房達(dá)，馬良，杜寧，趙隸嬴，趙乾，高文峰，袁春旺

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病腫瘤介入治療中心，北京 100069

經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transhepatic artery chemoembolization，TACE）是目前肝癌治療的最常用方法，臨床得到廣泛應(yīng)用。TACE治療有經(jīng)股動(dòng)脈路徑（transfemoral access，TFA）和經(jīng)橈動(dòng)脈路徑（transradial access，TRA）。橈動(dòng)脈是易于觸及的淺表動(dòng)脈，周圍無(wú)重要的血管和神經(jīng)，且術(shù)后易于壓迫止血，減少了患者的制動(dòng)時(shí)間。近年來(lái)，一些學(xué)者嘗試了經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行TACE治療，證明了經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的安全性、可行性[1-2]。TACE治療中，正確評(píng)估患者接受的輻射劑量，進(jìn)行有效的輻射防護(hù)，成為臨床醫(yī)師和放射防護(hù)人員所面臨的問(wèn)題。目前，只有少量經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行TACE治療患者所受輻射劑量的報(bào)道。本研究對(duì)比經(jīng)橈動(dòng)脈路徑和經(jīng)股動(dòng)脈路徑行TACE治療患者的數(shù)字減影血管造影工作站（DSA）掃描輻射參數(shù)，探討經(jīng)橈動(dòng)脈路徑治療患者所接受的輻射劑量。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性分析2020年8 月至2022年1 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病腫瘤介入治療中心接受TACE治療的原發(fā)性肝癌患者。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行TACE適應(yīng)證為：橈動(dòng)脈明顯可及，上肢Allen試驗(yàn)正常，并簽署知情同意書。選取同期經(jīng)股動(dòng)脈路徑的TACE治療肝癌患者作為對(duì)照組。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：京佑科倫意[2019]125號(hào)）。

本研究共納入218 例首次接受TACE治療原發(fā)性肝癌患者，其中男167例，女51例，年齡34～82歲。橈動(dòng)脈路徑組（n=116例）與股動(dòng)脈路徑組（n=102例）在體質(zhì)量[（68.33±13.7）kgvs（69.1±13.7）kg]、身高[（1.64±0.12）mvs（1.67±0.11）m]、身體質(zhì)量指數(shù)[（26.7±3.7）kg/m2vs（27.1± 3.5）kg/m2]方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。兩組患者的TACE治療均由副主任醫(yī)師以上職稱、從事介入工作15年以上的兩名醫(yī)師操作完成。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑TACE 所有患者術(shù)前行Allen試驗(yàn)，檢查橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流情況，以確保受檢者的橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈間有完善的側(cè)支循環(huán)。超聲檢查見(jiàn)橈動(dòng)脈通暢，直徑＞2 mm。常規(guī)消毒右手及前臂皮膚，鋪無(wú)菌巾，選腕橫紋上1～2 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉后，行Seldinger法穿刺，置入4動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管向橈動(dòng)脈內(nèi)注射肝素3 000 U和混合液5 mL（2%利多卡因1 mL+硝酸甘油0.1 mg+生理鹽水3.8 mL）。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將MPA導(dǎo)管（外徑4 Fr，長(zhǎng)125 cm，Cordis公司）經(jīng)主動(dòng)脈弓部送至降主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈，進(jìn)行造影。根據(jù)肝動(dòng)脈及腫瘤情況行微導(dǎo)管（外徑2.9 Fr，長(zhǎng)150 cm，TERUMO公司）超選擇造影。在透視下行肝動(dòng)脈栓塞治療。栓塞后再次造影，觀察栓塞程度。術(shù)后行Xper CT檢查。

1.2.2 經(jīng)股動(dòng)脈路徑TACE 按常規(guī)方法行Seldinger法穿刺，置入5 動(dòng)脈鞘。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將RH肝管（外徑5 Fr，長(zhǎng)80 cm，Cook公司）經(jīng)腹主動(dòng)脈弓部送至腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈，進(jìn)行造影。根據(jù)肝動(dòng)脈及腫瘤情況行微導(dǎo)管（外徑2.9 Fr，長(zhǎng)130 cm，TERUMO公司）超選擇造影。在透視下行肝動(dòng)脈栓塞治療。栓塞后再次造影，觀察栓塞程度。術(shù)后行模擬CT（Xper CT）檢查。

1.3 輻射劑量數(shù)據(jù)收集

TACE治療操作采用UNIQ FD20型數(shù)字減影血管造影機(jī)（Philips公司）。TACE治療程序依次選擇為腹部透視、腹部血管造影模式和Xper CT檢查模式。透視模式下，采集幀率3幀/s，影像增強(qiáng)器照射野最大48 cm，影像增強(qiáng)器與球管距離90～110 cm，管電壓和管電流均自動(dòng)調(diào)節(jié)，預(yù)設(shè)曝光71～92 kV。腹部血管造影模式采集幀率3幀/s，每次造影15 s，影像增強(qiáng)器照射野48 cm，影像增強(qiáng)器與球管距離90～110 cm，管電壓和管電流均自動(dòng)調(diào)節(jié)，預(yù)設(shè)曝光71～92 kV，電流根據(jù)體厚自動(dòng)調(diào)節(jié)為181～318 mA，F(xiàn)IXED 100.5 ms。Xper CT檢查模式每次5 s，60幀/s，預(yù)設(shè)曝光110～140 kV，電流根據(jù)體厚自動(dòng)調(diào)節(jié)為150～300 mA。

分別記錄兩組患者輻射檢測(cè)系統(tǒng)顯示的輻射參數(shù)：曝光時(shí)間（總曝光時(shí)間、透視時(shí)間、造影時(shí)間、Xper CT；劑量面積乘積（dose area produc，DAP）（總DAP、透視DAP、造影DAP、Xper CT DAP）；空氣比釋動(dòng)能（air kerma，AK）（總AK、透視AK、造影AK、Xper CT AK）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組曝光時(shí)間包括總曝光時(shí)間、透視時(shí)間、造影時(shí)間和Xper CT時(shí)間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。兩組DAD包括總DAP、透視DAP、造影DAP、Xper CT DAP，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。兩組AK包括總AK、透視AK、造影AK、Xper CT AK，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 TACE治療患者的曝光時(shí)間（min）比較

表2 TACE治療患者的劑量面積乘積（Gycm2）比較

表3 TACE治療患者接受的空氣比釋動(dòng)能（mGy）比較

3 討論

介入操作過(guò)程中，術(shù)者及患者暴露于X射線下時(shí)間長(zhǎng)，輻射劑量大。X線作為電離輻射，具有組織損傷效應(yīng)。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)將輻射損傷分為確定性效應(yīng)和隨機(jī)性效應(yīng)。DSA內(nèi)含自動(dòng)曝光控制系統(tǒng)，可以顯示放射掃描參數(shù)自測(cè)值：累計(jì)透視時(shí)間、透視條件、攝影幀數(shù)、攝影條件、照射野面積、DAP和AK。DAP是射束的橫截面積與所致平均劑量的乘積，表示患者接受總的X射線的能量。DAP與生物體輻射效應(yīng)直接相關(guān)，反映整個(gè)機(jī)體發(fā)生隨機(jī)性效應(yīng)的危險(xiǎn)度。AK是空氣中離X射線管固定的距離所測(cè)得的輻射劑量，代表X射線入口處表面皮膚吸收的輻射劑量，一般用于評(píng)價(jià)輻射確定性效應(yīng)。

影響患者輻射劑量的主要因素主要有：身體質(zhì)量指數(shù)、透視時(shí)間、造影時(shí)間等。影響透視時(shí)間的因素主要有：術(shù)者的熟練程度、病變位置、血管變異、操作難度等?；颊咚茌椛溆扇糠纸M成：透視、造影和Xper CT。由于造影和Xper CT操作與入路路徑無(wú)關(guān)，設(shè)備具有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，輻射參數(shù)只和患者的身高、體質(zhì)量有關(guān)。所以，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑和經(jīng)股動(dòng)脈路經(jīng)兩組患者的造影和Xper CT的操作時(shí)間、輻射劑量（DAP、AK）也基本一致。

經(jīng)股動(dòng)脈路徑操作中，在透視下使用肝管經(jīng)腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓成襻，再經(jīng)胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈插入腹腔干、肝動(dòng)脈。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑操作中，造影導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，由橈動(dòng)脈經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈插入腹腔干、肝動(dòng)脈。臨床實(shí)踐中，術(shù)者站立于患者右側(cè)，經(jīng)右橈動(dòng)脈入路操作導(dǎo)管符合術(shù)者右利手的習(xí)慣，經(jīng)右橈動(dòng)脈入路是大多數(shù)術(shù)者的首選入路。經(jīng)左橈動(dòng)脈入路也有其優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)管經(jīng)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈逆行經(jīng)主動(dòng)脈弓至升主動(dòng)脈比較順暢，有利于導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn)推送；也可以避開雙側(cè)頸總動(dòng)脈開口部，能夠降低腦血管栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)左橈動(dòng)脈入路可用于右橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)異常、右橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣無(wú)法通過(guò)或者患者頭臂干重度迂曲時(shí)作為備選入路。經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈兩種路徑的透視輻射劑量報(bào)道不一。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑插管至腹腔干路徑較長(zhǎng)；橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈較細(xì)、易痙攣；導(dǎo)管有時(shí)會(huì)從鎖骨下動(dòng)脈誤入頸總動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，故需要在透視引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)入腹腔干，從而增加了透視時(shí)間。有研究顯示，橈動(dòng)脈路徑較股動(dòng)脈路徑透視時(shí)間延長(zhǎng)[（9.45±5.09）minvs（5.72±3.67）min]，輻射劑量增高[（597.8±585.2）mGyvs（302.8±208.3）mGy][3]。但也有研究認(rèn)為由于鎖骨下動(dòng)脈靠近降主動(dòng)脈，導(dǎo)管更易進(jìn)入降主動(dòng)脈，且導(dǎo)管相對(duì)平直，可控性更好，可以節(jié)省透視時(shí)間[4]。

一些研究顯示經(jīng)橈動(dòng)脈路徑和經(jīng)股動(dòng)脈路徑操作時(shí)間和放射劑量大致相同。Chen等[5]對(duì)545例經(jīng)橈動(dòng)脈入路和551 例經(jīng)股動(dòng)脈入路介入治療進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：橈動(dòng)脈入路組操作時(shí)間長(zhǎng)于股動(dòng)脈入路組，兩組的成功率（99.1%vs100.0%，P=0.18）、透視時(shí)間、輻射劑量、對(duì)比劑劑量和術(shù)后血管并發(fā)癥[7.6%（32/419）vs10.4%（39/375）]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Loewenstern等[6]報(bào)道，經(jīng)橈動(dòng)脈組較經(jīng)股動(dòng)脈組患者的中位透視時(shí)間（9.50 minvs9.40 min）、中位DAP（67 066 mGycm2vs67 219 mGycm2）和中位AK（323.63 mGyvs248.46 mGy）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑與經(jīng)股動(dòng)脈路徑行TACE術(shù)在透視時(shí)間、劑量面積乘積、空氣比勢(shì)動(dòng)能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)論經(jīng)橈動(dòng)脈路徑還是股動(dòng)脈路徑，均可以順利完成TACE治療，患者接受輻射劑量相近。

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑在TACE治療中起步較晚，有一定的橈動(dòng)脈閉塞率，影響多次TACE治療，尚未在臨床中廣泛應(yīng)用。既往關(guān)于橈動(dòng)脈途徑的冠脈造影術(shù)、TACE術(shù)、前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)的研究表明，早期對(duì)于橈動(dòng)脈穿刺置管經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于術(shù)者的操作和血管解剖走行的熟悉度要求高，需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)周期。隨著后期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，透視時(shí)間也會(huì)縮短[7]。所以，患者接受輻射劑量差異的原因與路徑本身并不直接相關(guān)，而與術(shù)者的操作熟練程度有關(guān)[8]。綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論橈動(dòng)脈路徑還是股動(dòng)脈路徑均可順利完成操作，患者接受的輻射劑量相差不大。