林荔 曾麗娜 張艷

作者單位：351100 莆田學院附屬醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心

延期妊娠是指妊娠時間≥41 周后尚未分娩的情況, 此種情況在婦產(chǎn)科中比較常見［1,2］。導致延期妊娠的原因主要為子宮內(nèi)胎兒生長遲緩、胎盤功能不全、宮內(nèi)窘迫等［3］。近年來由于人們生活質量的提升, 孕婦在妊娠期間的飲食質量也隨之提升, 加上生活方式的改變, 會導致孕婦出現(xiàn)體重增長過快的情況, 還會增加胎兒的頭圍, 影響胎先露下降, 胎兒頭部不能緊密貼合宮口, 不利于自行發(fā)動宮縮, 故容易導致延期妊娠［4］。對延期妊娠患者若未能及時進行安全有效的干預, 可能會因為胎盤功能減退、羊水過少、羊水糞染率升高等原因而危及到宮內(nèi)胎兒的安全。引產(chǎn)在延期妊娠患者中比較常用, 其能夠縮短產(chǎn)程, 促使胎兒順利分娩。臨床中的引產(chǎn)方法較多, 如物理擴張宮頸、藥物引產(chǎn)等。宮頸成熟度會直接影響到引產(chǎn)的成功率, 因此應選擇合適的方法促進宮頸成熟, 以達到引產(chǎn)目的［5］。現(xiàn)階段臨床上常通過小劑量縮宮素進行引產(chǎn), 而宮頸不成熟患者常存在引產(chǎn)失敗的情況, 因而危及母體和胎兒安全［6］。宮頸雙球囊是一種通過機械性刺激促進宮頸成熟進行引產(chǎn)的方法。欣普貝生是一種含有大量前列腺素E2的持續(xù)控釋栓劑, 可促進宮頸擴張。本次研究對上述提到的三種方式引產(chǎn)的效果進行對比, 旨在促進延期妊娠患者引產(chǎn)成功率的提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年10 月～2022 年10 月接收的135 例延期妊娠患者作為研究樣本, 根據(jù)干預方式不同分為甲組、乙組、丙組, 每組45 例。甲組年齡最小23 歲, 最大34 歲, 平均年齡(29.42±3.11)歲；孕周41～43 周, 平均孕周(41.87±1.26)周；體重52～80 kg, 平均體重(65.74±5.64)kg；產(chǎn)次1～3 次, 平均產(chǎn)次(1.56±0.72)次。乙組年齡最小25 歲, 最大36 歲,平均年齡(29.64±3.23)歲；孕周41～42 周, 平均孕周(41.56±1.23) 周；體 重53～82 kg, 平 均 體 重(65.86±5.71)kg；產(chǎn)次1～4 次, 平均產(chǎn)次(1.60±0.95)次。丙組年齡24～35 歲, 平均年齡(29.55±2.17)歲；孕周41～43 周, 平均孕周(41.90±0.80)周；體重54～81 kg, 平均體重(65.93±5.83)kg。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本次研究已取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①滿足《實用婦產(chǎn)科學》中相關診斷標準, 同時經(jīng)超聲等檢查確診者；②單胎初產(chǎn)婦；③宮頸成熟度評分＜6 分者；④無妊娠期糖尿病等產(chǎn)科并發(fā)癥者；⑤溝通交流能力、認知功能正常者；⑥心肝肺腎等重要臟器功能正常者；⑦無陰道分娩禁忌證者。排除標準：①產(chǎn)檢結果顯示胎兒畸形者；②存在感染性疾病者；③存在凝血機制異常者；④骨盆狹窄者；⑤罹患惡性腫瘤者；⑥存在引產(chǎn)禁忌證(如瘢痕子宮等)者；⑦對相關藥物存在過敏反應者。

1.3 方法

1.3.1 甲組 采用縮宮素進行引產(chǎn)。在500 ml 5%的葡萄糖注射液中加入2.5 U 縮宮素, 靜脈滴注給藥, 初始滴速為8 滴/min, 后結合宮縮情況對滴速進行調(diào)整,直至出現(xiàn)規(guī)律性宮縮。滴速最多控制為64 滴/min, 縮宮素最大劑量控制為＜7.5 U/d。當用藥持續(xù)2 d 后并未出現(xiàn)臨產(chǎn)情況, 則表明引產(chǎn)失敗。

1.3.2 乙組 采用宮頸雙球囊進行引產(chǎn)?；颊呷“螂捉厥? 進行常規(guī)消毒鋪巾處理。利用窺陰器將患者的宮頸充分顯露, 借助卵圓鉗沿宮頸側壁緩慢將雙球囊導管的子宮球囊放入到宮頸內(nèi)口上方, 并注射無菌生理鹽水200 ml, 期間避免與陰道壁接觸, 再將陰道球囊緊貼宮頸并注入生理鹽水, 導管外露部分固定于大腿內(nèi)側。休息5 min, 若患者無明顯不適且胎心監(jiān)測正常, 則將患者送入產(chǎn)房, 每隔3 h 對胎心、宮縮情況進行監(jiān)測, 當發(fā)現(xiàn)宮縮異常時則及時取出水囊。臨產(chǎn)前水囊可自然脫出, 針對未臨產(chǎn)者, 則在16 h 后取出水囊, 提示引產(chǎn)失敗。

1.3.3 丙組 采用欣普貝生進行引產(chǎn)。在患者陰道后穹窿處放置欣普貝生1 枚, 患者保持平臥位30 min。放置成功后, 動態(tài)關注患者的宮縮情況, 同時進行胎心監(jiān)護, 若出現(xiàn)惡心嘔吐、子宮過度刺激、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況, 則立即取出欣普貝生。當給藥24 h 后還未正式臨產(chǎn)則表明引產(chǎn)失敗。

1.4 觀察指標及判定標準 比較三組宮頸成熟度評分、引產(chǎn)成功率、臨產(chǎn)時間、用藥費用、總產(chǎn)程時間、分娩方式及母嬰結局。

1.4.1 宮頸成熟度評分 宮頸成熟度判定標準：①宮口開大：0、1～2、3～4、≥5 cm 分別對應0～3 分；②宮頸管消退：消退0～30%、40%～50%、60%～70%、≥80%分別對應0～3 分；③先露位置：先露位置位于坐骨棘平面下3 cm, 則表示-3, 為0 分, 以此類推直至0 分；④宮頸硬度：宮頸過硬、居中、硬度較軟則分別為0、1、2 分；⑤宮口位置：位置朝后、居中、朝前分別為0、1、2 分?？偡郑? 分表明宮頸成熟度較低, 應實施促宮頸成熟治療；3～6 分則提示宮頸接近成熟；＞6 分則表示宮頸成熟。

1.4.2 引產(chǎn)成功率 判定標準：用藥至臨產(chǎn)時間＜24 h, 則為顯效；用藥至臨產(chǎn)時間為24～48 h 內(nèi)即為有效；用藥至臨產(chǎn)時間＞48 h 表明無效。引產(chǎn)成功率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 分娩方式 包括剖宮產(chǎn)和陰道分娩。

1.4.4 母嬰結局 包括產(chǎn)后出血及圍生兒不良結局(羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組宮頸成熟度評分比較 用藥前, 三組宮頸成熟度評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；用藥后,乙組和丙組宮頸成熟度評分均高于甲組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；丙組宮頸成熟度評分高于乙組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組宮頸成熟度評分比較

表1 三組宮頸成熟度評分比較

注：與甲組比較, aP＜0.05；與乙組比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 用藥前 用藥后甲組 45 3.32±0.28 6.70±0.45乙組 45 3.40±0.34 8.45±0.37a丙組 45 3.45±0.42 9.39±0.51ab t乙組與甲組比較 1.218 220.151 P乙組與甲組比較 0.226 0.000 t丙組與甲組比較 1.728 26.531 P丙組與甲組比較 0.088 0.000 t丙組與乙組比較 0.061 110.008 P丙組與乙組比較 0.537 0.000

2.2 三組引產(chǎn)成功率比較 乙組和丙組引產(chǎn)成功率均高于甲組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；丙組引產(chǎn)成功率高于乙組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組引產(chǎn)成功率比較［n(%)］

2.3 三組臨產(chǎn)時間、用藥費用及總產(chǎn)程時間比較 乙組和丙組臨產(chǎn)時間與總產(chǎn)程時間均短于甲組, 用藥費用高于甲組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；丙組臨產(chǎn)時間與總產(chǎn)程時間均短于乙組, 用藥費用低于乙組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組臨產(chǎn)時間、用藥費用及總產(chǎn)程時間比較

表3 三組臨產(chǎn)時間、用藥費用及總產(chǎn)程時間比較

注：與甲組比較, aP＜0.05；與乙組比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 臨產(chǎn)時間(h) 用藥費用(元) 總產(chǎn)程時間(h)甲組 45 11.68±1.49 125.20±80.07 10.84±1.91乙組 45 8.05±1.23a 525.60±91.30a 8.92±1.48a丙組 45 5.72±1.06ab 385.90±88.40ab 7.09±1.20ab t乙組與甲組比較 12.603 22.118 5.330 P乙組與甲組比較 0.000 0.000 0.000 t丙組與甲組比較 21.864 14.663 11.152 P丙組與甲組比較 0.000 0.000 0.000 t丙組與乙組比較 9.626 7.374 6.443 P丙組與乙組比較 0.000 0.000 0.000

2.4 三組分娩方式比較 乙組和丙組陰道分娩率均高于甲組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；丙組和乙組的陰道分娩率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。2.5 三組母嬰結局比較 乙組和丙組產(chǎn)后出血率、圍生兒不良結局發(fā)生率均低于甲組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；丙組和乙組產(chǎn)后出血率、圍生兒不良結局發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表4 三組分娩方式比較［n(%)］

表5 三組母嬰結局比較［n(%)］

3 討論

妊娠期主要分為孕早期、孕中期以及孕晚期3 個階段, 多種因素可能會延長孕期, 最終形成延期妊娠。延期妊娠為比較特殊的足月妊娠, 足月后隨著妊娠時間的延長, 母體胎盤功能會開始持續(xù)老化, 當不能及時終止妊娠時會導致胎兒宮內(nèi)窘迫、死亡風險增高［7］。近年來孕產(chǎn)婦通過多種渠道了解到了陰道分娩的優(yōu)勢,選擇進行陰道分娩的孕產(chǎn)婦也在持續(xù)增多。但是延期妊娠患者由于宮頸條件尚不成熟, 因此無法進行自然分娩, 需要通過引產(chǎn)進行干預, 促使胎兒盡快脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境, 以改善母嬰結局［8］。臨床一般推薦在孕41～42 周分娩, 基于此, 針對延期妊娠未臨產(chǎn)患者應盡早選擇合適的時機通過引產(chǎn)終止妊娠, 以促進陰道分娩率的提升以及保障母嬰安全。

引產(chǎn)的時機一般是根據(jù)宮頸成熟度評分來確定,其有助于掌握宮頸成熟和未成熟孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)、分娩特點, 便于選擇合理的引產(chǎn)方式, 可更好地把控引產(chǎn)風險, 促使母嬰并發(fā)癥發(fā)生率下降［9］。宮頸構成結構復雜, 包括膠原纖維、纖維結締組織、基質等, 當宮頸成熟度評分越高時引產(chǎn)的成功率則越高, 這是因為子宮頸軟化后變短, 增強了擴張能力, 因此有助于成功娩出胎兒；而宮頸成熟度評分＜6 分者在破膜后的自然臨產(chǎn)率較低且引產(chǎn)失敗率高, 容易出現(xiàn)陰道試產(chǎn)轉剖宮產(chǎn)的情況, 因此需要選擇有效的方法促進宮頸成熟［10,11］。常用的促宮頸成熟方法包括機械性刺激、化學藥物刺激及聯(lián)合應用等。機械性刺激一般是通過球囊、Foley導管等物品對宮頸進行直接刺激, 增加內(nèi)源性前列腺素的合成, 進而能夠刺激宮縮以及促進宮頸成熟［12］。宮頸雙球囊能夠促使宮頸外口出現(xiàn)持續(xù)且穩(wěn)定的溫和張力, 牽拉宮頸并促使其擴張［13,14］。借助Ferguson 效應能夠持續(xù)合成內(nèi)源性縮宮素、前列腺素并進行釋放,有助于子宮平滑肌的收縮［15,16］。宮頸雙球囊屬于物理刺激, 在宮頸內(nèi)外口持續(xù)發(fā)揮作用, 有助于宮頸軟化、變薄, 因此有助于宮頸成熟。利用球囊對宮頸內(nèi)口進行壓迫, 可使宮頸管擴張, 有助于增加前列腺素的生成與釋放, 還有利于宮頸成熟及刺激宮縮。宮頸雙球囊不會因藥物作用而出現(xiàn)子宮過度刺激、宮縮過頻的情況, 與生理產(chǎn)程的改變更加符合［17］。且宮頸雙球囊為一次性物品, 在嚴格按照相關規(guī)章制度與流程進行操作和消毒的條件下能夠減少感染等情況的發(fā)生［18,19］。宮頸雙球囊可防止出現(xiàn)子宮強直收縮情況, 可使胎心異常率下降, 減少產(chǎn)程過程中患者體力消耗, 有助于提高分娩安全性［20,21］。但是在應用宮頸雙球囊時應對延期妊娠患者的身體狀態(tài)加強評估, 控制球囊最佳放置時間, 詢問患者置入球囊時的狀態(tài), 以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況, 減少球囊脫出等不良情況的發(fā)生。針對宮頸雙球囊長時間應用但引產(chǎn)效果不理想者, 則應及時調(diào)整引產(chǎn)方案［22,23］?；瘜W藥物刺激促宮頸成熟方法中應用較多的為縮宮素和前列腺素類制劑, 縮宮素與子宮蛻膜細胞膜受體結合能夠刺激蛻膜釋放前列腺素, 改變宮頸細胞外基質成分, 軟化宮頸, 促進宮頸成熟［24］?？s宮素能夠在子宮平滑肌直接發(fā)揮作用, 多磷酸肌醇的水解產(chǎn)物為肌醇磷酸鹽, 在其介導作用下能夠收縮子宮平滑肌, 促使子宮蛻膜中縮宮素受體的增加, 促進前列腺素合成以及分泌, 引起子宮收縮［25］。但是縮宮素在宮頸上的分布較少, 促宮頸成熟的作用較弱, 尤其是孕產(chǎn)婦個體差異性大, 在宮頸不成熟患者中應用效果更差［26］。小劑量縮宮素靜脈滴注會延長患者的待產(chǎn)時間以及臥床時間, 增加其生理心理應激反應, 故會降低引產(chǎn)成功率。另外縮宮素單獨應用可能會導致子宮破裂等不良事件發(fā)生, 因此應用時應從小劑量開始逐漸增大劑量, 避免大劑量用藥所導致的水中毒、心血管疾病等不良事件發(fā)生［27］。欣普貝生為前列腺素E2持續(xù)控釋劑, 將其放置在陰道后穹窿處能夠持續(xù)發(fā)揮藥效, 促使子宮局部藥物濃度提高, 進一步刺激子宮, 促使子宮平滑肌細胞間連接形成速度加快。前列腺素E2能夠促進宮頸部位膠原酶、彈性蛋白活性的提升, 有助于膠原纖維、宮頸細胞外基質的降解, 因此有助于宮頸成熟［28］。欣普貝生能夠擴張宮頸, 促進子宮平滑肌收縮, 進而引發(fā)規(guī)律宮縮, 達到引產(chǎn)目的。欣普貝生能夠小劑量、勻速釋放, 半衰期僅1～3 min, 能夠避免大劑量用藥所致的宮縮過強情況出現(xiàn)。另外欣普貝生應用于宮頸成熟度評分較低的延期妊娠患者中, 不僅能夠起到促宮頸成熟作用, 還可獲得較好的引產(chǎn)效果,當發(fā)現(xiàn)患者存在子宮過度刺激等情況時方便及時取出,能夠減輕患者的不適感［29］。但是在臨床應用過程中需要重視禁忌證, 并嚴格控制用藥劑量, 防止出現(xiàn)宮縮過強、過頻及胎心異常等情況。

通過分析本次研究結果發(fā)現(xiàn), 丙組宮頸成熟度評分、引產(chǎn)成功率均為最高, 臨產(chǎn)時間、總產(chǎn)程時間則是最短, 宮頸雙球囊引產(chǎn)用藥費用最高；同時乙組與丙組的陰道分娩率相近, 兩組的產(chǎn)后出血率、圍生兒不良結局發(fā)生率差異較小, 均較甲組更低, 表明宮頸雙球囊、欣普貝生均可取得較好的促宮頸成熟效果, 且兩種方式的安全性相當。欣普貝生具有更高的引產(chǎn)成功率, 且縮短了用藥至臨產(chǎn)時間與總產(chǎn)程時間, 但是用藥費用高會影響患者對于藥物的選擇?？s宮素用藥時間長, 患者的體力逐漸下降, 會導致產(chǎn)程減緩, 故會促使臨產(chǎn)時間與總產(chǎn)程時間延長, 增加剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率。而欣普貝生起效迅速, 快速擴張、軟化宮頸,不僅能夠發(fā)揮較好的促宮頸成熟作用, 還可提升陰道分娩率, 改善母嬰結局［30］。宮頸雙球囊、欣普貝生各有優(yōu)缺點, 在臨床實際應用過程中應對適應證、禁忌證嚴格把握, 并結合患者的實際情況進行針對性處理,以促進母嬰安全。

綜上所述, 宮頸雙球囊、欣普貝生應用于延期妊娠患者中, 其引產(chǎn)成功率均優(yōu)于單純使用縮宮素, 且安全性良好, 但使用欣普貝生的費用更低且操作簡便, 更適合推廣在基層醫(yī)療機構中。