黃妍靖

作者單位：529100 廣東省江門市新會區(qū)婦幼保健院

隨著國內(nèi)開放二胎政策, 疤痕子宮再次妊娠孕婦增多, 國內(nèi)整體醫(yī)療水平跳躍性提高, 與國際接軌, 疤痕子宮再次妊娠孕婦二次分娩不需強迫剖宮產(chǎn)［1］。新生兒顱內(nèi)出血( intracranial hemorrhage, ICH) 是新生兒常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 其發(fā)病急, 進展迅速, 嚴重時可危及生命或留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥, 給家庭和社會帶來負擔(dān)。ICH 是新生兒期常見疾病, 與這一階段自身解剖特點和多種圍生期高危因素有關(guān), 對新生兒生長發(fā)育、生存質(zhì)量、個人發(fā)展、家庭負擔(dān)、社會創(chuàng)造力等都有影響［2］。疤痕子宮再次妊娠間隔時間對胎盤血管發(fā)育有影響, 也是新生兒ICH 發(fā)生的相關(guān)因素［3］。目前國內(nèi)外針對新生兒ICH 的早診斷、早治療有著較豐富的研究成果, 但新生兒ICH 依然有嚴重后遺癥發(fā)生的可能, 從預(yù)防方面減少疾病發(fā)生是新的研究方向, 省內(nèi)對于新生兒ICH 高危因素研究較少［4］。分析近5 年在本院分娩的疤痕子宮再次妊娠孕婦的臨床資料, 對不同妊娠間隔時間、不同分娩方式出生的足月新生兒ICH 的發(fā)生率進行對比, 分析指導(dǎo)疤痕子宮再次妊娠間隔時間、分娩方式的選擇?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2022 年6 月在本院再次分娩的疤痕子宮孕婦所生足月新生兒3473 例為研究對象。因早產(chǎn)兒發(fā)生ICH 多與早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟相關(guān), 窒息復(fù)蘇新生兒ICH 高危因素為急性腦缺氧,與本項目分析以分娩方式為高危因素的新生兒ICH 不相符, 故排除早產(chǎn)兒和生后窒息復(fù)蘇新生兒。對納入研究的孕婦按照疤痕子宮再次妊娠間隔時間不同分為＜2 年組(332 例)、2～4 組(893 例)、＞4 年組(2248 例)。

1.2 方法 足月新生兒生后72 h 內(nèi)參照實用新生兒學(xué), 經(jīng)頭顱超聲、頭顱CT 或頭顱磁共振成像(MRI)診斷ICH 發(fā)生情況。整理數(shù)據(jù), 分析每組孕婦所生足月新生兒ICH 發(fā)生率；對比每組孕婦陰道自然分娩、剖宮產(chǎn)、吸引+產(chǎn)鉗所生足月新生兒ICH 發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。將單因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同分娩方式新生兒ICH 發(fā)生率 2～4 年組陰道自然分娩孕婦新生兒ICH 發(fā)生率高于＜2 年組、＞4 年組陰道自然分娩孕婦, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；＜2 年組剖宮產(chǎn)孕婦新生兒ICH 發(fā)生率高于2～4 年組、＞4 年組剖宮產(chǎn)孕婦, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；＞4 年組吸引+產(chǎn)鉗孕婦新生兒ICH 率發(fā)生率高于＜2 年組、2～4 年組吸引+產(chǎn)鉗孕婦, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組不同分娩方式新生兒ICH 發(fā)生率(n, %)

2.2 Logistic 回歸分析 將是否發(fā)生新生兒ICH 作為因變量(1=是, 0=否), 將再次妊娠間隔時間、分娩方式作為自變量, 經(jīng)二元Logistic 回歸分析后, 建立完善的多元Logistic 回歸模型, 結(jié)果顯示：分娩方式、再次妊娠間隔時間均可能與足月新生兒ICH 有關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表2 Logistic 回歸分析

3 討論

以目前技術(shù)發(fā)展來看, 剖宮產(chǎn)已基本可以解決難產(chǎn), 解除母嬰危險狀態(tài), 各地各級醫(yī)院的剖宮產(chǎn)技術(shù)也已普及, 此外隨著人們對高危妊娠認知的進一步提高以及婦產(chǎn)科各項檢測技術(shù)的發(fā)展, 孕婦剖宮產(chǎn)率已有較大提高［5］。剖宮產(chǎn)在一定程度上大大降低了母嬰患病率以及死亡率, 但不能忽視隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥問題, 醫(yī)護人員不能放松對剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女的觀察, 須慎重行事以避免意外狀況的發(fā)生［6,7］。ICH 是新生兒期常見的嚴重疾病, 死亡率高, 嚴重預(yù)后常有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［8］。主要出血類型為硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室周圍腦室內(nèi)出血、腦實質(zhì)出血、小腦出血及丘腦基底節(jié)出血, 病因可分為缺氧性及產(chǎn)傷性。新生兒ICH 是新生兒常見的嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病,以早產(chǎn)兒為主, 足月兒相對少見。目前, 真實的足月新生兒ICH 發(fā)病率很難估計［9］。國內(nèi)外報道的足月新生兒ICH 發(fā)病率差異較大, 從0.27‰～26%不一［10］。真實的足月新生兒ICH 發(fā)病率可能比既往認為的高, 足月新生兒ICH 并不是罕見事件。在陰道助產(chǎn)時, 助產(chǎn)器械(產(chǎn)鉗或胎吸)直接作用于新生兒頭部, 容易使人聯(lián)想到ICH 與陰道助產(chǎn)。Jhawar 等［11］回顧性地分析了66 例足月嬰兒出生后1 周內(nèi)的影像資料, 認為足月新生兒ICH 的發(fā)生因產(chǎn)鉗助產(chǎn)而增加。瑞士2014 年多中心大樣本數(shù)據(jù)顯示［12］, 胎吸助產(chǎn)增加了足月新生兒ICH 的發(fā)生率。這份資料還提示, 足月新生兒在產(chǎn)鉗助產(chǎn)和自然陰道分娩中, ICH 的發(fā)生率比剖宮產(chǎn)更高。不過, 另一項研究則分析了陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)與足月新生兒ICH 之間的關(guān)系, 指出與陰道分娩失敗后剖宮產(chǎn)相比, 成功的陰道助產(chǎn)發(fā)生ICH 的幾率差不多,但是比陰道自然分娩和擇期剖宮產(chǎn)要大一些［13］。提示ICH 發(fā)病率增高的主要原因是非正常的分娩過程。一旦嘗試陰道分娩失敗, 不管是再次進行剖宮產(chǎn)還是陰道助產(chǎn), 新生兒發(fā)生ICH 的幾率都會增加。陰道助產(chǎn)指征的正確掌握和規(guī)范操作, 對足月新生兒ICH 的降低有一定的幫助［14］。本研究中, 2～4 年組陰道自然分娩孕婦新生兒ICH 發(fā)生率9.24%高于＜2 年組陰道自然分娩孕婦的5.56%、＞4 年組陰道自然分娩孕婦的5.83%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；＜2 年組剖宮產(chǎn)孕婦新生兒ICH 發(fā)生率10.03%高于2～4 年組剖宮產(chǎn)孕婦的8.24%、＞4 年組剖宮產(chǎn)孕婦的7.90%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；＞4 年組吸引+產(chǎn)鉗孕婦新生兒ICH 發(fā)生率25.00%高于＜2 年組吸引+產(chǎn)鉗孕婦的14.29%、2～4 年組吸引+產(chǎn)鉗孕婦的0, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。將是否發(fā)生新生兒ICH 作為因變量(1=是, 0=否), 將再次妊娠間隔時間、分娩方式作為自變量, 經(jīng)二元Logistic 回歸分析后, 建立完善的多元Logistic 回歸模型, 結(jié)果顯示：分娩方式、再次妊娠間隔時間均可能與足月新生兒ICH 有關(guān)(P＜0.05)。就目前得到的資料分析而言, 雖然產(chǎn)傷是造成足月兒ICH的原因, 但仍有一些原因不明、未介入陰道自然分娩的足月兒也會出現(xiàn)ICH, 甚至有胎兒在產(chǎn)前子宮內(nèi)也會出現(xiàn)ICH 的報告。本文數(shù)據(jù)顯示, 與剖宮產(chǎn)相比, 陰道自然分娩產(chǎn)婦的新生兒ICH 發(fā)生率無明顯差異。提示剖宮產(chǎn)并不是避開新生兒ICH 的分娩方式, 陰道自然分娩無干預(yù)也可能造成新生兒ICH, 提示足月新生兒發(fā)生ICH 也有可能是由于產(chǎn)道擠壓和胎兒自身因素造成的。即使是足月或癥狀不典型的新生兒, 也要警惕ICH 的可能, 及早開展影像學(xué)篩查, 及時診斷, 降低疾病危害。陰道助產(chǎn)可增加足月新生兒ICH 的發(fā)生率,正確掌握陰道助產(chǎn)指征和規(guī)范操作, 有利于減少ICH的發(fā)生。無干預(yù)的陰道自然分娩、剖宮產(chǎn)的足月新生兒也有可能發(fā)生ICH, 這個結(jié)論在產(chǎn)科相關(guān)的醫(yī)療訴訟中可以找到依據(jù)。

綜上所述, 疤痕子宮孕婦分娩方式、再次妊娠間隔時間會對足月新生兒ICH 的發(fā)生產(chǎn)生嚴重影響。本研究結(jié)果將為臨床提供預(yù)防依據(jù), 對于減少新生兒ICH 導(dǎo)致的新生兒嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥對新生兒生長發(fā)育、生存質(zhì)量、個人發(fā)展、家庭負擔(dān)、社會創(chuàng)造力造成的不良影響具有重要意義。