡或腎小管上皮細胞-間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)分化， 隨即大量蛋白多糖、膠原、纖連蛋白等纖維化成分被合成和分泌，最終在引起腎臟炎癥反應(yīng)的同時誘發(fā)腎小管間質(zhì)纖維化，損傷腎功能[7]。 因此賈芳芳等[8]認為，對于糖尿病腎病的臨床治療，應(yīng)該以糾正糖脂代謝紊亂，抑制腎臟炎癥反應(yīng)和腎間質(zhì)纖維化進程為基礎(chǔ)， 減輕腎功能損傷，緩解蛋白尿，改善機體微炎癥狀態(tài)，進而穩(wěn)定引導患者病癥向良性發(fā)展。 恩格列凈作為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白質(zhì)抑制劑類藥物，不僅可以直接抑制胰島素抵抗，改善胰島素敏感性和胰島功能，提高葡萄糖代謝和排出效率，還能夠抑制腎臟對葡萄糖的二次乃至多次吸收，減輕腎臟壓力，以緩解腎小球組織病變，減輕腎臟炎性反應(yīng)，改善腎組織缺氧狀態(tài)，從而保護腎臟，提高腎功能[9]。所以，在過往實踐中，恩格列凈等藥物也被認為是治療糖尿病腎病的良好選擇。不過恩格列凈從細胞生物因子轉(zhuǎn)換過程入手，以此作為依據(jù)改變患者體征，不僅治療周期較長，療效也易受患者高血糖體征指標和基礎(chǔ)代謝性疾病影響，無法顯著控制患者腎臟微炎癥狀態(tài)，對TGF-β1等致腎間質(zhì)細胞纖維化誘導因子的干擾力度不夠。 為此，該研究提出了黃葵膠囊聯(lián)合恩格列凈治療糖尿病腎病的臨床方案。黃葵膠囊是源自于黃蜀葵花的活性成分，其包含五種黃酮類化合物，包括槲皮素、楊梅黃素、槲皮素3 洋槐雙糖甙、槲皮素3 葡萄糖甙和金絲桃甙，不僅秉承了黃蜀葵花清熱利濕、消炎解毒、活血通絡(luò)、利尿通淋的藥物特性，并且根據(jù)現(xiàn)代藥理學，五種黃酮類化合物能夠抑制血小板聚集，拮抗細胞氧化，清除氧自由基，有助于保護腎臟組織細胞，抑制纖維化進程，并緩解腎小球炎癥和蛋白尿，改善外周免疫循環(huán)[10]。 研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，且SCR、BUN和UTP、U-mALB 水平均低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這都說明黃葵膠囊聯(lián)合恩格列凈的治療效果和安全性更好，分析其原因，聯(lián)合方案先以恩格列凈降低血糖，糾正糖脂代謝紊亂，并減輕腎小球內(nèi)壓力為前提，后在黃葵膠囊的輔助下，顯著放大藥物治療改善機體微炎癥狀態(tài)和外周免疫功能，控制蛋白尿，延緩腎纖維化進程，提高腎小球和腎功能表現(xiàn)的臨床療效，也印證聯(lián)合方案對糖尿病腎病癥狀緩解、 預后改善和生活質(zhì)量提升的可行性和實用性。此外，TGF-β1作為調(diào)控腎小管纖維化進程的重要表達因子，研究結(jié)果顯示，觀察組TGF-β1水平低于對照組（P＜0.05），而CRP 作為由白介素誘導肝臟合成的被公認為最有價值的典型急性時相蛋白，IL-6 作為腎臟組織出現(xiàn)炎癥損傷后恒定升高的唯一細胞因子，二者水平指數(shù)的變化有助于對機體微炎癥反應(yīng)進行控制分析，以此為提高腎臟組織細胞抗炎性提供可靠的臨床實踐結(jié)果，最終實現(xiàn)控制腎臟炎癥和恢復免疫功能的雙重治療目的。研究結(jié)果還顯示，觀察組CRP和IL-6 水平均低于對照組（P＜0.05），證實黃葵膠囊聯(lián)合恩格列凈治療可以充分發(fā)揮腎臟炎癥緩解與免疫系統(tǒng)修復效果，也側(cè)面印證該方案對糖尿病腎病癥狀緩解、腎組織纖維化抑制和預后改善的可行性和實用性。 不過受限于該研究樣本數(shù)量局限性，后續(xù)仍需深入探究黃葵膠囊聯(lián)合恩格列凈對糖尿病腎病患者尿微量蛋白和炎癥反應(yīng)的影響。

綜上所述，黃葵膠囊聯(lián)合恩格列凈治療糖尿病腎病效果顯著，能夠最大程度控制患者蛋白尿，抑制腎纖維化進程，同時改善機體微炎癥狀態(tài)，促進外周免疫系統(tǒng)功能和腎功能提升，值得優(yōu)先選擇應(yīng)用。