匡丹 蘇珍珍 顧丹鳳 徐虹 林春燕

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前有超過1.5 億的老年人患有慢性病，約占老年人口總數(shù)的65%，其中包括失能、半失能老年人4400 余萬例[1]。慢性病患者及失能群體由于高齡、活動(dòng)受限和疾病困擾等原因給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)[2]，如何有效解決這一群體的照護(hù)問題，滿足他們長期的護(hù)理服務(wù)需求是目前亟需探討的問題[3]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在老齡化日益加重的背景下應(yīng)運(yùn)而生，護(hù)理人員可以依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建的信息平臺(tái)，借助“線上申請(qǐng)，線下服務(wù)”的方式，從而為出院患者或行動(dòng)不便人群提供上門護(hù)理服務(wù)，極大地滿足了慢性病患者及失能老人的護(hù)理需求，減輕了照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)[4-6]。近年來，國內(nèi)開展的有關(guān)患者及照顧者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”體驗(yàn)的質(zhì)性研究逐漸增多，但尚無相關(guān)Meta 整合報(bào)告，單一的質(zhì)性研究也無法全面了解患者及照顧者參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的真實(shí)體驗(yàn)和需求。因此，本研究運(yùn)用Meta 整合的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者及照顧者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”體驗(yàn)的質(zhì)性研究，為日后開展高質(zhì)量的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、CINAHL、ProQuest、PubMed、Web of Science、Embase、EBSCO、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）中有關(guān)患者及照顧者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”體驗(yàn)、感受的質(zhì)性研究。采取“主題詞+自由詞”相結(jié)合的方法，同時(shí)為保證納入文獻(xiàn)的全面性，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，從建庫檢索至2023 年1 月。中文檢索詞為：患者，病人；照顧者，照護(hù)者，家屬；互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，上門護(hù)理服務(wù)，網(wǎng)約護(hù)士，共享護(hù)士；體驗(yàn)，認(rèn)知，感受，患病體驗(yàn)，觀點(diǎn)，態(tài)度；質(zhì)性研究，扎根理論，定性研究，現(xiàn)象學(xué)研究，訪談。英文檢索詞為：patient; family caregiver, family members; Internet + nursing service, advanced practice registered nurse, visiting nursing, online nurse, float nurse, sharing nurse; experience, perception, disease experience, attitude; qualitative study, grounded theory,phenomenology, interview。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象P（Population）。為接受過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的患者及照顧者；②感興趣的現(xiàn)象I（phenomena of interest）。為患者及照顧者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的體驗(yàn)；③背景Co（context）。患者在家中接受護(hù)理服務(wù)；④研究類型S（study design）。為質(zhì)性研究，包括扎根理論、定性研究、現(xiàn)象學(xué)研究及訪談等質(zhì)性研究相關(guān)的文獻(xiàn)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文、不完整或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②混合性研究或個(gè)案研究；③非中英文文獻(xiàn)；④研究對(duì)象非中國患者及照顧者。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名系統(tǒng)接受過循證護(hù)理課程培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、提取資料以及交叉核對(duì)，意見分歧時(shí)請(qǐng)第3 位研究者共同參與討論后決定。文獻(xiàn)篩選步驟為：運(yùn)用EndNote X9 對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行去重和初篩，閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要后，嚴(yán)格按照本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不相關(guān)的文獻(xiàn)，最后通過閱讀全文確定是否納入。提取的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究方法、樣本量、感興趣的現(xiàn)象和主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究人員依據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制訂的質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）[7-8]，對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)條目共10 項(xiàng)，均以“是”“否”“不清楚”和“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見分歧時(shí)請(qǐng)第3 位研究者共同參與討論后決定。文獻(xiàn)的質(zhì)量按A、B、C 進(jìn)行等級(jí)分類，A 級(jí)表明發(fā)生偏移的可能性最小，為完全滿足上述質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；B 級(jí)出現(xiàn)偏移的可能性為中度，部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)；C 級(jí)出現(xiàn)偏移的可能性最高，完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。最終納入質(zhì)量等級(jí)為A 級(jí)和B級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 Meta 整合方法

本研究運(yùn)用匯集性Meta 整合的方法對(duì)納入的文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行整合，研究人員通過對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀、分析后整合并匯總所納入的研究結(jié)果，歸納相似的結(jié)果形成新的類別，最后通過再次分析形成具有概括性的整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照文獻(xiàn)檢索策略共檢索到相關(guān)研究614 篇，使用軟件及人工去重后剩余476 篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要并依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合文獻(xiàn)后剩余34 篇，追溯參考文獻(xiàn)獲得2 篇，閱讀全文并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終獲得7 篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制訂的質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入文獻(xiàn)的基本特征以及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1 和表2，納入的研究均未從文化背景和價(jià)值觀的角度闡述研究人員的狀況，5 篇文獻(xiàn)未說明研究與研究者之間的相互作用。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=7）

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta 整合結(jié)果

研究人員通過對(duì)最終納入的7 篇文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀、分析后，共提煉出35 個(gè)研究結(jié)果，將相似的結(jié)果歸納為11 個(gè)類別，綜合形成4 個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1 患者及照顧者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的態(tài)度

2.3.1.1 類別1 表示認(rèn)可：患者及照顧者認(rèn)為護(hù)士通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供上門服務(wù)，可以幫助患者足不出戶便能享受到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)（“原本需要定期去醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)在通過手機(jī)預(yù)約護(hù)士就可以上門服務(wù)真的太好了”[9]，“我覺得護(hù)士工作非常細(xì)心周到，服務(wù)非常好”[10]），幫助患者避免了因?yàn)楹唵蔚淖o(hù)理問題而前往醫(yī)院就醫(yī)（“患者就醫(yī)主要是換藥和拔管，沒有這項(xiàng)服務(wù)的話每周都要把患者搬運(yùn)到醫(yī)院，很不方便”[12]），方便了居家患者，減輕了患者就醫(yī)的不便（“老人的體力比較差，去醫(yī)院很辛苦……上門服務(wù)解決了我的煩惱”[10]），極大地節(jié)省了患者的看病時(shí)間，提高了安全性（“現(xiàn)在是冬天，又趕上疫情，老人不出門比較好”[12]），同時(shí)也滿足了患者及照顧者個(gè)性化、多樣化的健康需求（“護(hù)士更加專業(yè)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并告知我們”[12]）。護(hù)患之間彼此信任相處融洽（“護(hù)士的態(tài)度讓我覺得很親切，說話語氣也很溫和”[10]），建立了和諧的護(hù)患關(guān)系（“不像醫(yī)患那種陌生的感覺，就像是家里人來幫助我”[10]）。

2.3.1.2 類別2 存在安全顧慮：護(hù)士上門護(hù)理服務(wù)不同于實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者及照顧者表示在接受居家護(hù)理服務(wù)的過程中缺乏醫(yī)生指導(dǎo)（“護(hù)士只能換藥，要是醫(yī)生也能和護(hù)士一起上門就好了”[9]），存在緊急醫(yī)療資源獲取障礙（“家里沒有醫(yī)生，缺乏搶救藥物和儀器，不能像在醫(yī)院那樣及時(shí)得到搶救”[11]），需要承擔(dān)環(huán)境受限的風(fēng)險(xiǎn)（“家里的衛(wèi)生條件比不上醫(yī)院，老人在家換藥出現(xiàn)了感染怎么辦”[11]），同時(shí)也對(duì)上門護(hù)士的人身安全存在較大程度的擔(dān)憂（“如果我站在護(hù)士的角度，到陌生人家里也要考慮到安全問題”[10]）。

2.3.2 整合結(jié)果2 患者及照顧者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的促成因素

2.3.2.1 類別3 減輕照顧負(fù)擔(dān)：患者及照顧者表示“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能夠幫助他們解決醫(yī)院和家庭之間往返奔波的困難，減少了行動(dòng)不便患者的搬運(yùn)，極大地減輕了照顧者的照顧負(fù)擔(dān)（“沒有這項(xiàng)服務(wù)的話每個(gè)星期都要把患者弄到醫(yī)院，非常不方便”[12]，“打針換藥等都是我們家屬解決不好的事情，但是由專業(yè)的護(hù)士來做就會(huì)處理的很好”[10]）和心理負(fù)擔(dān)（“作為子女，對(duì)老人的健康問題總是不能放心，有了上門服務(wù)后擔(dān)心就少了很多”[12]）。

2.3.2.2 類別4 服務(wù)專業(yè)：患者及照顧者在接受護(hù)士上門服務(wù)時(shí)能感受到護(hù)士的認(rèn)真負(fù)責(zé)（“護(hù)士嚴(yán)格遵守預(yù)約的時(shí)間來上門服務(wù)，讓我感覺他們特別負(fù)責(zé)”[10]）和人性化的服務(wù)（“護(hù)士還提醒要按照醫(yī)院的建議進(jìn)行健康鍛煉……全方位的來關(guān)懷和服務(wù)，這很人性化”[10]，“上次來的就是我媽住院那個(gè)科室的護(hù)士……給我們講了很多注意事項(xiàng)，服務(wù)態(tài)度很好”[9]），多數(shù)患者及照顧者也認(rèn)為上門護(hù)士比較專業(yè)，存在的風(fēng)險(xiǎn)較低，可以幫助家庭照顧者更好地掌握患者的病情（“老人病情好轉(zhuǎn)還是加重我們很難判斷出來，還是需要專業(yè)的護(hù)士指導(dǎo)”[10]），對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”表示放心（“來上門護(hù)理的是三甲醫(yī)院的專業(yè)人士，不是個(gè)人行為，比較放心，如果存在問題相信醫(yī)院也會(huì)負(fù)責(zé)”[12]）。

2.3.3 整合結(jié)果3 患者及照顧者接受“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的阻礙因素

2.3.3.1 類別5 經(jīng)濟(jì)因素：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的收費(fèi)加入了耗材、服務(wù)費(fèi)用以及交通成本等，且絕大多數(shù)省市未將該服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保范疇，因此患者及家屬表示“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在很大程度上影響了他們的使用意愿（“現(xiàn)在沒什么收入，不知道我的經(jīng)濟(jì)狀況是否可以享受這項(xiàng)服務(wù)”[13]）。部分失能患者也表示經(jīng)濟(jì)因素是決定他們是否接受這項(xiàng)服務(wù)的重要原因（“經(jīng)濟(jì)因素是需要考慮的首要問題”[13]），作為普通家庭難以承受高昂的服務(wù)費(fèi)用（“作為工薪階級(jí)，我目前沒有辦法接受這個(gè)價(jià)格”[12]），尤其是當(dāng)他們長期需要護(hù)士進(jìn)行上門服務(wù)時(shí)，難免會(huì)給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3.3.2 類別6 護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量因素：由于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)場所的特殊，患者家中缺乏搶救藥物與搶救設(shè)備，服務(wù)過程中發(fā)生的意外情況能否得到妥善處理是家庭照顧者最為關(guān)注的問題（“老人在家里萬一出了什么問題，比如搶救或臨時(shí)出現(xiàn)的急救問題，護(hù)士能否處理好？”[10]）?；颊弑硎旧祥T護(hù)士的資質(zhì)、技術(shù)能力和服務(wù)態(tài)度會(huì)直接影響到他們的選擇意愿，因?yàn)樗麄冃枰袚?dān)上門護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、無法妥善解決自己問題的風(fēng)險(xiǎn)（“我問護(hù)士該怎么吃，怎么活動(dòng)，有時(shí)候護(hù)士也答不上來”[12]，“最好是經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士上門服務(wù)，不然我不放心”[13]），和上門護(hù)士技術(shù)不熟練而導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加的情況（“我需要更換胃管，年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足反復(fù)插了好幾次，最后換了一個(gè)年紀(jì)大的護(hù)士才完成，整個(gè)過程很難受”[11]）。

2.3.3.3 類別7 網(wǎng)絡(luò)安全因素：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”需要進(jìn)行注冊(cè)預(yù)約，患者及照顧者認(rèn)為預(yù)約過程中存在個(gè)人信息被泄露的風(fēng)險(xiǎn)（“在網(wǎng)上申請(qǐng)服務(wù)需要填個(gè)人信息，如個(gè)人的過往病史，萬一被泄露不大好”[13]）。另外，老年人接觸的信息技術(shù)有限，識(shí)別網(wǎng)絡(luò)詐騙的能力較差（“我平時(shí)很少接觸網(wǎng)絡(luò)，如果我在網(wǎng)絡(luò)上遇到詐騙的人怎么辦”[11]），擔(dān)憂出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)安全問題。

2.3.3.4 類別8 預(yù)約平臺(tái)操作因素：患者及照顧者表示隨著年齡的增長他們大多存在老花眼的情況，而預(yù)約操作界面字體較小（“手機(jī)上的字太小，看不清，我多看一會(huì)眼睛就會(huì)模糊不清和流眼淚”[11]），他們?cè)诓檎揖W(wǎng)頁、閱讀不同字體的文本時(shí)會(huì)遇到障礙。另外，老年患者接觸互聯(lián)網(wǎng)較少，信息技術(shù)較差，而“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的注冊(cè)預(yù)約流程比較繁瑣（“需要不停地輸入信息，申請(qǐng)過程很復(fù)雜”[11]），他們很難獨(dú)自完成，多由子女代為下單（“在網(wǎng)上預(yù)約我年紀(jì)大操作不了，每次我都讓我兒子預(yù)約”[11]）。

2.3.4 整合結(jié)果4 患者及照顧者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的服務(wù)需求

2.3.4.1 類別9 規(guī)范價(jià)格的需求：國內(nèi)有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的項(xiàng)目定價(jià)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且需自費(fèi)，患者及家屬表示不同醫(yī)院不同軟件中價(jià)格相差很多（“我兒子下載了兩個(gè)不同的軟件，里面的價(jià)格大不相同，但是都很貴”[11]），對(duì)服務(wù)收費(fèi)存在質(zhì)疑（“之前預(yù)約其他醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)，價(jià)格和你們的不一樣，這是你們自己定的嗎”[9]）。因此，患者及照顧者期待“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能夠結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平綜合考慮服務(wù)的多方面因素后制訂統(tǒng)一的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)（“希望收費(fèi)跟著市場來，以普通的價(jià)格為好”[12]），針對(duì)需要長期上門護(hù)理服務(wù)的患者，建議將相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍（“費(fèi)用方面特別希望能盡快加入醫(yī)保，因?yàn)橄襁@種自費(fèi)并不是所有家庭都可以承擔(dān)的”[10]），以此來減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3.4.2 類別10 完善流程及服務(wù)項(xiàng)目拓展的需求：患者及照顧者表示“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”具有一定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為了保障護(hù)士的上門服務(wù)質(zhì)量，患者及照顧者期待得到更多的安全性保障，認(rèn)為預(yù)約流程應(yīng)該得到進(jìn)一步的完善以應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，同時(shí)做好應(yīng)急處理及后期保障也很重要（“我最關(guān)心的是在上門服務(wù)過程中出現(xiàn)了問題怎么處理？如插胃管出血了怎么辦？所以后期的保障挺重要的”[10]）。他們建議預(yù)約系統(tǒng)也應(yīng)該考慮到信息技術(shù)接受能力差和不會(huì)上網(wǎng)的人群，希望醫(yī)院能夠簡化預(yù)約流程以及接受電話預(yù)約下單的方式，更新下單模式（“得考慮到不會(huì)上網(wǎng)的這部分人……不光是通過手機(jī)下單，最好打個(gè)電話就可以”[10]）。另外，患者及照顧者希望“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能夠拓展服務(wù)項(xiàng)目，最好能夠?qū)俞t(yī)院系統(tǒng)補(bǔ)充開檢查單（“我還想再化驗(yàn)一下小便，但護(hù)士說暫時(shí)沒法開檢查單，因?yàn)闄z查內(nèi)容和醫(yī)院系統(tǒng)沒有對(duì)接”[9]）、提供上門輸液服務(wù)（“我最希望的是老人可以在家輸液，比如輸個(gè)營養(yǎng)液”[10]），以及對(duì)接醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)銷等功能（“交通費(fèi)、材料費(fèi)什么的要是能和醫(yī)保對(duì)接就好了”[11]）。

2.3.4.3 類別11 健康指導(dǎo)的需求：患者及照顧者對(duì)疾病知識(shí)的獲取途徑比較有限，主要從醫(yī)護(hù)人員健康教育、手機(jī)百度、網(wǎng)絡(luò)推送等方面獲得，然而患者可能會(huì)由于記憶力減退而導(dǎo)致信息遺忘（“有時(shí)候會(huì)突然忘記護(hù)士講的操作規(guī)范，也不知道問誰”[15]），也可能會(huì)由于信息獲取渠道多樣或信息說法不一致而產(chǎn)生誤解（“百度的信息和醫(yī)院護(hù)士講的不一致”[15]），因此他們更愿意尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的健康指導(dǎo)（“希望能從醫(yī)務(wù)人員那里獲取疾病相關(guān)知識(shí)，因?yàn)槲腋嘈潘麄冋f的”[15]）和延續(xù)性居家指導(dǎo)（“我母親吞咽功能不太好，特別希望能夠得到你們這方面的居家指導(dǎo)”[10]，“希望護(hù)士能夠上門指導(dǎo)我父親做正規(guī)的康復(fù)鍛煉”[13]）；同時(shí)期待能夠得到音頻、視頻等形式的互聯(lián)網(wǎng)康復(fù)指導(dǎo)（“老人視力不好，看不清文字，希望你們將康復(fù)教育制成視頻，能夠像電視一樣播放”[14]）和一對(duì)一康復(fù)指導(dǎo)（“建議你們根據(jù)我的運(yùn)動(dòng)和身體情況給予一對(duì)一的指導(dǎo)”[14]）。

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”使患者獲益，是衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然趨勢(shì)

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，城鄉(xiāng)老年人的平均失能率已達(dá)7.0%，60 歲及以上失能老人約為1563 萬例，其中生活完全不能自理的老年人約為330 萬例[1]。高齡、失能以及空巢老人的快速增長，使他們對(duì)上門護(hù)理服務(wù)的需求與日俱增。有研究結(jié)果顯示，82.7%的出院患者表示出院后自己的醫(yī)療健康服務(wù)需求無法被滿足[16]，出院患者對(duì)專業(yè)的護(hù)理服務(wù)及相關(guān)健康指導(dǎo)具有強(qiáng)烈的需求。馬貴媛等[17]的研究結(jié)果表明，有88.9%的失能老人照顧者具有“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的使用意愿。家屬在對(duì)患者進(jìn)行生活起居以及疾病看護(hù)的同時(shí)，也長期承受著來自心理、生理、社會(huì)工作及經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)，由于缺乏專業(yè)的疾病知識(shí)及照護(hù)技能，照顧壓力大且影響日常工作，家屬往往更愿意尋求專業(yè)人士提供的服務(wù)[18]。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是推動(dòng)護(hù)理信息化發(fā)展的重要舉措，不僅更新了護(hù)理場景與服務(wù)模式，還突破了時(shí)空的限制，使患者足不出戶就能享受到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，幫助患者和家屬極大地節(jié)省了往返醫(yī)院的時(shí)間，減輕了就診的不便，同時(shí)也顯著減輕了家屬的照顧負(fù)擔(dān)[19]。此外，本研究結(jié)果也表明，患者及照顧者對(duì)護(hù)士上門護(hù)理服務(wù)整體較為滿意，有利于增加護(hù)患之間的信任，融洽護(hù)患關(guān)系?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”借助信息化手段優(yōu)化了護(hù)理服務(wù)流程與服務(wù)模式，是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，也是衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然趨勢(shì)，對(duì)滿足失能老人的健康需求、積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、全面推進(jìn)健康中國建設(shè)具有重要意義。

3.2 建立健全應(yīng)急處理機(jī)制，保障上門護(hù)理安全與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展過程中醫(yī)療安全是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何有效控制護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范處理機(jī)制以及落實(shí)保障措施是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”推進(jìn)過程中亟需解決的問題[20]。本研究也發(fā)現(xiàn)，上門服務(wù)的護(hù)理安全和服務(wù)質(zhì)量是患者及其照顧者最為關(guān)注的問題，為了避免服務(wù)過程中的突發(fā)事件，確保護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立健全護(hù)士上門服務(wù)過程中的應(yīng)急處理機(jī)制。人員方面，建議對(duì)上門護(hù)士的資質(zhì)、服務(wù)清單、服務(wù)模式以及風(fēng)險(xiǎn)把控能力進(jìn)行規(guī)范與監(jiān)管并定期開展安全應(yīng)急培訓(xùn)[21-23]；技術(shù)方面，可以聯(lián)合技術(shù)開發(fā)部門共同研發(fā)安全急救App，聯(lián)動(dòng)服務(wù)平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)進(jìn)行信息追蹤，上門護(hù)理的過程中如果突發(fā)緊急癥狀，可一鍵啟動(dòng)急救軟件實(shí)現(xiàn)位置共享、安全報(bào)警以及尋求周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫助功能[24-25]；制度方面，醫(yī)院管理層應(yīng)完善相應(yīng)的管理制度，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程，建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施和上門服務(wù)應(yīng)急處置流程[26-28]。另外，醫(yī)療廢物的安全處置也是目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)問題，建議完善社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施，增設(shè)醫(yī)療垃圾定點(diǎn)投放位置，避免醫(yī)源性污染的發(fā)生。

3.3 規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，保障患者權(quán)益

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的收費(fèi)加入了耗材、服務(wù)費(fèi)用以及交通成本等，各地之間差異較大，缺乏統(tǒng)一的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且費(fèi)用尚未納入醫(yī)保范疇，全部需要患者自理[29-31]。本研究的Meta 整合結(jié)果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)能夠直接影響到患者及其家屬的使用意愿，尤其是當(dāng)慢性病患者需要長期上門服務(wù)時(shí)，難免會(huì)給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[32-33]。為了更好地保障患者的權(quán)益，亟需制訂更加合理的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建議各地醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康主管部門參照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮交通成本、服務(wù)項(xiàng)目及時(shí)長、護(hù)士人力及技術(shù)成本、醫(yī)療耗材和信息技術(shù)成本等因素[34-35]，探索適用于當(dāng)?shù)氐摹盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，做到價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)透明化，同時(shí)盡快將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”納入醫(yī)保覆蓋范圍，切實(shí)保障患者的權(quán)益。

3.4 拓展服務(wù)項(xiàng)目，滿足患者多樣化的健康需求

目前的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”以傷口造口護(hù)理、更換管道以及導(dǎo)管維護(hù)等基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)為主，但是高齡、失能老人和慢性病患者由于病情需要往往存在多元化的健康需求[36-38]。國內(nèi)學(xué)者顏永陽等[39]的研究結(jié)果也顯示，慢性病患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的拓展服務(wù)項(xiàng)目中用藥宣教、健康咨詢、營養(yǎng)指導(dǎo)以及康復(fù)訓(xùn)練等位于需求前列。家庭照顧者在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行照護(hù)時(shí)也能夠有效降低患者的再入院率[40-41]。在本研究中，患者居家靜脈輸液、靜脈注射以及抽血檢驗(yàn)等的需求較為普遍，但是由于護(hù)士職業(yè)范圍和處方權(quán)受限，目前暫時(shí)無法提供此類上門服務(wù)項(xiàng)目，說明“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”仍存在很大的局限性。因此，建議政府及相關(guān)醫(yī)療部門適當(dāng)放開護(hù)士的處方權(quán)，聯(lián)合其他健康機(jī)構(gòu)共同開發(fā)相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目，收集不同人群的服務(wù)需求，并以相應(yīng)需求為導(dǎo)向開拓個(gè)性化且針對(duì)性強(qiáng)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目，滿足不同人群多樣化的健康需求。

4 小結(jié)

本研究分析了患者及照顧者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”體驗(yàn)的質(zhì)性研究同時(shí)進(jìn)行了Meta 整合，探索了患者及照顧者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的態(tài)度、促成因素、阻礙因素以及服務(wù)需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員應(yīng)該重視患者及照顧者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的顧慮、感受以及體驗(yàn)，從患者及照顧者的角度出發(fā)，控制護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量保障措施，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，積極拓展服務(wù)項(xiàng)目，滿足患者多元化的健康需求，努力為患者提供高質(zhì)量的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。