張茜 萬苗苗 李雪科 黎珍妹 李婕

2 型糖尿?。═2DM）是以血清葡萄糖水平慢性增高、病因復(fù)雜、病程長以及脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂為特征的慢性疾病，截至2021 年，全球約5.37億成年人患有糖尿病，我國患病率位居世界榜首，且90%以上為2 型糖尿病[1-2]。隨著社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，生活方式的改變和缺乏運(yùn)動等問題，導(dǎo)致糖尿病患病率的直線上升，以及生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的逐漸普及，醫(yī)護(hù)人員越來越重視糖尿病患者的心理狀況[3]。糖尿病心理痛苦是患者在應(yīng)對疾病自我管理、支持、治療方法、情感等方面所表現(xiàn)出特有的消極情緒反應(yīng)[4]。由于2 型糖尿病病情復(fù)雜且持續(xù)時間長的特性，以及長期口服降糖藥、飲食和血糖控制，導(dǎo)致患者心理損耗嚴(yán)重，容易出現(xiàn)心理問題[5]。疾病感知是個體建立在以往經(jīng)驗(yàn)、疾病認(rèn)知以及社會影響基礎(chǔ)上形成的[6]。正性或負(fù)性的疾病感知水平?jīng)Q定患者的心理痛苦狀況，影響疾病的發(fā)展和預(yù)后[7]。研究表明，心理痛苦的嚴(yán)重程度影響患者的生理和心理狀態(tài)，造成其健康風(fēng)險意識缺乏和生活質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致健康促進(jìn)水平低下[8-9]。目前并無2 型糖尿病患者心理痛苦、疾病感知與健康促進(jìn)三者關(guān)系相關(guān)研究。本研究以2 型糖尿病患者為研究對象，探討疾病感知、心理痛苦與健康促進(jìn)三者之間的相互作用。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取武漢市某三甲醫(yī)院2021 年11 月—2022 年5 月住院治療的524 例2 型糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入條件：年齡滿18 周歲以上及80 周歲以下；患病年限至少在1 年以上；符合1999 年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，由住院醫(yī)師開具診斷醫(yī)囑；患者自主愿意參加本研究。排除條件：基本讀寫能力差以及存在精神障礙的患者，不能獨(dú)立完成調(diào)查問卷；病情危重不能配合參與問卷調(diào)查的患者；惡性腫瘤晚期的患者。共納入2 型糖尿病患者524 例，其中男288 例，女236 例；年齡＜30 歲53 例，30～45 歲105 例，45～60 歲158 例，＞60 歲208 例；已婚462 例；小學(xué)及以下76 例，初中或中專280 例，高中及以上168 例，家庭人均月收入＜3000 元212 例，≥3000 元以上312 例；降糖方案：采用降糖藥84 例，胰島素降糖265 例，降糖藥聯(lián)合胰島素175 例；合并并發(fā)癥218 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查通過（編號：2023086）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）基本資料調(diào)查：包括性別、年齡、病程年限、婚姻狀況、居住方式、文化程度、降糖方案、家庭月收入以及合并并發(fā)癥情況。

（2） 疾 病 感 知 問 卷（BIPQ）：2015 年 由Broadbent 等[11]學(xué)者編制，共9 個條目，認(rèn)知維度（條目1、2、3、4、5）評估患者對疾病認(rèn)知情況，情緒維度（條目6、8）評估患者對疾病的情緒反應(yīng)，理解維度（條目7）評估患者對疾病的了解，條目9 為病因因果認(rèn)知的開放性條目，第1～8 條目計(jì)分為0～10 分，總分范圍為0～80 分，得分越高說明個體的負(fù)性疾病感知水平越高。該量表已廣泛用于各類人群疾病感知測量，信效度良好，本研究中Cronbach’sα系數(shù)為0.961。

（3）糖尿病心理痛苦問卷（DDS）：包括4 個維度，分別是醫(yī)生相關(guān)痛苦維度、情感負(fù)擔(dān)維度、生活相關(guān)痛苦維度、人際關(guān)系相關(guān)痛苦維度，用于評估以往一個月內(nèi)糖尿病影響患者的心理狀態(tài)程度，共17 個條目，采用Likert6 級計(jì)分法，1=沒有問題，6=非常嚴(yán)重的問題，得分范圍為17～102 分，分?jǐn)?shù)越高代表研究對象的心理痛苦程度越嚴(yán)重。中文版DDS 量表由楊青等[12]學(xué)者漢化，量表重測信度為0.915。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)，＜2 分計(jì)為無痛苦，2～3 分計(jì)為中等痛苦，＞3 分計(jì)為嚴(yán)重痛苦。

（4）糖尿病健康促進(jìn)量表（T2DHPS）：該量表是2013 年由Chen 等[13]學(xué)者研制。該量表共28個條目，6 個維度，包括運(yùn)動行為、減少危險行為、壓力處理行為、生命欣賞行為、健康責(zé)任行為、健康飲食行為。每個條目采用Linkert5 級計(jì)分法，1=從未，2=偶爾，3=約半，4=經(jīng)常，5=總是，總分范圍為28～144 分，得分越高代表患者健康促進(jìn)水平越高。本量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.951，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.813～0.904。

1.3 資料調(diào)查方法

采用問卷方式調(diào)查，調(diào)查前與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通并解釋問卷填寫的要求和意義，取得患者的知情同意后，由患者結(jié)合實(shí)際情況自主獨(dú)立完成問卷并及時回收。整個問卷的數(shù)據(jù)由雙人核對無誤后錄入。本次問卷調(diào)查共發(fā)放560 份，回收有效問卷524 份，有效回收率為93.57%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。兩個變量的相關(guān)性采用線性相關(guān)分析。使用AMOS 22.0 構(gòu)建方程模型，并通過Bootstrapping 法對結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗(yàn)證并檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 型糖尿病患者DDS、BIPQ、T2DHPS 得分及其相關(guān)性

2 型糖尿病患者心理痛苦得分為41.40±11.90分，醫(yī)生相關(guān)痛苦維度9.78±3.51 分，情感負(fù)擔(dān)維度12.24±4.61 分，生活規(guī)律相關(guān)痛苦維度12.25±4.33 分，人際相關(guān)維度7.14±2.83 分；疾病感知得分為40.07±15.04 分，各維度條目均分依次為：認(rèn)知4.97±2.08 分，情緒5.24±2.31 分，理解4.74±2.75 分；健康促進(jìn)得分為82.88±17.27 分，運(yùn)動行為維度20.45±6.38 分，減少危險行為維度20.58±6.24 分，壓力處理行為維度14.96±4.48分，生命欣賞維度8.92±2.98 分，健康責(zé)任維度8.84±3.19 分，健康飲食維度9.13±3.18 分。心理痛苦與疾病感知呈正相關(guān)（r=0.240，P＜0.05），與健康促進(jìn)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.371，P＜0.05），疾病感知與健康促進(jìn)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.240，P＜0.05）。

2.2 2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦與健康促進(jìn)的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程由溫忠麟等[14]學(xué)者提出，本研究以2 型糖尿病患者心理痛苦為自變量，健康促進(jìn)為因變量，疾病感知為中介變量，采用AMOS A22.0 對結(jié)構(gòu)方程建模，通過適配度相關(guān)參數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)模型擬合指標(biāo)的評判標(biāo)準(zhǔn)，在本研究的模型中，模型適配度的各個指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)水平，模型擬合度較好，見表1，分析疾病感知在心理痛苦與健康促進(jìn)之間的中介作用，見圖1。利用非參數(shù)百分位Bootstrap 法對結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行驗(yàn)證中介效應(yīng)，結(jié)果顯示，心理痛苦與健康促進(jìn)之間的直接效應(yīng)為（β=-0.191，P＜0.05），間接效應(yīng)為（β=-0.114，P＜0.05），95%置信區(qū)間不包括0，因此2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦與健康促進(jìn)之間是部分中介效應(yīng)變量，見表2。

圖1 2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦與健康促進(jìn)之間中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型（標(biāo)準(zhǔn)化）

表2 2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦與健康促進(jìn)之間的中介效應(yīng)（標(biāo)準(zhǔn)化）

3 討論

3.1 2 型糖尿病患者心理痛苦、疾病感知、健康促進(jìn)狀況

本研究2 型糖尿病患者心理痛苦得分為41.40±11.90 分，處于中等水平，與黃馥樺等[15]研究結(jié)果相似。糖尿病是一種慢性終身代謝性疾病，病程持續(xù)時間長，患者需要長期藥物的治療，接受嚴(yán)格的飲食、運(yùn)動管理和自我監(jiān)測，以及后期對各種并發(fā)癥和血糖控制的擔(dān)憂，導(dǎo)致患者精神壓力過大，長期承受沉重的生理和心理負(fù)擔(dān)，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，從而刺激下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸促進(jìn)體內(nèi)肝臟糖原分解，影響神經(jīng)內(nèi)分泌代謝過程導(dǎo)致血糖升高，加重患者的心理痛苦程度[16-17]。其中生活規(guī)律相關(guān)痛苦得分高于其他維度，生活規(guī)律相關(guān)痛苦由監(jiān)測血糖、控制飲食和運(yùn)動治療等綜合管理過程中帶來的情緒困擾引起，日常生活管理中如不嚴(yán)格控制會造成患者血糖波動，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理情緒困擾[18]。本研究疾病感知得分40.07±15.04分，情緒維度條目均分最高，與張聰敏[19]結(jié)果相似，2 型糖尿病作為慢性疾病之一，是一個綜合糖尿病五駕馬車管理的長期過程，疾病復(fù)雜的特性、血糖控制不佳以及各種并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者缺乏對疾病的正確認(rèn)知，導(dǎo)致患者心理不適感增加，加重患者的心理負(fù)擔(dān)[20]。其中情緒維度包括兩個條目，分別是患者對疾病的關(guān)心和擔(dān)憂以及疾病影響患者情緒的程度，研究結(jié)果說明患者對糖尿病的關(guān)心和擔(dān)憂程度較高，疾病過程容易影響患者的情緒。糖尿病的綜合管理有利于控制血糖，但各方面的嚴(yán)格要求嚴(yán)重影響患者的日常生活，因此產(chǎn)生更多的心理負(fù)性情緒[21]。本研究中糖尿病健康促進(jìn)得分為82.88±17.27 分，運(yùn)動行為和減少危險行為維度得分高于其他維度，與2 型糖尿病高發(fā)人群常見于中老年人有關(guān)，老年患者隨著退休和社會活動的逐漸減少，有規(guī)律的生活作息，能堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉行為[22]。從總體得分來看，2 型糖尿病患者的健康促進(jìn)水平有待改善和提高，分析原因可能為患者的健康意識較薄弱，對疾病發(fā)生機(jī)制、預(yù)防并發(fā)癥和自我管理方面等健康知識的認(rèn)知不夠，學(xué)習(xí)意識和理解能力水平不高[23]，而且患者負(fù)性情緒導(dǎo)致其不配合醫(yī)囑治療，飲食控制、運(yùn)動治療和監(jiān)測血糖以及足部風(fēng)險規(guī)避行為的積極性較差，治療有效性信念水平降低，導(dǎo)致患者喪失自我管理的信心[24]。

3.2 2 型糖尿病患者疾病感知、心理痛苦與健康促進(jìn)的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，心理痛苦與疾病感知呈正相關(guān)性，這與Chittem 等[25]研究結(jié)果一致。患者感知糖尿病癥狀越嚴(yán)重，心理痛苦程度越高。疾病感知是個體主觀對疾病認(rèn)知的過程，疾病感知對心理痛苦有重要的預(yù)測作用[26]，負(fù)性的疾病感知程度越高，更易導(dǎo)致患者產(chǎn)生消極的心理情緒。Shin 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，心理痛苦程度越高，患者的健康促進(jìn)行為水平越低，與本研究結(jié)果一致。糖尿病心理痛苦是患者在對待日常糖尿病生活中所特有的負(fù)性情緒反應(yīng)，心理痛苦程度高的患者在對待疾病過程中會否定自我，易產(chǎn)生擔(dān)憂和挫敗感心理，導(dǎo)致健康風(fēng)險意識薄弱，使得健康促進(jìn)行為水平低下[28]。表1 結(jié)果顯示，2 型糖尿病患者的疾病感知與健康促進(jìn)呈負(fù)相關(guān)，患者的疾病認(rèn)知度和理解度越高，健康促進(jìn)水平越高。患者在面對疾病管理過程中對疾病的正確認(rèn)知水平越高，健康信念越強(qiáng)，有利于提高患者對健康促進(jìn)行為的理解水平[29]，指導(dǎo)患者積極堅(jiān)持正確的健康生活方式。廣大醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，要充分考慮糖尿病相關(guān)心理痛苦、疾病感知、健康促進(jìn)之間的相互作用和影響，增強(qiáng)對疾病的認(rèn)知評價，改善糖尿病患者相關(guān)心理痛苦狀況和生活質(zhì)量，提高患者健康促進(jìn)行為水平。

3.3 2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦與健康促進(jìn)之間的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，疾病感知、心理痛苦與健康促進(jìn)三者之間的效應(yīng)均顯著，直接效應(yīng)為-0.191，中介效應(yīng)為-0.114，總效應(yīng)為-0.305，2 型糖尿病患者疾病感知在心理痛苦與患者健康促進(jìn)之間起部分中介效應(yīng)，心理痛苦不僅能直接預(yù)測患者健康促進(jìn)水平，也能通過疾病感知影響患者的健康促進(jìn)水平。較低的感知水平影響患者對疾病的應(yīng)對方式，使患者產(chǎn)生消極情緒，加重其心理痛苦程度，導(dǎo)致不良的健康生活方式，從而降低健康促進(jìn)行為水平[30]。較高感知水平的患者對疾病有正確的認(rèn)知和理解，增加患者積極應(yīng)對疾病的信心，不僅可以提高自我效能感，還能擁有外部社會力量給予的社會支持，使患者的心理負(fù)性情緒得到有效調(diào)節(jié)和緩解[31]，有利于改善和維持健康的生活行為方式，提高患者健康促進(jìn)水平[32]。因此，醫(yī)護(hù)人員在與糖尿病患者做健康宣教時，要引導(dǎo)患者積極面對疾病，增強(qiáng)對疾病的正確認(rèn)知和理解，通過有效的心理干預(yù)措施，減輕患者相關(guān)心理痛苦，促進(jìn)積極的健康生活方式，提升患者的健康促進(jìn)水平。

3.4 本研究的局限性

本研究證實(shí)了疾病感知在2 型糖尿病患者心理痛苦與健康促進(jìn)之間的中介效應(yīng)作用，但是本研究僅選自武漢某一所三甲醫(yī)院，樣本選擇存在局限性和偏倚性，且橫斷面研究因果推斷性較弱，未來可納入多中心、不同群體的縱向研究進(jìn)一步探討變量間的動態(tài)關(guān)系。

4 小結(jié)

2 型糖尿病患者的疾病感知處于中等水平，心理痛苦和健康促進(jìn)水平的現(xiàn)狀有待改善和提升，疾病感知在心理痛苦與健康促進(jìn)之間存在中介作用。醫(yī)護(hù)人員要引起廣泛重視，增強(qiáng)患者的疾病認(rèn)知水平，調(diào)節(jié)心理消極情緒，降低糖尿病相關(guān)心理痛苦感，提升患者的健康促進(jìn)水平。