陳彩琴 楊春杏 林碧芬

作者單位：519070 廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

妊娠期高血壓疾病(HDP)是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的主要原因之一, 其包括妊娠期高血壓、PE、子癇、慢性高血壓并發(fā)PE、妊娠合并慢性高血壓。PE通常發(fā)生于妊娠20 周后, 血壓＞140/90 mm Hg, 同時伴蛋白尿, 或雖無蛋白尿但合并有下列任何一項者：血小板減少、肺水腫、肝腎功能損害、新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙, PE 可認(rèn)為是妊娠期高血壓病情的進(jìn)展；嚴(yán)重者可引起孕婦重要臟器或系統(tǒng)功能障礙, 也可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、胎窘、死胎、低出生體重等不良圍生結(jié)局［1］。PE 至今尚無確切治療方法, 提前終止妊娠通常是病情嚴(yán)重者不得不選擇的干預(yù)措施。國際指南中指出［2］, 對于PE 風(fēng)險人群, 可在孕早期對妊娠期高血壓臨床風(fēng)險因素進(jìn)行識別, 實現(xiàn)一級干預(yù), 對預(yù)防和阻礙PE 疾病進(jìn)展有重大的臨床意義。阿司匹林和拉貝洛爾是目前得到臨床驗證可作為治療妊娠期高血壓的有效藥物［3］。另外, 近年來膳食因素作為一種可控、可干預(yù)的影響因素, 且與PE 發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)系, 受到國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的廣泛關(guān)注［4］。本研究通過產(chǎn)科營養(yǎng)門診對妊娠期高血壓孕婦實施膳食營養(yǎng)干預(yù), 探討對其血液流變學(xué)指標(biāo)的影響及對PE 的預(yù)防效果, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2022 年12 月收治的120 例妊娠期高血壓孕婦, 按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組, 各60 例。對照組年齡23～45 歲,平均年齡(28.68±5.71)歲；孕周13～31+4周, 平均孕周(20.28±3.86)周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.3～30.2 kg/m2,平 均BMI(23.68±2.35)kg/m2。觀 察 組 年 齡23～43 歲,平均年齡(28.34±5.66)歲；孕周12～31+2周, 平均孕周(20.23±3.81) 周；BMI 17.2～29.9 kg/m2, 平 均BMI(23.45±2.29)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45 歲；②單胎妊娠；③孕周12～31+4周；④符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》存在PE 風(fēng)險的孕婦［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退、先天性疾病、心臟疾病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全等；②近1 個月內(nèi)補充維生素類營養(yǎng)補充劑、鈣劑、鐵劑等；③PE 或子癇期；④合并精神疾?。虎蔹S體功能、宮頸功能不全等易發(fā)生流產(chǎn)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾干預(yù)。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司, 國藥準(zhǔn)字HJ20160685)每晚睡前口服, 劑量為100 mg/次,1 次/d, 干預(yù)至孕36 周或者至終止妊娠前5～10 d 停用；鹽酸拉貝洛爾片(江蘇迪賽洛制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字S32026120)100 mg/次, q.8 h., 干預(yù)至分娩。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合膳食營養(yǎng)干預(yù)。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究會(IOM)(2009)和《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013 版)》制定［6］, ①能量攝入：對于孕前BMI 正常范圍孕婦, 推薦孕早期能量攝入為1800 kcal/d, 孕中期為2100 kcal/d, 孕晚期為2250 kcal/d；對于孕前BMI 低于正常范圍孕婦, 推薦能量攝入為35～40 kcal/(kg·d), 妊娠體重增加(GWG)值在12.5～18 kg范圍內(nèi)；對于孕前BMI 屬超重或肥胖范圍孕婦, 推薦能量攝入為25～30 kcal/(kg·d), GWG 值在7.0～11.5 kg范圍內(nèi)。②膳食結(jié)構(gòu)：a.孕早期：對于妊娠反應(yīng)不明顯孕婦, 可維持孕前正常膳食平衡, 食物攝入量不需要額外增加, 避免孕早期體重增長過快；對于妊娠反應(yīng)明顯孕婦, 可額外增加營養(yǎng)補充劑, 無需過分要求膳食平衡；b.孕中期：胎兒生長明顯加速, 基于孕前膳食平衡, 建議額外增加動物性食物, 50 g/d, 奶類200 g；c.孕晚期：胎兒對能量和鐵、鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素需求量增加, 建議增加動物性食物, 100 g/d；適量水果攝入(200～400 g), 但避免高糖分水果；平衡葉酸、膳食纖維(蔬菜、粗糧等)、礦物質(zhì)(鐵、鈣、鋅、硒等)、維生素(A、B 族、C、D、E 等)營養(yǎng)素的攝入。③飲食禁忌：禁止攝入高脂、高熱量食物；嚴(yán)格限制攝入烹飪油、鹽、糖、醬油及易引起尿酸升高的食物等；忌辛辣刺激、生冷食物及煙酒、含酒精類食物。④進(jìn)食原則：建議少食多餐, 進(jìn)餐6 次/d, 在正常三餐時間外, 額外增加3 個時間段添加輔餐, 能量配比為：早餐25%、午餐30%、晚餐30%, 加3 個輔餐占15%, 三大營養(yǎng)素產(chǎn)熱比為：蛋白質(zhì)占15%, 脂肪占25%, 碳水化合物占60%, 每餐間隔2～3 h?？筛鶕?jù)每次產(chǎn)檢結(jié)果、胎兒生長發(fā)育指標(biāo)、GWG 值、血壓變化等進(jìn)行個性化營養(yǎng)處方制定和調(diào)整, 干預(yù)至分娩。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 干預(yù)前后血壓和24 h 尿蛋白定量 應(yīng)用電子血壓計測量孕婦干預(yù)前后平靜狀態(tài)下的SBP 和DBP；收集孕婦24 h 尿液樣本, 充分搖勻后取出其中30 ml尿液, 應(yīng)用全自動生化分析儀和尿蛋白測定試劑盒, 以比濁法測定24 h 尿蛋白定量。

1.4.2 干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo) 采集孕婦干預(yù)前后的空腹抗凝靜脈血標(biāo)本, 應(yīng)用全自動血液流變分析儀對全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度進(jìn)行測定。參考值：全血高切還原粘度：2.85～10.17 mPa·s, 全血低切還原粘度：9.35～32.06 mPa·s, 血漿粘度：1.18～1.74 mPa·s,全血高切粘度：4.02～5.50 mPa·s, 全血低切粘度：9.22～14.8 mPa·s。

1.4.3 干預(yù)后妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局及PE 發(fā)生孕周、分娩孕周 妊娠結(jié)局主要包括PE、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血。新生兒結(jié)局主要包括胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率以及新生兒Apgar 評分、新生兒體重。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第9 版［7］進(jìn)行新生兒Apgar 評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓和24 h 尿蛋白定量比較 干預(yù)前, 兩組SBP、DBP、24 h 尿蛋白定量比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 兩組SBP、DBP、24 h尿蛋白定量均明顯低于干預(yù)前, 且觀察組均明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血壓和24 h 尿蛋白定量比較

表1 兩組干預(yù)前后血壓和24 h 尿蛋白定量比較

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) 24 h 尿蛋白定量(g/24 h)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 150.46±5.59 112.55±2.09ab 95.16±4.48 79.16±1.08ab 3.38±0.67 1.01±0.25ab對照組 60 149.83±4.63 128.23±2.21a 95.32±3.87 87.86±1.32a 3.42±0.70 2.23±0.43a t 0.672 39.930 0.209 39.513 0.320 18.999 P 0.503 0.000 0.839 0.000 0.750 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 干預(yù)前, 兩組全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 兩組全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度均明顯低于干預(yù)前, 且觀察組均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 全血高切還原粘度 全血低切還原粘度 血漿粘度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 8.55±1.08 7.16±0.96ab 25.59±3.08 19.78±2.96ab 1.98±0.26 1.41±0.15ab對照組 60 8.67±0.91 7.72±1.02a 25.62±3.11 22.78±3.02a 1.94±0.21 1.63±0.23a t 0.658 3.097 0.053 5.495 0.927 6.206 P 0.512 0.002 0.958 0.000 0.356 0.000組別 例數(shù) 全血高切粘度 全血低切粘度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 5.67±0.85 4.51±0.33ab 13.43±2.35 8.97±1.22ab對照組 60 5.74±0.67 5.01±0.39a 13.48±2.37 10.64±1.59a t 0.501 7.581 0.116 6.455 P 0.617 0.000 0.908 0.000

2.3 兩組干預(yù)后妊娠結(jié)局及PE 發(fā)生孕周、分娩孕周比較 觀察組干預(yù)后PE、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯低于對照組, PE 發(fā)生孕周、分娩孕周均明顯大于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)后妊娠結(jié)局及PE 發(fā)生孕周、分娩孕周比較

表3 兩組干預(yù)后妊娠結(jié)局及PE 發(fā)生孕周、分娩孕周比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 妊娠結(jié)局 PE 發(fā)生孕周(周) 分娩孕周(周)PE 早產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 胎盤早剝 胎膜早破 產(chǎn)后出血觀察組 60 17(28.3)a 5(8.3)a 15(25.0)a 1(1.7)a 2(3.3)a 2(3.3)a 33.86±1.56a 37.45±2.35a對照組 60 33(55.0) 13(21.7) 37(61.7) 7(11.7) 8(13.3) 12(20.0) 30.16±1.67 34.23±2.16 χ2/t 8.777 4.183 16.425 4.821 3.927 8.086 12.541 7.814 P 0.003 0.041 0.000 0.028 0.048 0.004 0.000 0.000

2.4 兩組干預(yù)后新生兒結(jié)局比較 觀察組干預(yù)后胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率均明顯低于對照組, 新生兒Apgar 評分、新生兒體重均明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)后新生兒結(jié)局比較

表4 兩組干預(yù)后新生兒結(jié)局比較

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 胎兒窘迫 新生兒窒息 新生兒Apgar 評分(分) 新生兒體重(g)觀察組 60 2(3.3)a 1(1.7)a 8.53±1.24a 2578.33±265.46a對照組 60 11(18.3) 7(11.7) 6.43±1.06 2267.24±231.18 χ2/t 6.988 4.821 9.971 6.845 P 0.008 0.028 0.000 0.000

3 討論

妊娠期高血壓會對孕婦的臟器功能造成不利影響,相關(guān)研究表明［8］, 妊娠期高血壓孕婦由于血壓處于較高水平, 會引起全身小動脈發(fā)生痙攣, 導(dǎo)致微小血管管壁增厚、管腔狹窄, 尤其發(fā)展至PE 后, 會明顯影響血液抗凝纖溶系統(tǒng)的平衡, 導(dǎo)致血流速度變慢、血流阻力增大, 血液粘度增大, 往往出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。由于血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)生明顯異常, 容易增加孕婦心血管事件、血栓和不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險, 也加重胎兒缺血缺氧狀態(tài), 增加胎兒不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險, 因此, 臨床認(rèn)為積極進(jìn)行早期干預(yù), 對預(yù)防妊娠期高血壓進(jìn)展有積極意義。臨床上通過采用小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾干預(yù), 可以阻礙妊娠期高血壓的病情進(jìn)展, 雖能獲益, 但效果并不理想。近年來, 孕期膳食營養(yǎng)越來越受到臨床重視, 較多研究指出［9］, 膳食營養(yǎng)聯(lián)合藥物干預(yù)可對預(yù)防PE 有明顯的作用。本研究結(jié)果也顯示, 基于小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾干預(yù), 觀察組聯(lián)合膳食營養(yǎng)干預(yù)后, 血壓、24 h 尿蛋白定量及血液流變學(xué)指標(biāo)水平均明顯下降, 且下降幅度明顯優(yōu)于對照組；與對照組相比, 觀察組PE 發(fā)生孕周、分娩孕周均明顯更大, 新生兒Apgar 評分、新生兒體重均明顯更高, 各項不良母嬰結(jié)局發(fā)生率均明顯更低。但目前關(guān)于具體哪些營養(yǎng)元素可直接對PE 有明顯的預(yù)防作用, 尚存在較多異議。

本研究中, 觀察組的膳食營養(yǎng)干預(yù)方案是基于IOM(2009)和《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013 版)》制定, 從能量攝入、膳食結(jié)構(gòu)、飲食禁忌、進(jìn)食原則等方面進(jìn)行指導(dǎo)：①關(guān)于能量的攝入：對于孕早期不建議額外增加過多營養(yǎng)補充劑, 且需積極控制血壓和體重過快增長。IOM(2009)中對孕婦GWG 值進(jìn)行了修訂, 指出GWG 增長過快會明顯增高PE 的風(fēng)險；國內(nèi)相關(guān)研究也同樣指出［10］, GWG 增加過快, PE 的發(fā)生風(fēng)險會明顯高于GWG 正常的孕婦。通過膳食營養(yǎng)干預(yù),不僅可以有效控制孕婦GWG 值和血壓, 同時還可以控制胎兒生長發(fā)育速度, 從而避免病情向PE 進(jìn)展和改善妊娠結(jié)局。②關(guān)于膳食結(jié)構(gòu)的建議：目前尚無研究證據(jù)表明蛋白質(zhì)的攝入會增高PE 的風(fēng)險, 同時也沒有相關(guān)證據(jù)表明［11］, 針對性補充蛋白質(zhì)可明顯降低PE 的發(fā)生, 因此, 臨床認(rèn)為根據(jù)孕早、中、晚期胎兒生長發(fā)育對蛋白質(zhì)的需求量, 維持相應(yīng)的膳食平衡即可, 建議盡量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì), 適當(dāng)攝入葉酸。國內(nèi)外相關(guān)研究指出［12］, 孕期補充葉酸對PE 有預(yù)防作用, 但具體作用機制尚未明確；適當(dāng)攝入膳食纖維(蔬菜、粗糧等)以促腸道蠕動, 利于營養(yǎng)元素的消化吸收, 還可以適當(dāng)攝入礦物質(zhì)和維生素等。相關(guān)研究通過27 項隨機對照試驗結(jié)果表明［13］, 孕期攝入鈣(1 g/d)可明顯降低PE的風(fēng)險；世界衛(wèi)生組織(WHO)在孕婦補鈣建議中, 對于妊娠期高血壓孕婦自孕20 周起按1.5～2.0 g/d 劑量補鈣, 可有助預(yù)防PE。相關(guān)研究表明［14］, 孕婦發(fā)生缺鐵性貧血時不僅對母嬰安全造成威脅, 還可誘發(fā)妊娠期高血壓, 增加PE 的發(fā)病風(fēng)險, 貧血狀態(tài)會降低孕婦的免疫功能, 也增加感染的風(fēng)險, 因此, 建議孕婦適當(dāng)從動物性食物中攝入鐵元素, 同時適當(dāng)攝入豐富維生素C 的食物, 以利于鐵的吸收。鋅元素已被研究證實可通過影響酶的活性, 對機體氧化應(yīng)激中起到明顯作用。有一項研究納入13 個隨機試驗分析, 結(jié)果顯示母體血清或血漿中鋅含量與妊娠期高血壓發(fā)病存在明顯相關(guān)性［15］。硒為谷胱甘肽過氧化物酶的核心活性成分,參與機體的抗氧化應(yīng)激反應(yīng), 有相關(guān)研究顯示［16］, 妊娠期高血壓孕婦血清硒含量處于低水平, 且＜62.2 μg/L時PE 風(fēng)險明顯增加。近年來, 越來越多的研究關(guān)注維生素D 在妊娠過程中的生理效應(yīng)和對母嬰結(jié)局的作用, 經(jīng)Meta 分析發(fā)現(xiàn), 孕婦血清維生素D 低水平可增加PE 的風(fēng)險；同時維生素D 低水平, 也會影響孕婦機體氧化應(yīng)激, 造成胎盤血管和抗血管生成因子失衡等,上述機制皆與PE 風(fēng)險升高存在密切相關(guān)性［17］。經(jīng)相關(guān)研究證實［18］, 孕期維生素C 攝入量＜85 mg/d, PE 風(fēng)險可增加1.1 倍；同時維生素C 作為較強的抗氧化劑,參與了機體的氧化應(yīng)激反應(yīng), 與谷胱甘肽相關(guān)酶發(fā)生相互作用, 可清除自由基, 逆轉(zhuǎn)PE 發(fā)病引起的彌漫性內(nèi)皮功能障礙, 促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)。還有研究通過隨機對照PE 孕婦和體檢健康的孕婦, 結(jié)果顯示血清中維生素A 濃度與PE 無明顯相關(guān)性, 維生素E 濃度與PE 存在顯著相關(guān)性, 認(rèn)為適當(dāng)補充維生素E 可能可預(yù)防PE［19］。③飲食禁忌：鈉鹽的攝入與PE 發(fā)病的關(guān)系研究仍較少, 尚無明確證據(jù)控制鈉鹽的攝入可明顯降低PE 的發(fā)生, 但嚴(yán)格控制攝入鈉鹽以防治高血壓、高血壓伴蛋白尿、高血壓性腎臟疾病, 同時嚴(yán)格控制動物油脂、膽固醇等攝入, 禁止煙酒, 也是防治高血壓和相關(guān)高血壓并發(fā)癥的一項重要內(nèi)容。④進(jìn)食原則：建議少食多餐, 在正常三餐時間外, 可額外添加3 個輔餐的時間段, 避免多食過飽造成血壓波動大, 也利于消化吸收和體重控制, 同時結(jié)合疾病發(fā)展和孕婦具體情況可進(jìn)行個性化方案調(diào)整, 讓膳食營養(yǎng)干預(yù)方案更科學(xué)可行。

綜上所述, 基于小劑量阿司匹林聯(lián)合拉貝洛爾干預(yù), 膳食營養(yǎng)干預(yù)可有效控制和穩(wěn)定妊娠期高血壓孕婦的血壓水平, 改善血液流變學(xué)指標(biāo), 預(yù)防PE 發(fā)生,改善母嬰結(jié)局。