王娟 章馨 陶云 陸小莉 郭濰寧 張海英

現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，女性在妊娠期發(fā)生糖尿病的概率也越來越高[1]。發(fā)生高血糖時(shí)先通過飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)控血糖，若仍不理想，則需要及時(shí)采取胰島素注射的方式控制血糖[2]。美國糖尿病學(xué)會2022 年“妊娠合并糖尿病診治指南”指出，要加強(qiáng)對行胰島素注射的妊娠期糖尿病患者健康宣教及操作技術(shù)指導(dǎo)，提高妊娠期糖尿病患者注射胰島素的準(zhǔn)確率及胰島素保管的知曉率[3]。胰島素注射是控制妊娠期糖尿病患者血糖的一種重要治療方法，也是降低高血糖對妊娠期糖尿病患者及胎兒影響的關(guān)鍵手段[4]，若血糖管理不當(dāng)，可能造成諸多并發(fā)癥，如感染、巨大兒、糖尿病酮癥酸中毒、新生兒低血糖等，嚴(yán)重者可影響孕婦的身心健康及嬰兒的生長發(fā)育[5-7]。因此，做好對行胰島素注射的妊娠期糖尿病患者的出院宣教及操作指導(dǎo)具有重要意義。相關(guān)研究報(bào)道，患者出院準(zhǔn)備度得分越高，出院后自我照護(hù)能力越高，再入院率降低[8]。出院準(zhǔn)備度是由英國學(xué)者Fenwick[9]于1979 年提出，其團(tuán)隊(duì)根據(jù)生物、醫(yī)學(xué)、心理模式，對患者目前出院知識掌握情況進(jìn)行評估，判斷患者是否有出院后回家自我照顧的能力。以往行胰島素注射妊娠期糖尿病患者的出院準(zhǔn)備宣教及指導(dǎo)工作形式單一，效果不佳，無法達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理目的。因此，為提高胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度，達(dá)到更好的治療目的，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度[10]，醫(yī)院開始實(shí)施多元化的宣教方式，為了解新方式宣教效果及妊娠期糖尿病患者掌握情況，對行胰島素注射的妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度（RHDS）及所接受出院指導(dǎo)質(zhì)量（QDTS）進(jìn)行問卷調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2022 年1 月—2023 年2 月在南京某三級甲等醫(yī)院收治的108 例行胰島素注射的妊娠期糖尿病患者作為研究對象。納入條件：首次行胰島素注射的孕婦；住院時(shí)間≥3 d；溝通能力正常。排除條件：妊娠合并高血壓，心功能異常，肝功能異常；胎兒發(fā)育異常；有活動(dòng)禁忌證；臨床資料不全。本研究所有調(diào)查對象已簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號2022KY-149）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料：采用問卷調(diào)查，內(nèi)容包括孕婦的人口學(xué)特征（年齡、文化程度、家庭月收入、工作狀態(tài)、受孕方式）、生活方式（吸煙、飲酒、每天活動(dòng)時(shí)長）、住院時(shí)長。

（2）出院準(zhǔn)備度：采用出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）調(diào)查，該量表由美國學(xué)者Weiss 等[11]撰寫而成，于2014年由王芳等[12]譯為中文版，包括自身狀況（7 個(gè)條目）、疾病知識（8 個(gè)條目）、出院后應(yīng)對能力（3個(gè)條目）、可獲得的社會支持（4 個(gè)條目）4 個(gè)維度共22 個(gè)條目，另有個(gè)條目是是非題，不計(jì)入總分。每個(gè)條目分?jǐn)?shù)是0～10 分，0 分表示完全不知道，完全不了解，10 分表示完全知道，完全掌握，總分220 分，得分越高表示患者出院準(zhǔn)備越好。

（3）出院指導(dǎo)質(zhì)量：采用出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of discharge teaching scale,QDTS），該量表由Weiss 等[13]撰寫編制，本研究采用由王冰花等[14]漢化和修訂的中文版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表。該量表包括出院前需要的內(nèi)容（6 個(gè)條目）、實(shí)際獲得的內(nèi)容（12 個(gè)條目）、指導(dǎo)技巧及效果（6 個(gè)條目）3個(gè)維度共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用0（表示完全沒有）～10（表示非常多）計(jì)分法，出院前需要獲得的內(nèi)容不計(jì)入總分，總分是180（實(shí)際獲得的內(nèi)容+指導(dǎo)技巧及效果分）分，量表總分越高，表明患者出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。

1.3 調(diào)查方法

本研究由兩名不參與本項(xiàng)研究的產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，在孕婦出院當(dāng)天發(fā)放調(diào)查問卷，填寫過程中妊娠期糖尿病患者獨(dú)立完成，不干預(yù)其思路，填寫完畢當(dāng)場收回，避免問卷遺漏。填寫需要花費(fèi)時(shí)間10～15 min。由發(fā)放問卷的護(hù)士逐項(xiàng)檢查填寫的完整性。本研究共發(fā)放問卷108 份，回收有效問卷108 份。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；變量間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；多因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況

胰島素注射妊娠期糖尿病患者已經(jīng)做好出院回家準(zhǔn)備，其出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量總分和各維度得分情況見表1、表2。

表1 胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分情況

表2 胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度得分情況

2.2 影響胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，年齡、文化程度、孕期工作狀態(tài)、家庭月收入、受孕方式、不良嗜好（吸煙或飲酒）、孕期每天活動(dòng)時(shí)長以及住院時(shí)長是影響胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度的因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度得分單因素分析

2.3 出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析

出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度得分均呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），并且總分之間關(guān)系較為密切（r＞0.7），見表4。

表4 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性分析（r）

2.4 胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度影響因素的多元線性回歸分析

以出院準(zhǔn)備度得分作為因變量，以年齡、文化水平（高中及以下=1，高中以上=0，）、家庭月收入、受孕方式（非自然受孕=1，自然受孕=0）、孕期不良嗜好（有不良嗜好=1，無不良嗜好=0）、孕期每天活動(dòng)時(shí)長以及出院指導(dǎo)質(zhì)量作為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、受孕方式、不良嗜好、孕期每天活動(dòng)時(shí)長以及出院指導(dǎo)質(zhì)量總分是影響行胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度的主要因素（P＜0.05），見表5。

表5 行胰島素注射孕婦影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度處于較高水平

本研究結(jié)果顯示，108 例行胰島素注射的妊娠期糖尿病患者中，93.72%的妊娠期糖尿病患者出院工作準(zhǔn)備較好，出院準(zhǔn)備度得分193.73±12.84 分，可能因?yàn)橐葝u素注射妊娠期糖尿病患者年齡小，接受新知識能力強(qiáng)，另外在以往的填鴨式宣教模式上進(jìn)行改革，科室目前采用多元化并結(jié)合信息化的宣教模式：①妊娠期糖尿病宣教路徑個(gè)性化指導(dǎo)，每天講解一些知識，避免一次性灌輸太多，患者接受困難；②圖文并茂的單頁及視頻宣教，責(zé)任護(hù)士發(fā)放宣教單頁，進(jìn)行講解，再讓孕婦觀看視頻[15-16]；③責(zé)任護(hù)士手把手指導(dǎo)胰島素注射操作過程，并且讓患者在責(zé)任護(hù)士面前操作演示1 次，責(zé)任護(hù)士通過觀看患者操作，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指導(dǎo)；④櫥窗展示食物交換份的模型，孕婦形象了解每種食物能量；⑤采用Teach back 回授法檢查孕婦掌握情況，出院時(shí)對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決；⑥提倡“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”這一新型的服務(wù)模式[17]，出院后，妊娠期糖尿病患者在家期間有問題，可以通過微信下單，糖尿病?？谱o(hù)士網(wǎng)上解疑，解決妊娠期糖尿病患者后顧之憂；⑦建立糖尿病組胰島素注射群，群內(nèi)孕婦可以交流心得，激發(fā)了妊娠期糖尿病患者主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)積極性，增強(qiáng)了其孕期自我管理能力[18-20]，從而達(dá)到有效控制血糖的目的。

3.2 影響胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度的因素

3.2.1 文化程度 本文數(shù)據(jù)顯示，文化水平是胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度的影響因素，文化水平較高妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度高于文化水平低的患者。這一點(diǎn)與Li 等[21]對妊娠期糖尿病患者出院后應(yīng)對困難及影響因素的橫斷面研究相一致，分析原因可能是，高中以上文化程度者具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，接受信息強(qiáng)，此類群體能在短時(shí)間內(nèi)掌握胰島素治療相關(guān)知識，并能意識到高血糖對自身及胎兒的危害，在遇到突發(fā)情況時(shí),能擁有科學(xué)的正性見解[22]，而文化水平較低的患者缺乏學(xué)習(xí)能力，不能很好接受護(hù)士宣教內(nèi)容。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，護(hù)士在胰島素注射宣教方面，對于文化水平較低的患者，應(yīng)更加有耐心，宣教不要書面化，用通俗易懂的語言進(jìn)行講解，以提高文化水平較低的孕婦出院準(zhǔn)備度。

3.2.2 受孕方式 受孕方式是胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度的影響因素，非自然受孕的患者出院準(zhǔn)備度高于自然受孕的患者。分析原因可能是，非自然受孕的胎兒對于整個(gè)家庭來說是珍貴兒，因而患者及家屬更加重視血糖的調(diào)控，家屬配合性更強(qiáng)，協(xié)助患者調(diào)控血糖，而對于非自然受孕的患者，可能疏忽大意，護(hù)士在宣教方面對于非自然受孕的患者要加強(qiáng)指導(dǎo)。

3.2.3 不良嗜好（吸煙或飲酒） 不良嗜好是胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度的影響因素，無不良嗜好的患者出院準(zhǔn)備度高于有不良嗜好的患者。為提高人口質(zhì)量以及素質(zhì),孕婦在妊娠前，應(yīng)做好孕前保健工作，為在一個(gè)健康的環(huán)境下孕育生命[23-25]，應(yīng)戒除不良嗜好，但仍未能戒除不良嗜好而妊娠的孕婦，其自控能力可能不佳，在飲食、運(yùn)動(dòng)以及治療方面存在隨意性，知識掌握不全面，護(hù)士應(yīng)著重向這方面患者宣教，同時(shí)讓家屬也參與其中，幫助一起把關(guān)，使患者能管住嘴，邁開腿，規(guī)范注射胰島素，從而更好控制血糖。

3.2.4 孕期每天活動(dòng)時(shí)長 運(yùn)動(dòng)是胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度的影響因素，每天活動(dòng)時(shí)間長的患者出院準(zhǔn)備度高于運(yùn)動(dòng)時(shí)間短的患者。運(yùn)動(dòng)療法對患者負(fù)性情緒的改善有一定的效果，能夠使患者更積極樂觀的接受治療，對預(yù)后改善有明顯的促進(jìn)作用[26]，對于行胰島素注射妊娠期糖尿病患者而言，同時(shí)也需聯(lián)合飲食運(yùn)動(dòng)的療法進(jìn)行調(diào)控血糖，能夠每日規(guī)律運(yùn)動(dòng)也是保證血糖控制的五駕馬車之一，使孕婦的血糖水平得到有效控制[27-28]。

3.2.5 出院指導(dǎo)質(zhì)量 本研究數(shù)據(jù)顯示，胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān),出院指導(dǎo)質(zhì)量是出院準(zhǔn)備的重要影響素，出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，患者出院準(zhǔn)備度得分越高，這與杜旭芳等[29]研究相一致。多元化的出院指導(dǎo)方式，使得患者更加理解并能掌握胰島素注射以及調(diào)控血糖相關(guān)知識，并且在出院以后，患者可以通過網(wǎng)絡(luò)信息化方式獲取后續(xù)支持，患者雖離開醫(yī)院，但如遇突發(fā)情況，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，并且可以上門指導(dǎo)，使得患者出院無后顧之憂，做好延續(xù)性護(hù)理。

4 小結(jié)

胰島素注射妊娠期糖尿病患者出院準(zhǔn)備度處于較高水平，有一定的自我照顧能力。但對于特殊人群，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重宣教，提升患者的出院準(zhǔn)備度，使其出院后能更好地適應(yīng)胰島素注射[30]。本研究通過對本院胰島素注射孕婦進(jìn)行調(diào)查，但存在一定的局限性，尚未探討疾病的病因及轉(zhuǎn)歸，在后面的研究中，可以采取多樣本、多區(qū)域的深度研究。