謝粟梅 陳中英 林岳卿 萬燕娃 游遠(yuǎn)坤 廖娟

作者單位：510440 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院

神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)患者最常見且具有嚴(yán)重危害性的并發(fā)癥之一［1］, 患者會出現(xiàn)排便頻率降低、便失禁、直腸收縮-放松障礙等問題［2］, 嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［3］。然而, 目前神經(jīng)源性腸道功能障礙的干預(yù)以保守輔助治療手段為主, 患者通常還需使用指力刺激、藥物(如麻仁潤腸、開塞露等)來輔助排便, 仍缺乏行之有效的治療措施。八髎穴刺激對患者腸道功能康復(fù)的積極影響已經(jīng)在糖尿病、腦卒中等患者中證實［4,5］, 但在脊髓損傷人群中應(yīng)用較少, 具體效果尚不明確；相關(guān)研究也多采用針刺、電針等方式［6］, 雖然效果較好, 但并不適用于患者及家屬居家日常實施, 其安全性與便捷性仍需考慮。故本研究選取本院60 例脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙患者為研究對象, 探討八髎穴推拿對脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6～12 月廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)病區(qū)收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙患者60 例作為研究對象, 按照隨機數(shù)字表將其分為對照組和觀察組, 各30 例。對照組男25 例,女5 例；未婚/離異7 例, 已婚23 例；年齡23～66 歲,平均年齡(42.60±7.91)歲；完全性損傷［美國脊髓損傷 協(xié) 會(American Spinal Injury Association, ASIA)殘 損分級A 級］16 例(53.3%)。觀察組男25 例, 女5 例；未婚/離異9 例, 已婚21 例；年齡18～57 歲, 平均年齡(40.47±7.64)歲；完全性損傷(ASIA 殘損分級A 級)15 例(50.0%)。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙：符合ASIA2019 年修訂的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)［7］；神經(jīng)源性腸道功能障礙的診斷參照《脊髓損傷康復(fù)速查》［8］；②年齡≥18 歲；③患者知情同意參與本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腦外傷、卒中等其他影響腸道神經(jīng)功能的疾?。虎趪?yán)重腸道疾病, 包括重度痔瘡、肛裂、腫瘤等；③既往有腸道手術(shù)史；④存在意識障礙,無法主動配合。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)腸道功能訓(xùn)練治療。①行為療法, 日常飲食調(diào)理和健康教育。②腹部按摩：順時針方向按摩中下腹部15～20 min, 按結(jié)腸運行方向, 手法先由輕到重, 再由重到輕, 交替進行, 同時患者需配合進行肛提肌的收縮運動, 每天于飯后30 min、排便前20 min、排便中進行, 10 d 為1 個療程, 共3 個療程。③肛門緊張者指導(dǎo)進行肛門擴張術(shù)：食指或中指涂潤滑油, 輕柔插入肛門4～5 cm, 順時針方向?qū)χ蹦c壁及肛周括約肌緩慢環(huán)形按摩, 然后用指腹將直腸壁向肛門方向緩慢持續(xù)牽拉, 每次排便前進行。④康復(fù)訓(xùn)練包括縮肛提臀康復(fù)訓(xùn)練：戴上手套, 示范訓(xùn)練方法, 將食指插入患者肛門并指導(dǎo)患者呼吸, 并在吸氣時指導(dǎo)患者收縮肛門括約肌和盆底肌, 當(dāng)呼氣時指導(dǎo)放松肛門括約肌和盆底, 當(dāng)肛管內(nèi)手指感受到緊縮感為宜。當(dāng)患者掌握訓(xùn)練方法后告知其訓(xùn)練2～3 次/ d,5～10 min/次［9］。共治療30 d。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)腸道功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上實施八髎穴推拿, 具體操作如下：患者俯臥位, 先于體表確定八髎穴的位置。①擦八髎穴：醫(yī)者始終站在患者的右側(cè)。用雙手大魚際, 自左、右上髎穴開始向下通過次髎穴、中髎穴擦至下髎穴, 往返進行, 往重返輕, 用力適度。動作輕柔而持久。擦到八髎穴分布區(qū)微紅、發(fā)熱, 熱力透至小腹, 時間3～5 min。用雙手掌推揉八髎穴,自上而下, 往返推揉, 使熱度繼續(xù)滲透, 時間約2 min。②拍打法：醫(yī)者用右手虛掌輕輕扣擊八髎穴50～100 次。接上法, 患者從俯臥位轉(zhuǎn)為仰臥位, 醫(yī)者用右手掌部按揉小腹1～2 min。雙手拿肚角2～3 次結(jié)束。全部推拿過程10～15 min, 1 次/d, 10 d 為1 個療程, 治療3 個療程,共治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后Wexner 便秘評分、神經(jīng)源性腸道功能障礙評分, 排便頻率、排便時間及排便困難發(fā)生情況的差異。

1.4.1 Wexner 便 秘評分(wexner continence grading scale, WCGS) 主要用于評估患者的便秘情況, 包括排便頻率、時間、困難發(fā)生情況、完整性、腹痛、失敗次數(shù)、病史及輔助形式8 個條目。除輔助形式條目計分為0～2 外, 其他條目均為0～4 分, 0 分代表沒有問題或未發(fā)生過, 1～4 分代表有問題或發(fā)生過。總分0～30 分, 分?jǐn)?shù)越高, 患者便秘情況越嚴(yán)重。其中, 患者排便頻率、時間、困難發(fā)生情況3 個條目另外單獨分析。

1.4.2 神經(jīng)源性腸道功能障礙評分(neurogenic bowel dysfunction score, NBDS) 神經(jīng)源性腸道功能障礙評分關(guān)注較為全面, 除排便頻率、時間、輔助等, 還包括便失禁頻率、藥物、排氣是否伴有便失禁及肛周皮膚問題, 共9 個條目, 總分為0～47 分, 分值越高, 神經(jīng)源性腸道功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。年齡及量表評分等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示或［M(Q1, Q3)］描述, 計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述。兩組患者的一般資料采用方差分析或χ2檢驗進行均衡性檢驗, 其中χ2檢驗中存在期望頻數(shù)＜5 的情況采用Fisher 精確檢驗。由于兩組患者治療前后量表評分及其差值均為非正態(tài)分布, 因此, 每組治療前后量表評分比較采用配對Wilcoxont 符號秩和檢驗；組間評分及治療前后評分差值比較采用獨立樣本Mann-Whitney U 檢驗。兩組患者排便頻率、排便時間、排便困難發(fā)生情況比較采用χ2檢驗, 因為各分類頻數(shù)較少, 將排便頻率及排便困難發(fā)生情況轉(zhuǎn)換為“沒有問題”(0 分)、“有問題”(1～4 分)二分類變量進行分析,將排便時間轉(zhuǎn)換為“＜5 min”(0 分)、“≥5 min”(1～4 分)二分類變量進行分析, 其中存在期望頻數(shù)＜5 的情況采用Fisher 精確檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的腸道功能評分比較 治療前后, 兩組Wexner 便秘評分、神經(jīng)源性腸道功能障礙評分組間比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組Wexner 便秘評分、神經(jīng)源性腸道功能障礙評分均優(yōu)于治療前, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。且觀察組治療前后Wexner 便秘評分、神經(jīng)源性腸道功能障礙評分變化值顯著大于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z觀察組=-2.993、Z對照組=-2.921, P觀察組=0.003、P對照組=0.003＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的腸道功能評分比較［M(Q1, Q3), 分］

2.2 兩組患者治療前后的排便頻率、排便時間、排便困難發(fā)生情況比較 治療前, 兩組排便頻率、排便時間、排便困難發(fā)生情況比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 觀察組的排便頻率、排便時間、排便困難發(fā)生情況均優(yōu)于治療前, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.000、0.002、0.002＜0.05)；對照組的排便頻率、排便時間、排便困難發(fā)生情況與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組治療后排便頻率明顯優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.200,P=0.000＜0.05)；兩組治療后排便時間、排便困難發(fā)生情況比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2, 表3,表4。

表2 兩組患者治療前后的排便頻率比較(n)

表3 兩組患者治療前后的排便時間比較(n)

3 討論

本研究探討了八髎穴推拿在脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙患者中的應(yīng)用并證實了其有效性, 發(fā)現(xiàn)相比常規(guī)的腸道功能訓(xùn)練, 結(jié)合八髎穴推拿的使用對脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的康復(fù)效果更為顯著。

八髎穴推拿為脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙患者提供了一種較為安全便捷的治療選擇。本研究發(fā)現(xiàn), 相比常規(guī)的腸道功能訓(xùn)練, 結(jié)合八髎穴推拿的使用對脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的康復(fù)效果更為顯著。八髎穴是指個體雙側(cè)上髎穴、中髎穴、下髎穴、次髎穴, 分別相當(dāng)于骶骨后面的四對骶后孔。這四對骶后孔向前與骶前孔相通, 并借骶前孔通達盆腔, 向內(nèi)與骶管相通。骶神經(jīng)在管內(nèi)下降過程中分出骶前、骶后神經(jīng), 分別經(jīng)四對骶前、后孔突出。骶神經(jīng)的軀體神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)的傳入、傳出纖維在腦和脊髓有著廣泛的聯(lián)系, 通過骶后孔, 即八髎穴, 刺激骶后神經(jīng), 可通過復(fù)雜的神經(jīng)聯(lián)系對盆底發(fā)揮積極而廣泛的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)［4,10］。

脊髓損傷屬中醫(yī)“痿證”范疇。因外傷導(dǎo)致背部督脈及膀胱經(jīng)受損, 督脈不能總督陽氣, 膀胱經(jīng)與腎經(jīng)聯(lián)系中斷, 出現(xiàn)下肢運動異常及二便功能障礙。而八髎穴位于足太陽膀胱經(jīng), 且與腎經(jīng)相表里。后世醫(yī)家發(fā)現(xiàn)其在膀胱功能失調(diào)、肛腸系統(tǒng)等疾病都有良好的治療效果, 其中《針灸六集》、《類經(jīng)圖翼》、《千金要方》、《普濟方》等書籍分別記錄了上髎、次髎、中髎、下髎能夠治療大便難(不利), 為八髎穴刺激治療排便功能障礙提供了理論依據(jù)。同時, 越來越多的研究者, 如鄔光福等［11］, 也通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段, 進一步證實了八髎穴能夠治療大便功能障礙性疾病。而相比針刺、電針等手段, 推拿更為溫和, 且可訓(xùn)練指導(dǎo)患者及其照顧者在日常生活中應(yīng)用, 其安全性和便捷性可能更為突出。

綜上所述, 在脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性腸道功能障礙治療過程當(dāng)中, 在常規(guī)腸道功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進行八髎穴推拿, 可以有效提高腸道運動功能, 特別是針對便秘患者有較好的改善效果, 應(yīng)當(dāng)在臨床應(yīng)用中進一步推廣。